Техника операций на плевре при туберкулезе

operaciaЛ.К. Богуш

Поскольку декортикация легкого является частью плеврэктомии, целесообразно технику обеих операций рассмотреть вместе. Преимуществом общего обезболивания интубационным методам при операции на плевре является возможность дозированно раздуть легкое, что позволяет правильно определить зону отслоения панциря от легкого и облегчает само отслоение, дает возможность оценить расправимость легочной ткани и установить необходимость корригирующего вмешательства, обеспечивает расправление краевых ателектазов и помогает распознать места просачивания воздуха из травмированной поверхности легкого.

Операцию выполняют из заднебокового (в положении больного на животе) или бокового (в положении на здоровом боку) доступа. Операционный разрез проводят по ходу VI ребра, начиная от уровня остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии, под углом лопатки вниз и кпереди до передней подмышечной линии. Разрез должен быть достаточно велик, чтобы создать удобный операционный доступ к нижним отделам плевральной полости, в особенности к диафрагме, где обычно возникают выраженные трудности при выделении плеврального мешка из костодиафрагмальных синусов.

Мягкие ткани рассекают до ребер, после чего определяют необходимость в пересечении шеек ребер V и VI, или VI и VII, или резекции VI ребра для создания достаточного доступа в грудную полость. При выраженных рубцовых изменениях в стенках плевральной полости межреберные промежутки резко сужены, ребра скошены, а иногда черепицеобразно накладываются одно на другое. Насильственное раздвигание ребер в таких случаях ведет к их перелому. Предпочтительно пересечение шеек двух или даже трех соседних ребер (VI—VII или V—VI—VII) с поднадкостничной резекцией небольших их участков у позвоночника и пересечением после перевязки соответствующих межреберных мышц с нервно-сосудистым пучком.

После этого рассекают межреберные мышцы по верхнему краю VI ребра или по ложу резецированного ребра и получают доступ к париетальной стенке плеврального мешка. Доступ к плевральному мешку без пересечения ребер удается осуществить только в недалеко зашедших стадиях панцирного плеврита, при отсутствии выраженных деформирующих процессов в грудной стенке и достаточно широких межреберных промежутках.

При панцирном плеврите небольшой давности, когда имеется необходимость в одномоментной с декортикацией частичной резекции легкого, которую удобнее выполнить в соответствии с локализацией процесса спереди, может быть выбран передний доступ. При этом доступе необходимости в пересечении ребер не возникает, так как спереди межреберные промежутки шире, а ребра более  податливы. Дальнейший ход операции зависит от того, производят ли декортикацию легкого, или плеврэктомию.

Если выполняют плеврэктомию, то после получения операционного доступа тупым путем — ложкой-распатором, пальцем или тупфером на корнцанге производят отслоение париетальной плевры от тканей грудной стенки (надкостницы ребер и межреберных мышц) во всех направлениях на протяжении, достаточном для введения ранорасширителя. Такое отслоение обычно технически выполнимо. Как известно, листок париетальной плевры связан с надкостницей ребер и межреберными мышцами слоем внутригрудной фасции, состоящей из эластических волокон, и более рыхлой подплевральной клетчаткой. В патологических условиях, при панцирном плеврите и тем более при эмпиеме плевры, слой этот в значительной мере рубцово изменен, однако какие-то элементы подплевральной клетчатки еще сохраняются и обеспечивают возможность отслоения париетальной стенки плеврального мешка.

Отделение ее от реберной поверхности удобно производить также плевродиссектором Богуша — Каталонского, особенно при неудаче попыток воспользоваться для этого описанным выше способом. Створки рабочей части плевродиссектора, расходясь под действием системы рычагов, способны преодолеть большое сопротивление, а насечки на створках препятствуют соскальзыванию инструмента с тканей.

Для правильного выполнения плеврэктомии очень важно в самом начале отслоения правильно определить указанный относительно рыхлый слой и придерживаться его на протяжении всей операции. Если это требование соблюдено и подплевральная клетчатка полностью рубцово не перерождена, то дальнейшие манипуляции существенно облегчаются. В условиях длительно существующей эмпиемы определение подплеврального слоя не всегда легко удается. Могут встречаться участки врастания в стенки плеврального мешка межреберных мышц, и тогда выполнение операции в соответствующей анатомической зоне нарушается. В таких участках приходится для выделения париетальной стенки мешка прибегать к помощи режущих инструментов.

После создания достаточной величины операционного поля на протяжении двух выше- и нижележащих ребер в рану вводят массивный реечный ранорасширитель, которым осуществляют максимальное раздвигание ребер. Затем продолжают отслоение стенки мешка, обязательно производят его «широким фронтом», избегая образования узких глубоких карманов, в которых невозможен контроль манипуляций зрением. Отслоение париетальной стенки плеврального мешка сопровождается капиллярным кровотечением из тканей грудной стенки, иногда значительным, которое останавливается при тампонаде кровоточащих участков салфетками, смоченными в горячем изотоническом растворе. Кровотечение из мелких сосудов останавливают коагуляцией. Особенно удобен для этого термокоагулятор Гаврилова.

Предпочтительнее, прежде всего, отслаивать мешок но направлению к позвоночнику и к корню легкого с тем, чтобы в последующие, наиболее трудные моменты операции был обеспечен хороший обзор операционного поля во всех его отделах. При невозможности выполнить эту рекомендацию выделяют в первую очередь те отделы панциря, которые легче поддаются отслоению. Определить это следует в каждом случае индивидуально во время операции. Большие технические трудности возникают при выделении панциря в области купола грудной клетки. Для подхода к куполу следует отслоить мешок со всех сторон, чтобы вверху осталось выделить лишь конусообразно суженный отдел плеврального мешка, вросший в купол. Эти манипуляции в глубокой ране удобно производить ложкой-распатором, действуя этим инструментом как рычагом или монтажной лопаткой.

Наличие в этом отделе плотных сращений я непосредственная близость крупных подключичных сосудов определяют необходимость особой осторожности в действиях хирурга. В случаях значительных технических затруднений лучше оставить неудаленной часть стенки плеврального мешка, спаянную с сосудами. В таких случаях стенку здесь либо расслаивают и удаляют ее слои, прилежащие к плевральной полости, либо, если расслоение не удается, оставляемый участок выскабливают острой ложечкой и обрабатывают 10% настойкой йода. Естественно, в этом случае нарушается целостность плеврального мешка и устанавливается сообщение его полости с операционным полем. Поэтому вначале удаляют содержимое мешка через небольшой разрез с обработкой йодом его стенок изнутри, а затем уже отсекают оставляемую на сосудах часть париетального панциря.

Освобождение диафрагмы, учитывая ее значение в акте дыхания, играет важную функциональную роль при операции плеврэктомии. Отслоение панциря от купола диафрагмы относится к числу наиболее трудных технических моментов операции, поскольку в области сухожильного центра, где слой подплевральной клетчатки отсутствует, всегда имеются интимные сращения между диафрагмой и стенкой плеврального мешка. Поэтому отслоение последней, которое иногда возможно в других участках диафрагмы, всегда оказывается невыполнимым в области ее сухожильного центра, и панцирь здесь постоянно приходится отсекать. Во время этой манипуляции возможно случайное повреждение диафрагмы, дефект которой следует герметично ушить узловыми или П-обраэными капроновыми швами.

Нижние отделы плеврального мешка, особенно в области реберно-диафрагмальных сосудов, наиболее утолщены, и здесь в ряде случаев имеются участки обызвествления и даже окостенения. Такой «угол» мешка глубоко вдается в реберно-диафрагмальный синус, где интимно спаивается е диафрагмой и прилежащими тканями грудной стенки. Формы этих выростов мешка весьма разнообразны: в виде пирамиды, полой трубы, конуса, иногда двурогие. Выделение таких причудливых выростов проходит с выраженными трудностями. Приходится применять самые разнообразные инструменты, вплоть до долота с молотком, если имеются обызвествления или костная ткань.

Восстановление подвижности диафрагмы после операции зависит не только от полноты ее освобождения, но и от сохранности диафрагмального нерва. Поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при отделении стенки плеврального мешка в местах прохождения этого нерва (перикард, верхний отдел средостения). Необходима также осторожность при выделении стенки мешка в местах прохождения крупных сосудов. Справа это относится к непарной вене в заднем отделе грудной полости и над корнем легкого, к верхней полой вене в передневерхнем отделе и к нижней полой вене в заднемедиальном отделе купола диафрагмы. Слева к грудной аорте по боковой поверхности позвоночника, к пересекающей дугу аорты полунепарной вене и к проксимальному отделу подключичной артерии, отходящей от дуги аорты. Как уже было сказано выше, при работе в области купола грудной стенки следует помнить о подключичных сосудах.

В некоторых случаях отделение париетального панциря резко затруднено на многих участках вследствие прорастания из него рубцовой ткани в окружающие образования и врастания в него межреберных мышц. Такие патологические изменения вынуждают прибегать к удалению мешка по частям — «кускованием». Для этого его вскрывают по наружной поверхности, удаляет содержимое электроотсосом и марлевыми салфетками, а внутреннюю поверхность обрабатывают, предварительно выскоблив острой ложечкой, 10% настойкой йода. После таких мер, предупреждающих в той или иной степени попадание содержимого мешка на операционное поле, иссекают прилежащую к ране уже отделенную часть париетальной стенки. Затем отделяют ложкой-распатором и иссекают ножницами поддающиеся отслоению участки париетального панциря, а кусочки его, которые отслоить не удается, оставляют на месте, выскоблив острой ложечкой и повторно обработав их йодом.

После полного отделения париетальной стенки мешка от грудной стенки, диафрагмы и перикарда наступает момент перехода к декортикации легкого. Для этого нужно найти линию, где сходятся две плевры, т. е. так называемую переходную складку. Наиболее удобным местом для ее рассечения является прикорневая область — кнаружи от непарной вены справа и от грудного отдела аорты слева. Четкой анатомической ориентировки для выполнения этого момента операции обычно не имеется. Для определения места рассечения переходной складни следует пальпацией определить край границы плеврального мешка, за которым ощущается более эластичная ткань. Слева ориентиром может служить пульсация аорты. Переходная складка выглядит как плотная пластинка белесоватого цвета, которая на всем протяжении краев плеврального мешка отмечает границу перехода его париетальной стенки в висцеральную. Иногда через переходную складку просвечивает мраморный рисунок легкого.

При осумкованных полостях, когда плевральный мешок не достигает внизу диафрагмы, рассечение переходной складки может быть произведено но нижней границе стенки мешка. Переходную складку осторожно надсекают скальпелем, делая небольшой я неглубокий разрез, и затем рассекают ее постепенно ножницами но всей длине, оттесняя при этом легкое пальцем или марлевым шариком на корнцанге. После этого приступают к декортикации легкого.

Если декортикацию производят как самостоятельную операцию, то доступ осуществляется так же, как и при плеврэктомии. Плевральный мешок вскрывают небольшим разрезом его париетальной стенки и очищают от содержимого, как указано выше. Париетальную плевру не отслаивают. Декортикацию начинают над корнем легкого, где, осторожно рассекая переходную складку, обнаруживают над самым корнем узкий участок прозрачной, видимо неизмененной плевры, под которой просвечивает легкое. Дальше к периферии на легком имеется уже непрозрачный белесоватый панцирь. Захватив край панциря щипцами Каталонского, начинают отслоение его от легочной ткани тупфером на корнцанге.

Мы хотим предостеречь от отслоения панциря после предварительных его насечек в произвольно выбранных участках, поскольку такой способ небезопасен в отношении повреждения легочной ткани в связи с невозможностью контролировать глубину разреза через панцирь. Напротив, рассечение переходной складни позволяет сразу же определить толщину панциря и границу его с легким. Отслоение висцерального панциря следует проводить также «широким фронтом», чтобы иметь возможность постоянно контролировать манипуляции визуально, не допуская ранения легочной ткани. По мере отслоения на периферии висцеральный панцирь отсекают от париетальной стенки полости в области переходной складки. Естественно, при плеврэктомии, когда к декортикации переходят уже после рассечения переходной складки, этот момент отсутствует.

В основном отслоение, выполняемое в пограничном слое между легким и панцирем, технически удается сравнительно без трудностей и происходит как бы в рыхлой ткани, так что его можно произвести тупым путем. Раздувание легкого на этом этапе операции позволяет держаться намеченного слоя. Однако в некоторых случаях встречаются участки, где имеются плотные сращения между панцирем и легким. Эти сращения не поддаются отслоению и их приходится пересекать. Рассечение производят возможно дальше от легочной ткани, у самого панциря, чтобы не повредить легкое. Иногда встречаются и такие места, в которых панцирь интимно спаян с легочной тканью, так что отделение его возможно только вместе с поверхностным слоем легкого. Такие сращения образуются обычно в области бывшего подплеврального туберкулезного процесса. Указанные участки не следует подвергать декортикации.

Если имеются показания, то видимые подплевральные очаги следует резецировать в одном блоке с панцирем. В других случаях на этих участках оставляют неудаленные кусочки панциря в виде «заплат», наподобие того, как это делают с париетальным панцирем, соскоблив их поверхность острой ложечкой и обработав 10% настойкой йода. Оставление на легком таких небольших единичных участков панциря не препятствует сколько-нибудь ощутимо расправлению легкого. Более того, настойчивые попытки отделить панцирь в местах его интимного спаяния о легочной тканью неминуемо ведут к ее травме, которая должна быть ликвидирована ушиванием, а последнее препятствует полному расправлению не в меньшей, а в большей мере, чем оставление «заплат».

Когда панцирь удален с легкого и отсечен у мест перехода его в париетальный отдел, операция декортикации еще не закончена. На легком остается тонкая оболочка, покрывающая легкое подобно пленке, прозрачная или полупрозрачная, толщиной не более 1 мм. Эта пленка, несмотря на незначительную ее толщину, продолжает сковывать легкое, мешая его расправлению. Она фиксирует междолевые щели, а также края долей легкого, причем последние находятся в улиткообразно свернутом состоянии, образуя краевые ателектазы. Края легочных долей в области краевых ателектазов имеют закругленную форму. Избирательно ателектазы возникают в наиболее истонченных краях легкого.

Тщательное удаление пленкообразной оболочки с легкого обеспечивает полное высвобождение его краев и междолевых щелей, что означает получение дополнительных резервов Объема расправляющейся легочной ткани и тем самым максимальное восстановление дыхательной функции. Во время удаления этого последнего слоя висцерального панциря следует с особой осторожностью манипулировать в области средней доли справа и язычка верхней доли слева во избежание травмы проходящего в этих участках диафрагмального нерва. После декортикации не должно остаться ни одного скованного недышащего участка легкого. При этом настойчивость в освобождении легкого должна сочетаться с максимальной осторожностью манипуляций. Насилие при отделении оболочки от легкого ведет к травме последнего с возникновением просачиваний воздуха и паренхиматозного кровотечения.

Если мелкие альвеолярные просачивания, обусловленные повреждением небольшого числа альвеол на ограниченном участке, при правильном ведении послеоперационного периода обычно закрываются фибрином и не препятствуют расправлению легкого, то при более глубоких разрывах легочной ткани приходится считаться как с возможностью нерасправления легкого, так и с риском образования фистулы, поскольку повреждение может затронуть не только альвеолы, но и бронхиолы. Поэтому такие поврежденные места следует тщательно ушить капроновой нитью на атравматичных иглах. Иногда такого ушивания недостаточно, и при значительной травме приходится прибегать к краевой резекции легкого с помощью аппарата УКЛ.

При планировании одномоментной частичной резекции легкого она должна быть выполнена без предварительной декортикации удаляемых отделов легкого. Необходимость резекции буллёзно измененной легочной ткани при спонтанном пневмотораксе, как травило, устанавливают в процессе операции. В отдельных случаях при наличии единичных разорвавшихся булл они могут быть ушиты. Одномоментная с декортикацией легкого (плеврэктомией) частичная его резекция не имеет каких-либо технических особенностей по сравнению с обычной резекцией легкого, за исключением того, что производится в одном блоке с панцирем. После декортикации легкое раздувают с тем, чтобы уточнить места альвеолярных просачиваний воздуха и в случае необходимости герметизировать швами наиболее значительные из них.

Целью операции на плевре является устранение панциря, фиксирующего коллапс легкого и иммобилизирующего дыхательную мускулатуру, а при эмпиеме — одновременная ликвидация гнойного очага. Однако эта цель не будет достигнута, если не удастся удержать и фиксировать легкое в расправившемся состоянии, что является уже задачей послеоперационного периода. Начать обеспечение ее выполнения необходимо на операционном столе. Для этого в конце операции в грудную полость вводят два трубчатых резиновых дренажа с 2—3 боковыми отверстиями на разных уровнях, как это делают при частичной резекции легкого.

Дренажи вводят через дополнительные проколы грудной стенки, сделанные на межреберье выше и ниже операционного разреза по задней подмышечной линии. Донец верхнего дренажа фиксируют в куполе грудной клетки с помощью кетгутового шва. Конец нижнего дренажа устанавливают в заднем реберно-диафрагмальном синусе. Операционную рану ушивают наглухо с применением 3—4 периностальных блочных швов толстым кетгутом № 8. На мышцы накладывают послойно узловые швы капроновыми нитками, кожу зашивают шелком.

В ближайшем послеоперационном периоде аспирация содержимого полости гемиторакса (воздуха и экстравазата) должна быть постоянной и активной. В общем тактика сходна с таковой после частичной резекции легкого, но еще более щадящая. Создаваемое в полости разрежение дозируют в зависимости от того, имела ли место во время операции травма легочной ткани или последняя осталась неповрежденной. В первом случае величина разрежения до заклеивания альвеолярных просачиваний близка к нулю, во всяком случае не превышает 5 мм рт. ст. и контролируется данными аускультации (свист «высасываемого» воздуха). Как и после резекции легкого, разрежение можно увеличить обычно уже на следующий день, поскольку к этому времени альвеолярные просачивания, как правило, ликвидируются и легкое становится герметичным. Если при операции повреждений легочной ткани не возникало, разрежение можно с самого начала установить на высоких цифрах.

Динамику расправления легкого документируют рентгенографически. Расправление после декортикации может наступать уже на 2-е сутки, но в этот период оно еще неустойчиво из-за отсутствия прочного слипания легкого со стенками грудной полости, особенно в куполе гемиторакса. Поэтому дренажи в эти сроки удалять не следует. Необходимо продолжать постоянную аспирацию еще 2—3 дня, после чего можно отказаться от дренажей. Важную роль в расправлении легкого и восстановлении его дыхательной функции играют дыхательные упражнения. При замедленном расправлении легкого с сохранением остаточной полости можно рекомендовать применение пневмоперитонеума. От педантичности и тщательности послеоперационного ведения больного целиком зависит, будет ли закреплен технический эффект, достигнутый во время операции.

Следует помнить, что речь идет о легком, более или менее длительно находившемся в спавшемся состоянии, так что полное его расправление и, главное, сохранение этого расправления до образования сращений с грудной стенкой требуют насильственных мер в виде настойчивого соблюдения режима аспирации через дренажи.

Некоторые осложнения, возникающие при операции, проявляются нарушениями в послеоперационном периоде. Кроме травмы диафрагмального нерва, о чем было сказано выше, возможно травмирование пограничного ствола симпатического нерва, особенно в верхних отделах, при коагуляции мелких кровоточащих сосудов в области шеек верхних ребер или при захватывании этих сосудов инструментами. В таких случаях возникает характерный синдром Горнера, который может удерживаться месяцами после операции.

Травма плечевого сплетения, возможная при выделении плеврального мешка в области купола грудной полости, может повлечь за собой в той или иной степени выраженные болевые ощущения и парезы верхней конечности, которые постепенно ликвидируются под влиянием соответствующего лечения. К послеоперационным осложнениям, связанным с операциями не только на плевре, но и на легком, относятся кровотечение в грудную полость с образованием гемоторакса, замедленное расправление легкого с формированием остаточной полости, развитие эмпиемы, возникновение бронхиальной фистулы.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва