Течение, осложнения и исходы абдоминального туберкулеза
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.
Выделяют острое, подострое и хроническое течение туберкулеза. Возможно бессимптомное, или инапперцептное течение заболевания. Абдоминальный туберкулез первичного периода инфекции протекает в двух вариантах – подостро-волнообразно, либо остро с прогрессированием и развитием генерализованных форм, заканчиваясь летально. Остропрогрессирующее течение чаще всего имеет место у непривитых против туберкулеза детей раннего возраста. Абдоминальный туберкулез вторичного периода инфекции протекает остро, подстро либо хронически.
Если с момента манифестации в течение года наступило клиническое излечение, то данный туберкулез относят к острому процессу. При пролонгировании клиники более года но продолжительностью до 1,5 лет возможно развитие подострого течения туберкулезного процесса. При наличии нескольких рецидивов туберкулеза в течение ряда лет его относят к хроническому. Милиарная, инфильтративная формы туберкулеза легких и казеозная пневмония протекают, как правило, остро. Фиброзно-кавернозные, цирротические формы туберкулеза легких всегда имеют хроническое течение (Струков А.И., Соловьева И.П., 1986). По собственным данным абдоминальный туберкулез в половине (52,1%) случаев имеет подострое, в трети (28,9%) случаев – острое, у 14,8% – хроническое и крайне редко (4,2%) – инапперцептное течение. Он может быть осложненным и неосложненным.
Продолжительность болезни при остром течении абдоминального туберкулеза до момента его диагностики составляет в среднем 4,4±0,4 недель. Специфический процесс в брюшной полости в 2/3 случаев развивается вследствие реактивации абдоминальных очагов, в 1/3 – лимфогематогенно из легких и других органов и лишь изредка – спутогенно. Он наиболее часто – в 2/3 случаев – характеризуется альтеративным типом воспаления, более часто – в сочетанных вариантах с вовлечением легких в милиарной и диссеминированной формах. Клиническая картина развивается быстро – в течение 2-11 недель, характеризуясь ярко выраженными симптомами интоксикации, маркерами воспаления (белки острой фазы, повышение СОЭ, нейтрофилез).
Своевременно начатое лечение приводит к выздоровлению. При отсутствии лечения заболевание в среднем через 2,9±0,7 мес. от манифестации клиники заканчивается смертью. Через 6,9±0,3 мес. от начала противотуберкулезной химиотерапии при благоприятных исходах нивелируются симптомы интоксикации, через 4,4±0,3 мес. – диспепсии. Клиническое излечение констатируется через 10-12 месяцев. Катамнез у выживших составляет в среднем 7,6±1,5 лет, 5-летняя выживаемость – 40,4%.
Продолжительность болезни при подостром течении абдоминального туберкулеза до момента его диагностики составляет в среднем 4,3±0,1 месяцев. Заболевание начинается постепенно – в среднем от 3-х до 6 месяцев. Специфический абдоминальный процесс в 2/3 случаев развивается вследствие реактивации внутрибрюшных очагов инфекции, в 1/3 случаев – спутогенно, в единичных наблюдениях – в результате лимфогематогенной диссеминации из экстраабдоминальных очагов туберкулеза. Он характеризуется с одинаковой частотой альтеративными и пролиферативными воспалительными реакциями, моноорганными и полиорганными абдоминальными поражениями с преимущественным вовлечением лимфатических узлов, изолированными и сочетанными формами.
Чаще больные выздоравливают, но еще до перевода больных в неактивную группу диспансерного наблюдения у них наблюдаются обострения процесса, в связи с чем наблюдение по активной группе пролонгируется до 1,5-2 лет. Катамнез у выживших составляет в среднем 7,0±0,9 лет, 5-летняя выживаемость – 64,9%. При отсутствии лечения при прогрессировании процесса может наступить летальный исход, но значительно реже, чем при остром течении. Летальные исходы наступают через 5,2±0,6 мес. от манифестации клиники, или в 2 раза более длительный период, чем у больных с острым течением.
Продолжительность заболевания при хроническом течении абдоминального туберкулеза до верификации диагноза составляет в среднем 11,3±1,3 месяцев. Специфический процесс в брюшной полости развивается также вследствие реактивации абдоминальных очагов инфекции у 2/3 больных, но, в отличие от подострого варианта, у 1/3 больных – спутогенно чаще, в единичных случаях в результате лимфогематогенной диссеминации. Процесс одинаково часто характеризуется альтеративными и пролиферативными реакциями, моноорганными и полиорганными абдоминальными поражениями, но вдвое более частыми сочетанными формами, с вовлечением в равных соотношениях – гастроинтестинального тракта, печени и селезенки, лимфатических узлов.
К его особенностям, в отличие от острого и подострого вариантов, относятся: преимущественно гиперергическая чувствительность к туберкулину в пробе Манту с 2ТЕ, а при сочетанных с туберкулезом легких формах – преобладание деструктивных форм с бактериовыделением. Заболевание принимает хроническое течение, когда у больных независимо от начала заболевания, чаще всего из-за их недисциплинированности, наблюдается несколько обострений и рецидивов. Полноценное лечение приводит к излечению и последующему снятию с диспансерного наблюдения. Катамнез у выживших составляет в среднем 14,6±2,5 года, 5-летняя выживаемость – 47,6%. Летальные исходы у ряда больных наступают спустя 11,2±0,8 месяцев от манифестации клиники.
Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза
Литература последних лет свидетельствует, что почти у половины (29,844,2%) больных абдоминальным туберкулезом развиваются осложнения, нередко фатальные. Наиболее часто абдоминальный туберкулез осложняется перитонитом, развитием межкишечных абсцессов, свищей, спаечной болезни, кишечной непроходимости, перфораций, реже – кровотечений (Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Баринов В.С. и др., 2001; Гарбуз А.Е и др., 2005; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Ceccherini Е. et al., 1989). Фатальные осложнения чаще всего связаны со специфическими патоморфологическими изменениями непосредственно в органах брюшной полости, преимущественно в гастроинтестинальном тракте (Михайлова Ю.В. и др., 1986; Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Матросов В.М. др., 2007).
С учетом структуры абдоминального туберкулеза нами проанализирован спектр осложнений, развивающихся при различных локализациях заболевания. Абдоминальный туберкулезный лимфаденит может осложняется образованием: межорганных, внутриполостных, ретроперитонеальных, чрезкожных свищей и абсцессов; пролежней органов и тканей, прилегающих к кальцинатам; перитонита и спаечной болезни (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Возможно формирование динамической или частичной кишечной непроходимости вследствие сдавления конгломератами лимфоузлов петель кишечника, а также лимфогенная диссеминация туберкулезной инфекции за пределы органов брюшной полости (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007). Характер и спектр осложнений туберкулеза гастроинтестинального тракта сходны, но также определяются локализаций специфического процесса.
Туберкулезный эзофагит может осложниться формированием фистул или свищей в трахею, бронхи, плевральную полость и в полость средостения с развитием плеврита и медиастинита, в крупные сосуды с угрозой профузного внутреннего или пищеводного кровотечения. При язвенном туберкулезном эзофагите может нарушиться проходимость органа вследствие образования стриктур пищевода, а вследствие развития спаек между бифуркационными лимфоузлами и стенкой пищевода возможно образование его тракционных дивертикулов (Комаров Ф.И. и др., 1995). При попадании казеозных масс из туберкулезных эзофагеальных язв в кровь развивается гематогенная генерализация туберкулезной инфекции (Савоненкова Л.Н., 2008).
Туберкулез желудка наиболее часто осложняется перфорациями специфических язв и желудочным кровотечением, реже – рубцовым стенозом привратника (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007; Guijo T.M. et al., 2003). Туберкулез двенадцатиперстной кишки, так же как и желудка, осложняется желудочно-кишечным кровотечением, а рубцово-склеротический процесс вызывает деформацию и стеноз (Комаров Ф.И. и др., 1995).
Туберкулез кишечника чаще всего осложняется перфорацией специфических язв с развитием фибринозно-гнойного или калового перитонита, кишечной непроходимостью, реже кишечным кровотечением, сужение просвета кишки и стенозированием отделов органа (Комаров Ф.И. и др., 1996). Перфорации туберкулезных язв слизистых оболочек гастроинтестинального тракта, в основном – кишечника, реже – желудка, с последующим развитием гнойного перитонита регистрируют в 18,9-40% случаев (Батыров Ф.А. с соавт., 2003; Алиев Ш.Г., 2003; Nagi B. et al., 2003). Кишечная непроходимость вследствие туберкулеза кишечника варьирует от 11,6% до 54% случаев (Данцинг И.И. и др., 1999; Баринов В.С., Прохорович Н.А., 2003; Батыров Ф.А. с соавт., 2003; Скопин М.С. и др., 2007, 2008; Akbar M., 2003; Nagi B. et al., 2003; Shah S.L. et al., 2003; Schmidt C. et al., 2003; Zafar A. et al., 2003).
Кровотечения из кишечных язв диагностируются у 1,6% больных туберкулезом кишечника и у 33,3% больных с данной патологией, требующих экстренных хирургических вмешательств (Алиев Ш.Г., 2003; Батыров Ф.А. и др., 2008). За рубежом, начиная с 80-х годов прошлого столетия и до настоящего времени, массивные кишечные кровотечения из туберкулезных язв диагностируют в виде единичных клинических наблюдений (Maghmare B.G. et al., 1988; Demoulin L. et al., 1989; Monkemuller K.F., 1996; Kuganeswaran E. et al., 1999; Dumitrascu D.L.et al., 2003; Rabkin D. G. et al., 2003).
Туберкулез печени и селезенки может осложняться абсцессами. Описаны развитие стриктуры желчевыводящих путей, туберкулезного пилефлебита, как следствия прорыва казеозных масс в бассейн воротной вены или на его фоне – подпеченочной портальной гипертензии. Крайне редко может развиться печеночно-клеточная недостаточность или по контакту на близлежащие органы, в частности на диафрагму (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007). Туберкулез поджелудочной железы может осложниться экскреторной и инкреторной недостаточностью вследствие склерозирвания органа (Комаров Ф.И. и др., 1996).
Туберкулезный абдоминальный серозит осложняется спаечной кишечной непроходимостью, а казеозно-язвенная форма – формированием свищей во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007). При абдоминальном туберкулез, сочетанном с туберкулезом легких или других органов, могут развиться их осложнения: легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, отек и дислокация мозга, вторичный амилоидоз, почечная недостаточность. Абдоминальный туберкулез может осложниться фатальной туберкулезной интоксикацией. При абдоминальном туберкулезе, протекающем в полиморбидности с неспецифической соматической патологией, могут развиваться ее осложнения, иногда фатальные.
Исходы абдоминального туберкулеза могут быть различны. При своевременной диагностике и адекватной терапии наступает выздоровление с остаточными изменениями или без них. Среди остаточных изменений при абдоминальном туберкулезе могут развиться фиброзные изменения в органах и/или кальцинаты в печени, селезенке, поджелудочной железе, абдоминальном лимфатическом аппарате. В половине случаев (45,8%) больные погибают (Савоненкова Л.Н., 2008). По данным литературы летальность при абдоминальном туберкулезе варьирует от 1,7% до 51,3%. Чаще всего она обусловлена осложнениями, со стороны пораженных туберкулезом органов брюшной полости и наиболее часто – гастроинтестинального тракта.
Причинами смерти у больных туберкулезом кишечника являются: в 80% случаев – перфорационный перитонит, в 7,7% – профузное кишечное кровотечение, в 3% наблюдений – острая кишечная непроходимость (Михайлова Ю.В. и др., 1986; Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Матросов В.М. др., 2007). Неспецифические абдоминальные поражения редко являются причинами фатальных исходов у больных туберкулезом. Среди причин смерти при туберкулезе легких по-прежнему лидируют легочно-сердечная недостаточность и туберкулезная интоксикация (Яковлева Т.А. и др., 1982; Соловьева И.П., Оздоева Е.Н., 1999; Михайлова Ю.В. И др., 2004; Сон И.М. и др., 2004; Никишова, Е.И. и др., 2006).
По собственным данным абдоминальный туберкулез в подавляющем большинстве (80,3%) случаев имеет осложненное течение. В 2/3 (69,9%) случаев развиваются по 2 и более осложнений одновременно. В 1/4 случаев осложнения являются следствием специфических органных абдоминальных поражений, реже – экстраабдоминальных поражений, а также результатом воздействия туберкулезной инфекции на организм в целом в виде системных осложнения в половине наблюдений. Осложнения, обусловленные сопутствующей патологией, развиваются место крайне редко – в 1,5% случаев.
В число локальных абдоминальных поражений, которые встречаются в 2,8 раз чаще осложнений, обусловленных поражениями других органов, и в 1,7 раза чаще системных, входят: гнойный перитонит вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв – в 26,5%, кишечная непроходимость – в 13,2%, желудочно-кишечные кровотечения из гастроинтестинальных специфических язв – в 8,1%; печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите – в 0,7%, а также лимфогематогенные диссеминации абдоминального туберкулеза за пределы брюшной полости – 27,2% случаев.
К осложнениям, связанным со специфическими поражениями других органов у больных с сочетанными формами абдоминального туберкулеза относятся: отек и дислокация головного мозга – в 10,3% и декомпенсированное легочное сердце – в 16,7% наблюдений; к системным: туберкулезная интоксикация – в 47,8% и амилоидоз внутренних органов – в 1,5% наблюдений. Частота осложнений при различных вариантах течения абдоминального туберкулеза одинакова. Однако при остром и подостром его течении осложнения, обусловленные специфическими поражениями органов брюшной полости, в 3,3 раза преобладают над осложнениями, связанными с поражением других органов, а при подостром в 2,4 раза превалируют и над системными.
Благоприятные исходы с выздоровлением регистрируют у 54,2%, летальные – у 45,8% больных абдоминальным туберкулезом. Основными причинами смерти у больных абдоминальным туберкулезом в 22,5% случаев являются осложнения, обусловленные специфическими поражениями органов брюшной полости, в том числе фибринозно-гнойный перитонит – в 20,4%, желудочно-кишечные кровотечения – в 1,4% и печеночно-клеточная недостаточность, осложнившая туберкулезный гепатит, – в 0,7%.
У 12,8% больных абдоминальным туберкулезом непосредственными причинами смерти являются системные проявления инфекции – туберкулезная интоксикация, у 8,5% – осложнения, связанные со специфическими поражениями других органов – отек мозга и хроническое легочное сердце при сочетанных формах абдоминального туберкулеза, у 2,1% – осложнения сопутствующей неспецифической патологии – ХПН как исход хронической болезни почек. Большинство умерших с острым течением абдоминального туберкулеза погибает от осложнений, обусловленных интоксикацией и поражениями других органов – 88,5% случаев, в то время как от осложнений, непосредственно связанных с абдоминальной локализацией туберкулеза только в 11,5% случаев.
При подостром течении абдоминального туберкулеза в качестве причин смерти на первое место выходят осложнения, обусловленные специфическими поражениями кишечника – гнойный перитонит вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв и профузное кишечное кровотечение. Причинами смерти у больных абдоминальным туберкулезом с хроническим течением одинаково часто являются осложнения, непосредственно связанные с поражениями органов брюшной полости, а также воздействием инфекции на организм в целом и поражениями других органов.
Предикторами благоприятных исходов абдоминального туберкулеза являются: изолированные и моноорганные поражения, продуктивный тип воспаления, подострое течение. К предикторам неблагоприятных исходов абдоминального туберкулеза относятся злоупотребление алкоголем, иммунодефицитные состояния и применение глюкокортикоидов на этапе диагностического поиска, альтеративный тип специфического воспаления, распространение туберкулезного процесса на печень и селезенку, сочетание АТ с туберкулезом легких и иных органов, анергия в пробе Манту с 2ТЕ, осложнения гастроинтестинального туберкулеза.
Принципы лечения и профилактики абдоминального туберкулеза
Принципы лечения туберкулеза различных локализаций, в том числе внелегочного регламентируются приказом Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 года. Лечение абдоминального туберкулеза включает в себя комплекс консервативных и оперативных методов. Больным назначается противотуберкулезная полихимиотерапия с учетом распространенности процесса, лекарственной чувствительности возбудителя, а также сопутствующей патологии и ряда факторов. Целью лечения является ликвидации специфического процесса и его осложнений, восстановление функции пораженных органов.
Хирургические методы лечения абдоминального туберкулеза разнообразны. Они преследуют цель как лечения, так и диагностики. Применяются радикальные операции, резекции органов или их частей, восстановительные и вспомогательные операции (абсцессотомия, фистулотомия и другие) (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).
Профилактика абдоминального туберкулеза заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и лечении туберкулеза экстраабдоминальных локализаций – легких и других органов, а также выявления и проведения химиопрофилактики при первичном инфицировании туберкулезом.
2010