Стационарная и амбулаторная антибактериальная терапия туберкулеза
Принципы лечения больных туберкулезом легких, сложившиеся в 50-70-е годы, предполагают ведущую роль стационарного этапа для всех впервые выявленных больных, независимо от характера процесса и наличия или отсутствия бактериовыделения. Приоритет стационарного лечения был обусловлен социально-экономическими условиями и уровнем развития фтизиатрии.
В стационаре имелись наиболее благоприятные условия для обследования и подтверждения диагноза, уточнения активности туберкулезного процесса, определения плана лечения и его осуществления. Большое значение придавалось необходимости изоляции больного туберкулезом легких от здоровых людей с целью уменьшения эпидемиологической опасности и продолжения лечения в стационаре до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.
Амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких как самостоятельная, основная форма лечения в бывшем СССР практически не применялась. В основном оно использовалось только после больнично-санаторного этапа у больных с затихающей активностью туберкулезного процесса. Исключения были лишь в отдельных случаях при задержке с госпитализацией. Считалось, что лечение в амбулаторных условиях не обеспечивает должного гигиенодиетического режима, затрудняет контроль за приемом и переносимостью антибактериальной терапии и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре.
В настоящее эта концепция пересмотрена. Основаниями для этого являются изменение социально-экономических условий, совершенствование методики обследования больных туберкулезом легких, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза легких и, наконец, накопление мирового опыта. В обществе происходит расслоение на богатых и бедных, формируются новые социальные группы – коммерсанты, предприниматели, беженцы, мигранты, безработные. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких социальная структура отличается большим разнообразием.
Многие из них являются алкоголиками, наркоманами, ведут асоциальный образ жизни. Одновременно в последние годы туберкулез легких значительно чаще стал выявляться у студентов, людей умственного труда и служащих. Среди впервые выявленных больных туберкулезом появились работники коммерческих структур. Общей тенденцией является все более резкая дифференциация больных на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара не слишком аккуратно выполняет медицинские назначения.
В новых социально-экономических условиях все более остро проявляется дефицит средств на здравоохранение. Часть противотуберкулезных учреждений не имеют соответствующих санитарно-гигиенических и бытовых условий и не отвечают нормам, необходимым для длительного стационарного лечения больных. В этих условиях госпитализация всех впервые выявленных больных туберкулезом легких едва ли осуществима и явно нецелесообразна. При этом также следует иметь в виду, что стационарное лечение по меньшей мере в 10 раз дороже амбулаторного.
Прежнее представление о необходимости обязательной госпитализации больного туберкулезом легких для проведения полноценного обследования безусловно устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методы исследования позволяют быстро осуществить полное обследование впервые выявленного больного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они позволяют уточнить диагноз, решить вопрос об активности туберкулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. По существу, во фтизиатрической клинике нет методов исследования, которые бы требовали обязательной госпитализации. Исключение составляют торакоскопическая и открытая биопсия. Однако эти методы используются достаточно редко.
Научный прогресс и расширение возможностей в лечении туберкулеза легких позволяют с новых позиций определить место амбулаторной антибактериальной терапии в системе противотуберкулезных мероприятий. Широкое введение в практику новых противотуберкулезных препаратов и прежде всего рифампицина позволило существенно повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочисленные исследования подтвердили бактерицидный эффект, достигаемый при одновременном назначении рифампицина и изониазида, и возможность стерилизации туберкулезного очага.
Применение современных комбинаций химиопрепаратов позволяет в течение 2-3 недель добиться практически полного прекращения бактериовыделения и делает больного не опасным для окружающих. Главную опасность для контактирующих с ним лиц представляет больной – бактериовыделитель до установления диагноза и начала лечения, т.е. до выявления заболевания. С этих позиций госпитализация по эпидемиологическим соображениям является оправданной только при массивном бактериовыделении, лекарственной устойчивости микобактерий и особых обстоятельствах, требующих пристального наблюдения за больным.
Принципиально важными для расширения использования амбулаторной антибактериальной терапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных препаратов – изониазида, рифампицина и пиразинамида – при их приеме 1 раз в день. Разработанные в настоящее время высокоэффективные схемы антибактериальной терапии позволяют не только существенно сократить длительность лечения, но и более широко использовать интермиттирующую методику введения препаратов, что является весьма удобным в амбулаторных условиях.
Новые формы противотуберкулезных препаратов, в частности, многокомпонентные, также, безусловно, расширяют перспективы использования амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом. Лечение в амбулаторных условиях не ограничивает дальнейшее развитие методики лечения больных туберкулезом легких. В амбулаторных условиях, как и в стационарных, его эффективность может быть повышена при использовании методов патогенетического воздействия, а иногда и коллапсотерапии. В настоящее время разработаны также эффективные методы профилактики и устранения побочных реакций, возникающих в процессе антибактериальной терапии туберкулеза. При соответствующем использовании методов лабораторного контроля опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре.
Известно, что расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также совершенствованием хирургии и анестезиологии. Риск при хирургических вмешательствах существенно уменьшился, а при ряде форм туберкулеза стал минимальным. В некоторых ситуациях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять антибактериальную терапию, обеспечивая существенное сокращение общих сроков лечения и улучшая его результаты.
В то же время ряд исследований свидетельствует о том, что длительное консервативное лечение в условиях стационара делает больных более пассивными, снижает их заинтересованность в быстром излечении, частота отказов от операции резко возрастает, несмотря на имеющиеся показания и возможности. Амбулаторное лечение не оказывает столь существенного неблагоприятного влияния на социальный и психологический статус пациента и позволяет более полно использовать возможности современной хирургии туберкулеза.
Что касается мирового опыта, то амбулаторная антибактериальная терапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение в большинстве стран мира. Специальные исследования, проведенные на протяжении ряда лет, показали, что в стационарном лечении нуждается в среднем примерно 25% выявленных больных и амбулаторное лечение все чаще рассматривается как приоритетный метод лечения туберкулеза легких. Его применение у впервые выявленных больных туберкулезом легких в большинстве случаев не только высокоэффективно, но и не приводит к увеличению заболеваемости контактирующих с больными лиц. Частота обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается.
К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных условиях относятся:
- исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения лекарственно устойчивыми штаммами МБТ;
- лучшее использование возможностей современной антибактериальной терапии и хирургии туберкулеза: однократный прием суточной дозы препаратов, прерывистый прием препаратов, использование хирургических методов в более ранние сроки при туберкулезе ограниченной протяженности;
- возможность лечения больных, не прерывая их трудовой деятельности;
- предотвращение частого социального разложения личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;
- меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации.
В настоящее время есть все основания полагать, что в России, как и во всем мире, со временем амбулаторная антибактериальная терапия станет основной организационной формой лечения больных с неосложненным туберкулезом легких. Первым шагом к этому является дневной стационар – организационная форма, получившая в последнее время широкое распространение. В таком стационаре пациенты в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, а вечером уходят домой. В дневном стационаре пациенты принимают лекарства, им проводят необходимые обследования и медицинские процедуры.
Пребывание в дневном стационаре обеспечивает соблюдение необходимого рационального гигиенодиетического режима и создает хорошую основу для эффективной антибактериальной терапии. Особое значение дневной стационар имеет для лечения больных, у которых нет вполне удовлетворительных жилищно-бытовых условий и есть трудности материального плана. По-видимому, для этой категории больных туберкулезом дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем, хотя с чисто медицинской точки зрения они могли бы лечиться амбулаторно.
Госпитализация больных туберкулезом легких и проведение антибактериальной терапии в условиях стационара необходимы в следующих ситуациях:
- остротекущие формы туберкулеза: милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит;
- распространенный туберкулез легких в фазе распада с массивным бактериовыделением;
- осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность и др.;
- полирезистентный туберкулез;
- сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в условиях стационара;
- тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз и др.);
- социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни;
- деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и наркомании.
Выбор организационной формы антибактериальной терапии должен быть строго индивидуальным. При этом имеет большое значение характеристика туберкулезного процесса, массивность бактериовыделения, наличие деструкции в легочной ткани, а также социальное положение, материальная обеспеченность и отношение больного к лечению. Сам пациент должен быть полностью информирован о режиме антибактериальной терапии и возможных формах ее проведения.
Десять основных положений по антибактериальной терапии туберкулеза
- Самые эффективные противотуберкулезные препараты – это изониазид, рифампицин и пиразинамид. Остальные препараты – их композиционные партнеры.
- Наиболее эффективен однократный прием суточной дозы каждого назначенного препарата.
- В процессе лечения необходимо учитывать лабораторные данные о чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратам и клиническую эффективность терапии.
- Побочные эффекты препаратов можно предотвратить профилактическими мероприятиями и устранить изменением режима лечения и медикаментозным путем.
- Эффективное лечение требует раннего начала, оптимальной длительности, эффективного режима и преемственности.
- Основным режимом лечения впервые выявленных больных является стандартный двухэтапный курс антибактериальной терапии.
- Антибактериальную терапию следует контролировать клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами.
- Приоритетными методами антибактериальной терапии впервые выявленных больных туберкулезом являются амбулаторный метод и лечение в условиях дневного стационара.
- При остротекущих и осложненных формах туберкулеза необходимо проведение антибактериальной терапии в госпитальных условиях.
- Антибактериальная терапия хронического и рецидивирующего туберкулеза требует строгой индивидуализации и может проводиться в разных организационных формах.