Структура абдоминального туберкулеза

hktАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается сложной. Во всем мире регистрируется повсеместный прогрессивный рост показателей заболеваемости туберкулезом (Шилова М.В., 2005; Harries A. D., Parry C., 1997; Zafaryab Hussian S. et al., 1999; Karrer N., 2000; Raviglione M., 2002). В России показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом с 1990 по 2004 год возросли в 2,4 и 1,2 раза, достигнув соответственно 83,1 и 218,3 в пересчете на 100 000 населения (Васильев В.А., Краснов В.А., 2002; Молофеев А.Н., 2004; Молофеев А.Н., Морозова Т.И., 2006). К концу ХХ века в России зарегистрировано 2,2 миллиона больных туберкулезом, из них 300 000 находящихся на лечении и 110 000 – бактериовыделителей (Сухова Е.В., 2007).

Ухудшению эпидемиологической ситуации способствуют его позднее выявление, сопутствующая патологии, в том числе ВИЧ-инфекции (Колендо С.Е. и др., 2000; Кобелева Г.В., Григорьева Е.А., 2001; Шевченко А.А., 2001; Красноборова С.Ю., Зенин Д.М., 2003; Онищенко Г. Г., 2003; Schwoebel V., 1995). Неблагоприятное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу оказывает также рост лекарственной устойчивости – феномена резистентности возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам, регистрируемой в 2-40% штаммов у впервые выявленных больных (Мишин В.Ю., 2002, 2003; Nutini S, et al. 1998; Ariel Pablos-Mendez et al., 1998; Leimane Y., Liemans J., 1998). Начальная (первичная) и вторичная (развившаяся в процессе лечения) лекарственная устойчивость в регионах России достигает 48 и 60% соответственно (Сухова Е.В., 2007). Вместе с тем изменилась структура клинических форм туберкулеза, как легочных, так и внелегочных локализаций, а среди впервые выявленных больных туберкулезом легких преобладают распространенные деструктивные формы. Появилась новая категория больных с «остропрогрессирующим» туберкулезом легких (Баласянянц Г.С., 1999; Стрелис А.К. и др., 1999; Кононенко В.Г., Шкурупий В.А., 2002).

В экономически развитых странах на туберкулез внелегочных локализаций туберкулеза приходится от 1/4 до 1/2 всех случаев туберкулеза, в России он составляет 6-14%, или 1/10 – 1/20 (Гарбуз А.Е., 1997; Берестова А.В., 1999; Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т., 2003; Zafaryab Hussian S. et al., 1999; Astom N., 1988; Kochi А., 2001; Lado F.L. et al., 2001). В России темпы роста заболеваемости туберкулезом внелегочными формами отстают от легочных – 9,4% против 79,6%. Официально регистрируемая заболеваемость внелегочным туберкулезом практически составляет до 3,5 на 100 тысяч населения (Лавров В., 2001). При этом у половины больных внелегочным туберкулезом диагностируют запущенные формы заболевания, каждый второй-четвертый пациент внелегочным туберкулезом становится инвалидом, что свидетельствует о крайне неудовлетворительном его выявлении и лечении (Левашев Ю. Н., Гарбуз А.Е., 2001; Левашев Ю. Н. и др., 2006).

Абдоминальный туберкулез занимает особое положение среди других внелегочных форм, поскольку он представляет значительные сложности в диагностике и считается до настоящего времени редкой патологией (Гарбуз А.Е., 1997; Юдицкий Л.В. и др., 1996; Васильев А.В., 1997; Шаховский Ю.К. и др., 2001; Astom N., 1988). Среди внелегочных форм выделяют абдоминальный туберкулез, при котором поражаются органы гастроинтестинального тракта, брюшной полости и ее лимфатический аппарат (Мирзоян Э.З.,1960; Васильев А.В., 2000; Kapoor V.K., Sharma L.K., 1988; Szmiqieski W., Venkatraman B. et al., 1998). Однако клиническая классификация включает в себя, как самостоятельные формы, лишь туберкулез кишечника, брюшины и туберкулезный мезаденит, а другие его локализации учитываются как “прочие”.

Данные об истинной распространенности абдоминального туберкулеза отсутствуют, да и то, что регистрируется, изучено не достаточно. В 70-е годы прошлого столетия в Российской Федерации и бывших республиках СССР удельный вес абдоминального туберкулеза в структуре внелегочной заболеваемости сместился на последнюю позицию, составляя лишь 0,9-4,5% случаев. А с 80-х годов прошлого столетия абдоминальный туберкулез вообще перестал учитываться раздельно и включался в число «прочих» форм внелегочного туберкулеза (Петров И.Н. 1972; Ченских Е.П. Соколик В.И. и др., 1980; Сычев А.Г. 1972; Грунд В.Д., Извеков А.Р.1985; Кульчавеня Е.В., 2005). При сочетании туберкулеза легких с абдоминальным туберкулезом случаи шифруются по патологии легких.

В действительности же туберкулез органов пищеварительной системы представлен гораздо шире и значительно большим, чем это учитывается, числом случаев. Начиная с 90-х годов прошлого столетия, наряду с ростом общей заболеваемости туберкулезом отмечено нарастание числа случаев абдоминального туберкулеза, выявляемого большей частью при оперативных вмешательствах и постмортально (Волобуев Н.Н., 1994; Данцинг И.И., 1998, 1999; Исаев Г.Б. и др., 1999; Скопин М.С. и др., 2007, 2008; Di Febo, 1997; A. De Backer et al., 2004). В современных неблагополучных эпидемиологических условиях абдоминальный туберкулез составляет от 2-3% до 20% от общей заболеваемости туберкулезом (Абрамовская А.К., 1995; Зинчук А.Н. и др., 2001; Батыров Ф.А. и др., 2003; Sheer T.A., Coyle W.J., 2003).

Актуальность проблемы абдоминального туберкулеза определяется не только повсеместным ростом эпидемиологических показателей, но и увеличением случаев «… с генерализованными и запущенными формами туберкулеза органов пищеварения, …» (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Об абдоминальном туберкулезе следует помнить в связи с эпидемией ВИЧ/СПИД, так как эти больные нередко гибнут от внелегочного туберкулеза. В экстренной хирургии не менее 55% больных абдоминальным туберкулезом не зная о природе заболевания с клиникой острого живота – перитонита, желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости изначально госпитализируются в стационары хирургического профиля (Меджидов Р.Т., Кутиев М.И., 2007; Скопин М.С. и др., 2007; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2006, 2007).

Имеются и гендерно-возрастные различия при абдоминальном туберкулезе. В 70-е годы ХХ века отмечалось преобладание женщин в его структуре, а на современном этапе и в России, и за рубежом у мужчин абдоминальный туберкулез регистрируют в 1,5-6 раз чаще. Приводятся данные о преобладании среди больных абдоминальным туберкулезом или молодых женщин, или мужчин пожилого возраста (Равич И.Б., Атаджанов В.А., 1978; Михайлова Ю.В., Савоничева И.П., 1986; Кадырова С.Н. и др., 1996; Anastasatu C, 1987; Wang H.S., Chen W.S., 1998).

Анализ среднемноголетних показателей заболеваемости туберкулезом в регионе позволил установить, что внелегочный туберкулез вместе с абдоминальным туберкулезом составляют 8%. Абдоминальный туберкулез официально регистрировали лишь у 3,8% больных от всех внелегочных локализаций, и если у пациента имелось его сочетание с туберкулезом легких, то его учитывали в соответствующих формах легочного специфического заболевания. Однако, изучая заболеваемость абдоминальным туберкулезом в регионе за эти годы, мы выявили, что она варьировала от 2,0 до 9,0 в перерасчете на 100 000 населения, составляя от 0,5 до 46,6% в структуре общей заболеваемости туберкулезом и 17-21% заболеваемости внелегочными формами. Следует отметить, что показатели заболеваемости АТ в большинстве территорий региона прогрессивно увеличиваются (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007).

В этой связи представляется возможным изучить все аспекты клиники и диагностики абдоминального туберкулеза в современных реалиях. За период с 1980 по 2006 годы в области методом сплошной выборки выявлено 142 больных абдоминальным туберкулезом в возрасте 41,2±1,2 лет, 2/3 из которых составили мужчины, с равным соотношением городских и сельских жителей. Наиболее часто абдоминальный туберкулез встречается в возрастных группах 31-40 и 41-50 лет. Социальный статус больных абдоминальным туберкулезом в 2/3 случаев имел особенности – они были безработными (26,8%), без определенного места жительства (0,7%), находились в местах лишения свободы (4,9%), имели инвалидность по различным терапевтическим заболеваниям (18,3%).

Официальная клиническая классификация туберкулеза включает в себя следующие клинические формы абдоминального туберкулеза – туберкулез кишечника, брюшины и мезентериальных лимфатических узлов. Однако в специфический процесс вовлекаются практически все органы брюшной полости. Нами установлено, что при абдоминальном туберкулезе чаще поражаются абдоминальный лимфатический аппарат и гастроинтестинальный тракт, реже – паренхиматозные органы и серозные оболочки. Казуистически редкими формами, не вошедшими в данную структуру АТ, были туберкулез желчного пузыря, поджелелудочной железы, диафрагмы. Специфические поражения именовались чаще всего «распространенными», «множественными». Известно, что при абдоминальном туберкулезе возможны поражения одного или нескольких органов брюшной полости или других систем (Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Батыров Ф.А. и др., 2003; Sheer T.A., Coyle W.G., 2003).

По числу вовлеченности в процесс органов брюшной полости абдоминальный туберкулез нами классифицируется как:

  • моноорганный – при поражении одного органа брюшной полости;
  • полиорганный – при поражении двух и более органов брюшной полости;
  • изолированный – при вовлечении только органов брюшной полости;
  • сочетанный – его сочетания с туберкулезом легких или других органов и систем.

Моноорганные и полиорганные специфические абдоминальные поражения диагностируются с одинаковой частотой, сочетанные (66,9%) – вдвое чаще, чем изолированные (33,1%). Поражения гастроинтестинального тракта и абдоминального лимфатического аппарата в 2/3 случаев встречается в виде моноорганных поражениях, а паренхиматозных органов (печени, селезенки) и серозных оболочек (брюшины, сальников) – с одинаковой частотой как полиорганные и моноорганные. Туберкулез желчного пузыря встретился в виде моноорганного, поджелудочной железы и диафрагмы – полиорганного поражения. Сочетанный абдоминальный туберкулез в половине случаев характеризуется вовлечением только легких, реже – только других органов и систем – в каждом шестом наблюдении, в четверти случаев – легких и других органов и систем одновременно.

По уточненным данным, абдоминальный туберкулез сочетается с туберкулезом легких только в 56,3% случаев. При этом у 57 из 80 больных с сочетанным абдоминальным туберкулезом туберкулез легких выявлен впервые в процесс диагностического поиска по поводу абдоминальной симптоматики. Лишь у 23 человек были указания на туберкулез легких в анамнезе. Туберкулез легких у больных абдоминальным туберкулезом втрое чаще встречается как впервые выявленный по сравнению с обострениями и рецидивами. Половину случаев туберкулез легких составляют милиарная и диссеминированная формы, другую – деструктивные формы туберкулеза легких с бактериовыделением в 92% случаев. У каждого шестого-пятого бактериовыделителя обнаруживается лекарственная устойчивость.

Специфические поражения других органов и систем у больных абдоминальным туберкулезом выявляются почти в трети случаев, в том числе – у каждого восьмого-десятого – почек или оболочек мозга, пятнадцатого- шестнадцатого – костей и суставов или периферических лимфатических узлов, значительно реже – гениталий, гортани, глаз. Патогномоничные клинические признаки абдоминального туберкулеза отсутствуют. При этом клиническая картина заболевания чрезвычайно многообразна. Сопутствующие заболевания вносят свой вклад в клиническую картину абдоминального туберкулеза и затрудняют его диагностику (Меджидов Р.Т., Кутиев М.И., 2007).

Наиболее часто абдоминальному туберкулезу сопутствуют неспецифические гастроэнтерологические заболевания (50,7%), в том числе в трети случаев (29,2%) – по два одновременно. В структуре полиморбидной патологии преобладают заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, среди которых лидируют хронический гастрит/гастродуоденит и язвенная болезнь. Реже встречаются заболевания гепатобилиарной системы – хронический гепатит, включая стадию цирроза печени, хронический некалькулезный холецистит и желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, составляющие в сумме 14,8%.

Кроме болезней органов пищеварения в 50,2% случаев при абдоминальном туберкулезе встречаются другие сопутствующие неспецифические заболевания – ИБС, артериальная гипертония, хроническая болезнь почек, ХОБЛ, болезни опорно-двигательного аппарата и сахарный диабет. На фоне абдоминального туберкулеза, кроме того, встречаются алкогольная болезнь (9,2%) и хронические гемоконтактные НБУ-/НСУ-инфекции (10,7%). Среди наблюдаемых нами больных абдоминальный туберкулез в 5 (3,52%) случаев развился на фоне ВИЧ- инфекции.

Таким образом, абдоминальный туберкулез может протекать в виде моноорганных, полиорганных, изолированных, сочетанных и полиморбидных клинических вариантах.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее