Течение, осложнения и исходы абдоминального туберкулеза

ishtbszhktАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение туберкулеза. Возможно бессимптомное, или инапперцептное течение заболевания. Абдоминальный туберкулез первичного периода инфекции протекает в двух вариантах – подостро-волнообразно, либо остро с прогрессированием и развитием генерализованных форм, заканчиваясь летально. Остропрогрессирующее течение чаще всего имеет место у непривитых против туберкулеза детей раннего возраста. Абдоминальный туберкулез вторичного периода инфекции протекает остро, подстро либо хронически.

Если с момента манифестации в течение года наступило клиническое излечение, то данный туберкулез относят к острому процессу. При пролонгировании клиники более года но продолжительностью до 1,5 лет возможно развитие подострого течения туберкулезного процесса. При наличии нескольких рецидивов туберкулеза в течение ряда лет его относят к хроническому. Милиарная, инфильтративная формы туберкулеза легких и казеозная пневмония протекают, как правило, остро. Фиброзно-кавернозные, цирротические формы туберкулеза легких всегда имеют хроническое течение (Струков А.И., Соловьева И.П., 1986). По собственным данным абдоминальный туберкулез в половине (52,1%) случаев имеет подострое, в трети (28,9%) случаев – острое, у 14,8% – хроническое и крайне редко (4,2%) – инапперцептное течение. Он может быть осложненным и неосложненным.

Продолжительность болезни при остром течении абдоминального туберкулеза до момента его диагностики составляет в среднем 4,4±0,4 недель. Специфический процесс в брюшной полости в 2/3 случаев развивается вследствие реактивации абдоминальных очагов, в 1/3 – лимфогематогенно из легких и других органов и лишь изредка – спутогенно. Он наиболее часто – в 2/3 случаев – характеризуется альтеративным типом воспаления, более часто – в сочетанных вариантах с вовлечением легких в милиарной и диссеминированной формах. Клиническая картина развивается быстро – в течение 2-11 недель, характеризуясь ярко выраженными симптомами интоксикации, маркерами воспаления (белки острой фазы, повышение СОЭ, нейтрофилез).

Своевременно начатое лечение приводит к выздоровлению. При отсутствии лечения заболевание в среднем через 2,9±0,7 мес. от манифестации клиники заканчивается смертью. Через 6,9±0,3 мес. от начала противотуберкулезной химиотерапии при благоприятных исходах нивелируются симптомы интоксикации, через 4,4±0,3 мес. – диспепсии. Клиническое излечение констатируется через 10-12 месяцев. Катамнез у выживших составляет в среднем 7,6±1,5 лет, 5-летняя выживаемость – 40,4%.

Продолжительность болезни при подостром течении абдоминального туберкулеза до момента его диагностики составляет в среднем 4,3±0,1 месяцев. Заболевание начинается постепенно – в среднем от 3-х до 6 месяцев. Специфический абдоминальный процесс в 2/3 случаев развивается вследствие реактивации внутрибрюшных очагов инфекции, в 1/3 случаев – спутогенно, в единичных наблюдениях – в результате лимфогематогенной диссеминации из экстраабдоминальных очагов туберкулеза. Он характеризуется с одинаковой частотой альтеративными и пролиферативными воспалительными реакциями, моноорганными и полиорганными абдоминальными поражениями с преимущественным вовлечением лимфатических узлов, изолированными и сочетанными формами.

Чаще больные выздоравливают, но еще до перевода больных в неактивную группу диспансерного наблюдения у них наблюдаются обострения процесса, в связи с чем наблюдение по активной группе пролонгируется до 1,5-2 лет. Катамнез у выживших составляет в среднем 7,0±0,9 лет, 5-летняя выживаемость – 64,9%. При отсутствии лечения при прогрессировании процесса может наступить летальный исход, но значительно реже, чем при остром течении. Летальные исходы наступают через 5,2±0,6 мес. от манифестации клиники, или в 2 раза более длительный период, чем у больных с острым течением.

Продолжительность заболевания при хроническом течении абдоминального туберкулеза до верификации диагноза составляет в среднем 11,3±1,3 месяцев. Специфический процесс в брюшной полости развивается также вследствие реактивации абдоминальных очагов инфекции у 2/3 больных, но, в отличие от подострого варианта, у 1/3 больных – спутогенно чаще, в единичных случаях в результате лимфогематогенной диссеминации. Процесс одинаково часто характеризуется альтеративными и пролиферативными реакциями, моноорганными и полиорганными абдоминальными поражениями, но вдвое более частыми сочетанными формами, с вовлечением в равных соотношениях – гастроинтестинального тракта, печени и селезенки, лимфатических узлов.

К его особенностям, в отличие от острого и подострого вариантов, относятся: преимущественно гиперергическая чувствительность к туберкулину в пробе Манту с 2ТЕ, а при сочетанных с туберкулезом легких формах – преобладание деструктивных форм с бактериовыделением. Заболевание принимает хроническое течение, когда у больных независимо от начала заболевания, чаще всего из-за их недисциплинированности, наблюдается несколько обострений и рецидивов. Полноценное лечение приводит к излечению и последующему снятию с диспансерного наблюдения. Катамнез у выживших составляет в среднем 14,6±2,5 года, 5-летняя выживаемость – 47,6%. Летальные исходы у ряда больных наступают спустя 11,2±0,8 месяцев от манифестации клиники.

Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза

Литература последних лет свидетельствует, что почти у половины (29,844,2%) больных абдоминальным туберкулезом развиваются осложнения, нередко фатальные. Наиболее часто абдоминальный туберкулез осложняется перитонитом, развитием межкишечных абсцессов, свищей, спаечной болезни, кишечной непроходимости, перфораций, реже – кровотечений (Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Баринов В.С. и др., 2001; Гарбуз А.Е и др., 2005; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Ceccherini Е. et al., 1989). Фатальные осложнения чаще всего связаны со специфическими патоморфологическими изменениями непосредственно в органах брюшной полости, преимущественно в гастроинтестинальном тракте (Михайлова Ю.В. и др., 1986; Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Матросов В.М. др., 2007).

С учетом структуры абдоминального туберкулеза нами проанализирован спектр осложнений, развивающихся при различных локализациях заболевания. Абдоминальный туберкулезный лимфаденит может осложняется образованием: межорганных, внутриполостных, ретроперитонеальных, чрезкожных свищей и абсцессов; пролежней органов и тканей, прилегающих к кальцинатам; перитонита и спаечной болезни (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Возможно формирование динамической или частичной кишечной непроходимости вследствие сдавления конгломератами лимфоузлов петель кишечника, а также лимфогенная диссеминация туберкулезной инфекции за пределы органов брюшной полости (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007). Характер и спектр осложнений туберкулеза гастроинтестинального тракта сходны, но также определяются локализаций специфического процесса.

Туберкулезный эзофагит может осложниться формированием фистул или свищей в трахею, бронхи, плевральную полость и в полость средостения с развитием плеврита и медиастинита, в крупные сосуды с угрозой профузного внутреннего или пищеводного кровотечения. При язвенном туберкулезном эзофагите может нарушиться проходимость органа вследствие образования стриктур пищевода, а вследствие развития спаек между бифуркационными лимфоузлами и стенкой пищевода возможно образование его тракционных дивертикулов (Комаров Ф.И. и др., 1995). При попадании казеозных масс из туберкулезных эзофагеальных язв в кровь развивается гематогенная генерализация туберкулезной инфекции (Савоненкова Л.Н., 2008).

Туберкулез желудка наиболее часто осложняется перфорациями специфических язв и желудочным кровотечением, реже – рубцовым стенозом привратника (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007; Guijo T.M. et al., 2003). Туберкулез двенадцатиперстной кишки, так же как и желудка, осложняется желудочно-кишечным кровотечением, а рубцово-склеротический процесс вызывает деформацию и стеноз (Комаров Ф.И. и др., 1995).

Туберкулез кишечника чаще всего осложняется перфорацией специфических язв с развитием фибринозно-гнойного или калового перитонита, кишечной непроходимостью, реже кишечным кровотечением, сужение просвета кишки и стенозированием отделов органа (Комаров Ф.И. и др., 1996). Перфорации туберкулезных язв слизистых оболочек гастроинтестинального тракта, в основном – кишечника, реже – желудка, с последующим развитием гнойного перитонита регистрируют в 18,9-40% случаев (Батыров Ф.А. с соавт., 2003; Алиев Ш.Г., 2003; Nagi B. et al., 2003). Кишечная непроходимость вследствие туберкулеза кишечника варьирует от 11,6% до 54% случаев (Данцинг И.И. и др., 1999; Баринов В.С., Прохорович Н.А., 2003; Батыров Ф.А. с соавт., 2003; Скопин М.С. и др., 2007, 2008; Akbar M., 2003; Nagi B. et al., 2003; Shah S.L. et al., 2003; Schmidt C. et al., 2003; Zafar A. et al., 2003).

Кровотечения из кишечных язв диагностируются у 1,6% больных туберкулезом кишечника и у 33,3% больных с данной патологией, требующих экстренных хирургических вмешательств (Алиев Ш.Г., 2003; Батыров Ф.А. и др., 2008). За рубежом, начиная с 80-х годов прошлого столетия и до настоящего времени, массивные кишечные кровотечения из туберкулезных язв диагностируют в виде единичных клинических наблюдений (Maghmare B.G. et al., 1988; Demoulin L. et al., 1989; Monkemuller K.F., 1996; Kuganeswaran E. et al., 1999; Dumitrascu D.L.et al., 2003; Rabkin D. G. et al., 2003).

Туберкулез печени и селезенки может осложняться абсцессами. Описаны развитие стриктуры желчевыводящих путей, туберкулезного пилефлебита, как следствия прорыва казеозных масс в бассейн воротной вены или на его фоне – подпеченочной портальной гипертензии. Крайне редко может развиться печеночно-клеточная недостаточность или по контакту на близлежащие органы, в частности на диафрагму (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007). Туберкулез поджелудочной железы может осложниться экскреторной и инкреторной недостаточностью вследствие склерозирвания органа (Комаров Ф.И. и др., 1996).

Туберкулезный абдоминальный серозит осложняется спаечной кишечной непроходимостью, а казеозно-язвенная форма – формированием свищей во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007). При абдоминальном туберкулез, сочетанном с туберкулезом легких или других органов, могут развиться их осложнения: легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, отек и дислокация мозга, вторичный амилоидоз, почечная недостаточность. Абдоминальный туберкулез может осложниться фатальной туберкулезной интоксикацией. При абдоминальном туберкулезе, протекающем в полиморбидности с неспецифической соматической патологией, могут развиваться ее осложнения, иногда фатальные.

Исходы абдоминального туберкулеза могут быть различны. При своевременной диагностике и адекватной терапии наступает выздоровление с остаточными изменениями или без них. Среди остаточных изменений при абдоминальном туберкулезе могут развиться фиброзные изменения в органах и/или кальцинаты в печени, селезенке, поджелудочной железе, абдоминальном лимфатическом аппарате. В половине случаев (45,8%) больные погибают (Савоненкова Л.Н., 2008). По данным литературы летальность при абдоминальном туберкулезе варьирует от 1,7% до 51,3%. Чаще всего она обусловлена осложнениями, со стороны пораженных туберкулезом органов брюшной полости и наиболее часто – гастроинтестинального тракта.

Причинами смерти у больных туберкулезом кишечника являются: в 80% случаев – перфорационный перитонит, в 7,7% – профузное кишечное кровотечение, в 3% наблюдений – острая кишечная непроходимость (Михайлова Ю.В. и др., 1986; Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Матросов В.М. др., 2007). Неспецифические абдоминальные поражения редко являются причинами фатальных исходов у больных туберкулезом. Среди причин смерти при туберкулезе легких по-прежнему лидируют легочно-сердечная недостаточность и туберкулезная интоксикация (Яковлева Т.А. и др., 1982; Соловьева И.П., Оздоева Е.Н., 1999; Михайлова Ю.В. И др., 2004; Сон И.М. и др., 2004; Никишова, Е.И. и др., 2006).

По собственным данным абдоминальный туберкулез в подавляющем большинстве (80,3%) случаев имеет осложненное течение. В 2/3 (69,9%) случаев развиваются по 2 и более осложнений одновременно. В 1/4 случаев осложнения являются следствием специфических органных абдоминальных поражений, реже – экстраабдоминальных поражений, а также результатом воздействия туберкулезной инфекции на организм в целом в виде системных осложнения в половине наблюдений. Осложнения, обусловленные сопутствующей патологией, развиваются место крайне редко – в 1,5% случаев.

В число локальных абдоминальных поражений, которые встречаются в 2,8 раз чаще осложнений, обусловленных поражениями других органов, и в 1,7 раза чаще системных, входят: гнойный перитонит вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв – в 26,5%, кишечная непроходимость – в 13,2%, желудочно-кишечные кровотечения из гастроинтестинальных специфических язв – в 8,1%; печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите – в 0,7%, а также лимфогематогенные диссеминации абдоминального туберкулеза за пределы брюшной полости – 27,2% случаев.

К осложнениям, связанным со специфическими поражениями других органов у больных с сочетанными формами абдоминального туберкулеза относятся: отек и дислокация головного мозга – в 10,3% и декомпенсированное легочное сердце – в 16,7% наблюдений; к системным: туберкулезная интоксикация – в 47,8% и амилоидоз внутренних органов – в 1,5% наблюдений. Частота осложнений при различных вариантах течения абдоминального туберкулеза одинакова. Однако при остром и подостром его течении осложнения, обусловленные специфическими поражениями органов брюшной полости, в 3,3 раза преобладают над осложнениями, связанными с поражением других органов, а при подостром в 2,4 раза превалируют и над системными.

Благоприятные исходы с выздоровлением регистрируют у 54,2%, летальные – у 45,8% больных абдоминальным туберкулезом. Основными причинами смерти у больных абдоминальным туберкулезом в 22,5% случаев являются осложнения, обусловленные специфическими поражениями органов брюшной полости, в том числе фибринозно-гнойный перитонит – в 20,4%, желудочно-кишечные кровотечения – в 1,4% и печеночно-клеточная недостаточность, осложнившая туберкулезный гепатит, – в 0,7%.

У 12,8% больных абдоминальным туберкулезом непосредственными причинами смерти являются системные проявления инфекции – туберкулезная интоксикация, у 8,5% – осложнения, связанные со специфическими поражениями других органов – отек мозга и хроническое легочное сердце при сочетанных формах абдоминального туберкулеза, у 2,1% – осложнения сопутствующей неспецифической патологии – ХПН как исход хронической болезни почек. Большинство умерших с острым течением абдоминального туберкулеза погибает от осложнений, обусловленных интоксикацией и поражениями других органов – 88,5% случаев, в то время как от осложнений, непосредственно связанных с абдоминальной локализацией туберкулеза только в 11,5% случаев.

При подостром течении абдоминального туберкулеза в качестве причин смерти на первое место выходят осложнения, обусловленные специфическими поражениями кишечника – гнойный перитонит вследствие перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв и профузное кишечное кровотечение. Причинами смерти у больных абдоминальным туберкулезом с хроническим течением одинаково часто являются осложнения, непосредственно связанные с поражениями органов брюшной полости, а также воздействием инфекции на организм в целом и поражениями других органов.

Предикторами благоприятных исходов абдоминального туберкулеза являются: изолированные и моноорганные поражения, продуктивный тип воспаления, подострое течение. К предикторам неблагоприятных исходов абдоминального туберкулеза относятся злоупотребление алкоголем, иммунодефицитные состояния и применение глюкокортикоидов на этапе диагностического поиска, альтеративный тип специфического воспаления, распространение туберкулезного процесса на печень и селезенку, сочетание АТ с туберкулезом легких и иных органов, анергия в пробе Манту с 2ТЕ, осложнения гастроинтестинального туберкулеза.

Принципы лечения и профилактики абдоминального туберкулеза

Принципы лечения туберкулеза различных локализаций, в том числе внелегочного регламентируются приказом Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 года. Лечение абдоминального туберкулеза включает в себя комплекс консервативных и оперативных методов. Больным назначается противотуберкулезная полихимиотерапия с учетом распространенности процесса, лекарственной чувствительности возбудителя, а также сопутствующей патологии и ряда факторов. Целью лечения является ликвидации специфического процесса и его осложнений, восстановление функции пораженных органов.

Хирургические методы лечения абдоминального туберкулеза разнообразны. Они преследуют цель как лечения, так и диагностики. Применяются радикальные операции, резекции органов или их частей, восстановительные и вспомогательные операции (абсцессотомия, фистулотомия и другие) (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

Профилактика абдоминального туберкулеза заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и лечении туберкулеза экстраабдоминальных локализаций – легких и других органов, а также выявления и проведения химиопрофилактики при первичном инфицировании туберкулезом.

2010

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее