Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе

pnevmotoraxФ.В. Шебанов

Одним из тяжелых, хотя и редких осложнений легочного туберкулеза является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения целости висцеральной плевры, с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Причиной нарушения целости плевры может быть не только туберкулез, но и патологические процессы в легком и в плевре другой этиологии. Частота спонтанного пневмоторакса нетуберкулезной этиологии невелика; в большинстве случаев спонтанный пневмоторакс наблюдается у больных легочным туберкулезом.

Развитие спонтанного пневмоторакса у больных туберкулезом может быть как при остро протекающем, так и при хроническом легочном процессе. Причиной спонтанного пневмоторакса является главным образом перфорация субплеврально расположенного очага, реже — перфорация стенки каверны. Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага может быть ничтожной по размеру и закрыться тотчас же после возникновения или функционировать короткий срок, но в ряде случаев на месте перфорации может возникнуть плевропульмональная фистула. При нарушении стенки каверны или казеозном некрозе обширного пневмонического очага перфорация может быть большой по размеру.

Клиника. Во всех случаях спонтанный пневмоторакс надо рассматривать как следствие неблагоприятной эволюции туберкулезного процесса в легком. Клинические проявления, течение и исход спонтанного пневмоторакса зависят от механизма возникновения его, состояния в это время плевры, легкого и сердечно-сосудистой системы больного. Распад субплеврально расположенного небольшого и изолированного очага ведет в большинстве случаев к быстро закрывающейся перфорации. В таких случаях образуется закрытый пневмоторакс. Величина газового пузыря при закрытом пневмотораксе зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений и эластичности легочной ткани.

Плевральные сращения ограничивают возможность большой компрессии легкого, и спонтанный пневмоторакс может протекать без выраженных клинических симптомов. При отсутствии плевральных сращений возможно значительное поджатие легкого и образование полного пневмоторакса. Быстрое выключение функции одного легкого и, следовательно, уменьшение емкости малого круга кровообращения может повести к недостаточной артериализации крови и кислородному голоданию организма. Внезапное выключение половины и более дыхательной поверхности может вызвать тяжелые клинические симптомы. Наиболее опасными для жизни являются первые часы развития спонтанного пневмоторакса.

Перфорация висцерального листка плевры может быть вследствие обширного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается. В таких случаях создается открытый спонтанный пневмоторакс. Наконец, может возникнуть третий вид спонтанного пневмоторакса: клапанный, или вентильный, развивающийся вследствие образования щелевидной перфорации, которая может закрываться эластичным легким в момент сокращения, и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из полости во время выдоха. То же произойдет при извилистости сообщения плевральной полости с легким, когда в момент выдоха извилистый ход спадается на каком-то участке.

Течение и исход каждого из трех видов спонтанного пневмоторакса различны. Ограниченный закрытый пневмоторакс может возникать и протекать бессимптомно. Гемодинамических расстройств при таком спонтанном пневмотораксе обычно не наблюдается. Перфорация висцеральной плевры при мало измененном легком быстро закрывается, инфекция в плевральную полость не поступает, и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно. Наиболее частой причиной закрытого спонтанного пневмоторакса является распад отдельных туберкулезных очагов, локализующихся в плевральной ткани, или разрушение истонченных участков плевры при буллезной эмфиземе, причем окружающая этот участок легочная ткань мало изменена и эластична.

Общим симптомом для начала как закрытого, так и открытого и вентильного пневмоторакса является внезапная боль в боку, возникающая обычно при кашле, смехе, физическом напряжении, редко без видимой причины. При большом газовом пузыре появляется одышка. Боль и одышка могут быть весьма интенсивными. В отдельных случаях они могут сопровождаться коллаптоидным состоянием, признаками которого являются резкая слабость, бледность, холодный пот, частый и слабый пульс. Такие грозные симптомы развиваются главным образом при внезапном большом поджатии легкого и смещении органов средостения в противоположную сторону. Неполное поджатие легкого, быстрое закрытие перфоративного отверстия и прекращение поступления газа в плевральную полость сопровождаются менее выраженными и кратковременными симптомами.

При вентильном механизме пневмоторакса одышка и гемодинамические расстройства усиливаются, создастся напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в плевральной полости. Длительная одышка, но с менее выраженными признаками затруднения деятельности сердца наблюдается при открытом пневмотораксе. При обследовании больного со спонтанным пневмотораксом определяются резко ослабленное дыхание или его отсутствие, повышение перкуторного звука и отсутствие голосового дрожания на стороне пневмоторакса. В дальнейшем, при появлении выпота в плевральной полости выслушивается шум плеска.

Рентгенологически обнаруживают скопление газа в плевральной полости, поджатие легкого в той или иной мере, нередко смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом — горизонтальный уровень жидкости. Измерение внутриплеврального давления дает возможность определить тип спонтанного пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса; бронхиальное, близкое к 0 (колеблющееся между —2 и +2 или —1 и + 1),— для открытого и положительное давление — для вентильного пневмоторакса.

При удалении газа из плевральной полости в случае закрытого спонтанного пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется. При вентильном — положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синей) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы. Закрытый спонтанный пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый спонтанный пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняется гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого спонтанного пневмоторакса более длительное и более тяжелое, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2—3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает вентильный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку, больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Напряженный пневмоторакс быстро приводит к ослаблению сердечной деятельности. Осложнение спонтанного пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

Лечение спонтанного пневмоторакса зависит от механизма его возникновения. Закрытый спонтанный пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно газ в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется и плевральные листки вновь соединяются. В случаях затруднения деятельности сердца при закрытом пневмотораксе показано удаление газа. При этом необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа. Учитывая сказанное, рекомендуется при закрытом пневмотораксе без прямых показаний не производить откачивания газа, а если такие показания существуют, то не создавать в плевральной полости большого отрицательного давления.

При открытом, а особенно при вентильном пневмотораксе показания к удалению газа из плевральной полости настоятельны. В первом случае постоянное, поступление в плевральную полость и выход из нее газа обусловливают баллотирование средостения, легкое обычно поджато максимально. Во втором случае функционирующий вентильный механизм пневмоторакса вызывает резкие гемодинамические расстройства и удаление газа из плевральной полости жизненно показано.

При открытом и вентильном пневмотораксе недостаточно однократного удаления газа; необходимы по возможности постоянная его эвакуация и создание в плевральной полости отрицательного давления. Для этой цели предложено несколько методов. Рекомендуется вводить на длительный срок иглу или троакар. Этот наиболее старый и испытанный метод несовершенен, так как через открытую иглу не только удаляемся газ из плевральной полости, но и поступает воздух в нее, т. е. создается наружно открытый пневмоторакс.

Для длительного отсасывания газа используют аспиратор Титаренко, подводный дренаж типа сифонного дренажа Субботина—Бюлау, иглу-аспиратор Лельчицкого. Аппарат Лельчицкого, по нашему мнению, наиболее эффективен для оказания помощи больным со спонтанным пневмотораксом. Если постоянным откачиванием газа не удается добиться закрытия перфорации, перевода открытого спонтанного пневмоторакса в закрытый и ликвидации его, приходится прибегать к хирургическому лечению, методы которого могут быть различны в зависимости от состояния легкого, характера перфорации и состояния плевры.

Лечение спонтанного пневмоторакса у больных туберкулезом должно проводиться на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза с широким использованием антибиотиков и химиопрепаратов. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время могут быть в весьма редких, единичных случаях.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва