Современная газовая коллапсотерапия туберкулеза легких

ip3Л.А.Винник

Вполне обоснованно основой лечения туберкулеза (ТБК) стала антибактериальная терапия (АБТ). Па протяжении последних 50 лет она видоизменялась и, согласно научным исследованиям, прошла ряд этапов. С начала 1950-х годов кратковременная химиотерапия (XT) сменилась принципами длительности (до 1 года и больше), непрерывности и комбинированности. Стала применяться интермиттирующая химиотерапия, однократный прием суточных доз АБП. Были попытки лечения туберкулеза максимально переносимыми дозами изониазида, которые окончились неудачей.

Внутривенная химиотерапия не решила проблемы заживления туберкулеза, но совершенно очевидно, что химиотерапия является базисным методом лечения туберкулеза. Следует подчеркнуть, что и химиотерапия не лишена недостатков и, в отличие от теоретических выкладок, не может гарантировать 90-100% излечения первичных больных с бактериовыделением. Появился афоризм, что химиотерапия хорошо помогает только один раз – первый.

На протяжении последних десятилетий эффективность химиотерапии медленно росла, но к теоретическому уровню не приблизилась. Большой проблемой остается лечение деструктивных форм туберкулеза, не говоря уже о хронических (фиброзно-кавернозный туберкулез). Провозглашенный ВОЗ лозунг «элиминации», «эрадикации» туберкулеза к 2010-2015 гг. с помощью известных уже АБП воспрепятствовал изобретению новых АБП и вселил уверенность в близкой ликвидации туберкулеза как массового заболевания. Все надежды на это «светлое будущее» не оправдались. Во 2-й половине 1980-х гг., эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире, и особенно в России, резко ухудшилась.

Туберкулез «всплыл с лихвой вновь с потенциальным распространением как в доантибактериальную эру» и вернулся с «отмщением». «Туберкулез не просто вернулся на нашу планету, он даже превзошел свою ужасающую сущность», – отметил генеральный директор ВОЗ Х.Накадзима. С 1996 г. мировая ситуация по туберкулезу стала оцениваться ВОЗ как эпидемия. Последняя объявляется при заболеваемости свыше 50 : 100.000 и инфицированности детей – более 1%. Эти показатели в Росси уже превзойдены. В г. Астрахани, например, заболеваемость туберкулезом в 1998 г. была равна 101 : 100.000, а в целом по области – более 73 : 100.000 населения.

При всех методологических приемах АБТ и включением в широкую практику рифампицина, этамбутола и пиразинамида эффективность лечения впервые выявленных больных с деструкцией и бактериовыделением не превышает 80% (заживление каверн) и 90% (прекращение бактериовыделения). Необходимо подчеркнуть, что эффективность АБТ начала снижаться, и тому имеется ряд объяснений.

К причинам, повлекшим за собой снижение эффективности, казалось бы, корректной химиотерапии относятся:

  1. развитие лекарственной устойчивости МБТ более, чем у 1/3 больных;
  2. побочные явления АБП;
  3. непереносимость АБП больными;
  4. фармакогенетические особенности (расовые и др.) обмена АБП (скорость ацетилирования, состояние системы цитохрома Р-450 и др.);
  5. несоблюдение больными химиотерапевтических режимов;
  6. плохая «связка» (compliance) между врачом и больным;
  7. частота сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь, вирусные заболевания, иммунодепрессивные состояния, алкоголизм, наркомания и др.);
  8. влияние ряда экзогенных факторов (вирусные инфекции, применение иммунодепрессантов, последствия Чернобыльской трагедии, ухудшающаяся экология в широком смысле слова);
  9. дороговизна АБП и недостаточное снабжение ими;
  10. ухудшение социально-экономической обстановки в стране;
  11. финансирование Программы борьбы с туберкулезом в России только на 15%;
  12. отсутствие по настоящему своевременной диагностики туберкулеза, ухудшение флюорографического обследования населения и выявление у 40- 50% больных туберкулезом уже в фазе распада.

Все эти факторы препятствуют раннему лечению туберкулеза. В сложившихся условиях мы можем ожидать дальнейшего снижения эффективности антибактериальной терапии туберкулеза (до 70% и ниже). Следует, однако, подчеркнуть, что даже в адекватных условиях, в принципе, нельзя рассчитывать на повышение эффективности химиотерапии при наличии существующего набора АБП.

Если за границей главной задачей лечения впервые выявленных больных в фазе распада с бактериовыделением считается прекращение последнего, то у нас в стране равноценной задачей является и заживление свежей полости. При этом, пользуясь целым набором патогенетических средств, преследуется цель минимизации остаточных изменений в легких для снижения риска рецидива. Мы может, таким образом, утверждать, что с помощью антибактериальной терапии заживают не более 80% свежих полостей распада. Не все они показаны и для хирургического лечения. «На войне все средства хороши», – поэтому мы возвращаемся к мысли о необходимости применения в практике методов газовой коллапсотерапии, которые мы не оставляли все эти годы.

Учитывая современную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, массу медицинских и парамедицинских обстоятельств, препятствующих корректной химиотерапии, начиная с лекарственной устойчивости МБТ, непереносимости АБП и кончая их дефицитом в противотуберкулезных учреждениях, мы не имеем права отказываться от применения в показанных случаях методов газовой коллапсотерапии. С одной стороны, мера эта в известной степени вынужденная, однако мы, с другой стороны, хотим подчеркнуть принципиальное значение сочетанной химиотерапии и коллапсотерапии. Последняя видоизменилась за прошлые годы, стала более эффективной, методологически-необременительной для больного, не дающая серьезных осложнений. Это пример развития науки и практики по спирали с превышением эффективности первоначального уровня.

Химиотерапия, на фоне которой проводится коллапсотерапия, применяется по известным уже схемам, более интенсивная в начальном периоде лечения комбинациями 4-5 АБП. Мишенью химиотерапии являются МБТ, подавляя жизнедеятельность которых, происходит воздействие и на макроорганизм. Коллапсотерапия обладает поливалентным действием, в первую очередь местным, а также повышением протективного иммунитета и реактивности организма. Этими причинами объясняется и последующее угнетение жизнеспособности МБТ. Синергичность действия химиотерапии и коллапсотерапии вполне доказана теоретическими, экспериментальными исследованиями, а также многолетним практическим использованием.

Важным остается вопрос не только показаний, но и противопоказаний к коллапсотерапии. Иначе метод будет необоснованно опорочен. Более строгие показания имеются к искусственному пневмотораксу. При этом мы сознаем, что присущий врачам консерватизм в прежние года препятствовал отходу от коллапсотерапии. Тот же консерватизм затрудняет новое обращение к ней в наши дни, но метод коллапсохимиотерапии сегодня не есть старое и хорошо забытое прошлое. Такое психологическое настроение врача передается и пациенту, которого теперь приходится убеждать в целесообразности избранного вида лечения – искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум.

1999 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва