Стандартизированные режимы химиотерапии
В.А. Кошечкин, З.А. Иванова
схема лечения уже не используется, приводится в качестве исторической справки
В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции существует четыре различных популяции МБТ, локализующихся в туберкулезных очагах организма человека:
1. Активно размножающаяся популяция МБТ в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального рН в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция служит источником присутствия МБТ в мокроте и окружающей среде, в связи с чем является наиболее заразной.
2. Популяция МБТ, имеющаяся в кислой рН среде, главным образом внутри клеток. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно.
3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически.
4. Предполагают, что существует популяция неактивных МБТ.
Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулезным препаратам:
- Активно размножающаяся популяция МБТ в жидком творожистом материале, имеющем нейтральный рН, наиболее чувствительна к изониазиду и в меньшей степени — к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.
- В отношении популяции МБТ, содержащейся в кислой рН среде, пиразинамид является активным, особенно в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.
- Популяция МБТ, имеющаяся в твердом творожистом содержимом, наиболее эффективно уничтожается рифампицином.
При химиотерапии туберкулеза наличие в организме больного одновременно разных популяций МБТ, в отношении которых противотуберкулезные препараты имеют неодинаковую активность, обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов в начальной (интенсивной) фазе лечения.
Поскольку риск возникновения резистентных МБТ сохраняется до тех пор, пока популяции МБТ не будут существенно уменьшены, антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени.
Цели химиотерапии:
- предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;
- достижение как можно более раннего абациллирования мокроты;
- полное излечение.
Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов, к которым МБТ чувствительны.
Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:
- фаза интенсивной терапии;
- фаза продолжения терапии.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания:
- максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;
- уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.
Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена на:
- подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;
- обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;
- восстановление функциональных возможностей больного.
Режим химиотерапии включает:
- выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;
- длительность их приема;
- сроки и содержание контрольных обследований;
- организационные формы химиотерапии, определяемые в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
Для описания режима химиотерапии используется рекомендованная ВОЗ формула химиотерапии.
Каждый противотуберкулезный препарат обозначается заглавной буквой:
- Isoniazid (H)
- Ethambutol (E)
- Rifampicin: (R)
- Streptomycin (S)
- Pyrazinamide (Z)
- Thioacetazone (T)
Если препараты назначаются ежедневно, число, представленное перед комбинацией препарата, указывает на число месяцев, в течение которых комбинация назначается. Например, 2HRZE означает, что изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол назначаются ежедневно в течение 2 мес.
Подобно этому 4HR указывает, что изониазид и рифампицин назначаются отдельной дозой ежедневно в течение 4 мес.
Один из стандартных режимов кодируется как 2HRZE/4HR, т.е. четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), указанные до косой черты, назначаются в течение первых
2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой. А в течение других 4 мес — в фазе продолжения — используются изониазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии составляет 6 мес.
При некоторых режимах противотуберкулезные препараты назначаются однократно 3 раза в неделю (прерывистое лечение). В таком случае комбинация препаратов обозначается следующим образом: 2H3R3Z3E/4H3R3. Цифра 3 после символа, обозначающего название препарата, указывает на то, что данный препарат назначается 3 раза в неделю.
В настоящее время Министерством здравоохранения РФ рекомендуются следующие режимы химиотерапии:
Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.
Интенсивная фаза курса химиотерапии
- 2HRZE/S
Фаза продолжения
- 4HR/4H3R3
- 6HR/6H3R3
- 6HE/6HZE/6H3Z3E3
Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Интенсивная фаза курса химиотерапии
- 2HRZES+1HRZE
Фаза продолжения
- 5HRE/5H3R3E3
- 6HRE/6H3R3E3
Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным:
- 3 Н RZ E [Pt] [Cap]/[K] [Fq].
Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.
Интенсивная фаза курса химиотерапии
- 2HRZE
- 2HRZ/E/S
Фаза продолжения
- 4HR/4H3R3
- 6НЕ
Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.
Назначают минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность [Z E Pt Cap/K Fq] [Rb] [Cs] [PAS].
Длительность фазы — не менее 6 мес.
Режимы I, II или IV назначаются в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий.
Организация химиотерапии больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом должно проводиться под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.
В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению.
Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, амбулаторных условиях.
Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий.
Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль над его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.
Стандартные определения исхода лечения
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применяется (не менее одного раза в 3 мес) анализ с использованием следующих стандартных определений/формулирования исхода лечения.
- Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически. Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения, и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем двукратно (на 5-м мес и в конце курса химиотерапии).
- Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически. Больной с самого начала химиотерапии не выделял МБТ, полностью прошел курс химиотерапии, и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.
- Неэффективный курс химиотерапии. У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м мес химиотерапии и позже. У больного в начале курса химиотерапии МБТ не выделялись, однако имеет место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
- Досрочное прекращение химиотерапии. Больной прервал лечение на 2 мес и более.
- Смерть. Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
- Больной выбыл из-под наблюдения учреждения, проводившего химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен.
Возможная множественная лекарственная устойчивость:
Если результаты проведенного лечения заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара.