Торакопластика как метод лечения деструктивного туберкулеза легких

torakoplastЛ.К. Богуш

Зародившись в конце прошлого столетия, торакопластика (М. С. Субботин, 1888; Spongier, 1890; Estlander, 1879; Quinke, 1888), оправданная последующим клиническим опытом, в 20-х годах стала широко внедряться в практику хирургического лечения легочного туберкулеза. На протяжении длительного периода, до 50-х годов нашего столетия, она являлась ведущей операцией в клинике легочного туберкулеза (Н. Г. Стойко, А. Г. Гильман, Н. В. Антелава, Л. К. Богуш, К. Д. Есипов, С. И. Лапин, А. А. Савон, А. Г. Киселев, Sauerbrueh и др.). Успехи резекции, легкого и антибактериальной терапии привели, к тому, что торакопластика стала терять свое доминирующее значение в хирургическом лечении легочного туберкулеза.

Но и в настоящее время имеется категория больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых резекция легкого противопоказана и которым целесообразно применение той или иной разновидности торакопластики. То обстоятельство, что торакопластика не потеряла своего значения и, продолжает находиться в арсенале хирургических методов лечения легочного туберкулеза подтверждают работы Л. И. Матузковой, С. А. Гаврилова (1974), Е. П. Татарского (1975).

В современной клинике туберкулеза торакопластика применяется в качестве лечебной или корригирующей операции, лечебная торакопластика может быть использована как самостоятельный метод хирургического лечения кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза, или туберкулезной эмпиемы, или как метод лечения бронхоплевральных осложнений после резекции. В последних 2 случаях торакопластика обычно дополняется миопластическими вмешательствами. Как корригирующая операция торакопластика применяется в сочетании с резекцией легкого, одномоментно с ней или последовательно, для профилактики осложнений.

Для создания коллапса пораженного верхнего отдела легкого производится верхняя торакопластика — поднадкостничное удаление заднебоковых отделов верхних ребер (до VII—VIII). Стремление хирургов достигнуть наибольшего коллапса для спадения каверны и развития фибропластических процессов, в пораженном органе привело к разработке различных методик торакопластики (А. Г. Гильман, 1933; Н. Г. Стойко, 1934; Л. К. Богуш, 1936; ,Н. Ф. Бодунген, 1936; Б. М. Гармсен, 1936; Н. В. Антелава, 1937; С. И. Лапин, 1944; А. А. Савои, 1950; И. Е. Брукер, 1965; Н. А. Васильев, 1967; И. С. Николаев, 1969, и др.).

Наличие в арсенале легочной хирургии многих видов торакопластики обусловлено большим разнообразием фаз туберкулезного процесса, морфологии и топографии каверны, так что применение во всех случаях единой модификации не может достигнуть цели. Следует помнить, что при современной усовершенствованной технике торакопластики в каждом случае можно и должно воздействовать строго лишь на пораженный отдел легкого.

Показания и противопоказания к торакопластике

Накопленный в нашей клинике опыт по применению торакопластики показывает, что операцию как плановое вмешательство следует производить при отсутствии вспышки процесса, но в ряде случаев (легочное кровотечение, неудержимое прогрессирование процесса, на фоне антибактериальной терапии) торакопластику приходится выполнять для стабилизации процесса и остановки кровотечения.

Применение торакопластики в фазе устойчивой ремиссии процесса обусловлено тем, что в момент активности воспалительных изменений операция чревата возможными осложнениями, па первом месте из которых стоит аспирационная пневмония. Для выяснения фазы процесса используются биохимические, ферментативные и иммунологические тесты, но, к сожалению, они не дают стопроцентно достоверных ответов.

Основные показания к лечебной торакопластике как самостоятельной операции:

  • односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких в стадии стабилизации или медленного прогрессирования с небольшой каверной в верхней доле при умеренном очаговом обсеменении остальных отделов легких;
  • односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез с каверной в верхней доле, сопровождающейся выраженными цирротическими изменениями;
  • остаточная полость каверны после дренирования ее или кавернотомии.

Применение торакопластики у больных с этими формами заболевания является особенно показанным при склонности к легочным кровотечениям и кровохарканьям. У ряда больных торакопластика является не самостоятельной, а первой в ряду операций, будучи применена лишь для стабилизации процесса перед резекцией легкого.

Торакопластика в качестве самостоятельной операции не показана у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в следующих случаях:

  • поликавернозное поражение легкого;
  • большие и гигантские каверны;
  • локализация основного /процесса’ (каверны) в нижней доле легкого;
  • наличие симптомов легочно-сердечной недостаточности и резко сниженные показатели функции внешнего дыхания;
  • амилоидоз внутренних органов, заболевания печени и почек другого характера;
  • стеноз крупного бронха.

Техника операции торакопластики

Вопрос о протяженности торакопластики решается следующим образом: при поражении всех легочных полей с одной стороны производится тотальная торакопластика, т. е. резекция десяти ребер. При ограниченном поражении число ребер, которые должны быть резецированы, определяется по проекции пораженных участков легкого и каверны на рентгенограмме по отношению ж задним отрезкам ребер. Так, например, если нижняя граница полости распада проецируется на рентгенограмме на уровне заднего отдела IV ребра, то необходимо резецировать 5—6 верхних ребер. При торакопластике необходимо стремиться создать направленный коллапс участков легкого с каверной. С этой точки зрения наиболее отвечает требованиям образования избирательного концентрического коллапса модификация Л. К. Богуша (1936, 1950), описание которой приводится ниже.

Селективная верхняя торакопластика заключается в экстраплевральной резекции заднебоковых отделов 6—7 ребер с обязательным удалением I и II ребра полностью до хрящей. При выполнении верхнезаднего этапа торакопластики больного укладывают на операционном столе в горизонтальном положении на здоровый бок. Под бок подкладывают валик. Руку на стороне, подлежащей операции, опускают со стола вниз, что способствует максимальному отведению лопатки. Разрез начинают над верхним углом лопатки, ведут параллельно позвоночнику, не доходя на ширину 2—3 пальцев до остистых отростков грудных позвонков, загибают круто кпереди до уровня нижнего угла лопатки, где полого заканчивают у задней подмышечной линии. При этом рассекают трапециевидную и верхнюю часть широчайшей мышцы спины; длинную мышцу спины не повреждают. Большими крючками лопатку поднимают кверху и отводят кнаружи. Для более широкого доступа к верхним ребрам пересекают мышцы у места прикрепления ко II ребру.

Надкостницу рассекают скальпелем и сдвигают с ребра распатором вместе с межреберными мышцами. При этом у верхнего края ребра распатор следует продвигать аккуратно, но с некоторым усилием, касаясь ребре, в направлении от позвоночника к грудине, а у нижнего — в обратном направлении. Такие движения распатора согласуются с ходом межреберных мышечных пучков, что способствует сохранению их целостности и облегчает этот этап операции. После полного освобождения ребра от надкостницы на намеченном протяжении его пересекают костными щипцами непосредственно у поперечных отростков позвонков или вычленяют вместе с головкой. Последнее дает возможность наиболее полно приблизить грудную стенку к спавшемуся легкому и ликвидировать так называемое мертвое реберно-позвоночное пространство грудной полости.

В зависимости от протяженности процесса производится резекция ребер снизу вверх. Длина резецируемых отрезков ребер зависит от того, какой коллапс легкого нужно создать у данного больного. Заднебоковые отделы II и I ребер удаляют целиком до хрящей во всех случаях верхней торакопластики. Надкостницу I ребра рассекают по заднему краю его. Распатором ребро постепенно освобождают от надкостницы со всех сторон. При этом освобождение переднего отдела осуществляют с особыми предосторожностями, защищая пальцем другой руки проходящие здесь сосуды. После этого ребро перекусывают у поперечного отростка и осторожно вывихивают в области хрящевого сочленения с грудиной. Затем с помощью тупфера производят внефасциальный пневмолиз. Легкое отделяют в костовертебральном отделе до боковых отделов позвоночника настолько, чтобы остающиеся на легком концы пересеченных межреберных пучков опустились под поперечные отростки позвонков, а вверху — таким образом, чтобы была видна на всем протяжении подключичная артерия. Верхушка легкого после такого пневмолиза спадается. На легком остаются участки пересеченных межреберных пучков.

После гемостаза рану припудривают антибиотиками (стрептомицином). В раневую полость вводят длинный дренаж, конец которого выводят через отдельное отверстие, проделанное в коже ниже операционного разреза. В зависимости от выделений из раны дренаж удаляют через 48—72 ч. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают повязку тугим бинтованием. Этот вид торакопластики после полного удаления верхних 2—3 ребер, пересечения межреберных пучков между лигатурами и частичного пневмолиза дает наибольший возможный при торакопластике коллапс верхней доли легкого. Длинный дренаж, введенный под лопатку, исключает промокание повязки кровью.

Тотальная торакопластика, ведущая к концентрическому коллапсу не только верхнего отдела, но и всего легкого, с резекцией 9—10 ребер, производится обычно в два, иногда в три этапа. Перерывы между этапами торакопластики зависят от состояния больного, но они не должны превышать 2—3 недели, чтобы не наступила регенерация ребер на месте оставленной надкостницы. Операция, как правило, начинается с нижнего этапа — резекции нижних 3—4 ребер сзади. Производят дугообразный разрез, начинающийся на уровне V—VI грудного позвонка. Сначала линия разреза направлена параллельно позвоночнику, отступя от него на ширину 2—3 пальцев. Затем ее загибают по ходу VII—VIII ребер и доводят до задней подмышечной линии. Обнажают поверхность ребер, рассекают надкостницу, ребра освобождают от нее распатором и резецируют по намеченной длине. После гемостаза в рану вводят длинный дренаж, и рану послойно зашивают. Накладывают тугую повязку.

Особенности расширенной торакопластики по Л. К. Богушу заключаются в следующем. Методика основана на разрушении почти замкнутого костного кольца, образованного верхними ребрами и боковым отделом позвоночника. Удаление полностью верхних 2—3 ребер до хрящей с шейками (кроме I) способствует созданию эластичности верхнего отдела грудной стенки и возможности опадения верхнего отдела легкого. Осуществление при этой методике экстрамускулофасциального пневмолиза наряду с полным удалением верхних 2—3 ребер обеспечивает максимально возможное концентрическое опадание верхнего, пораженного отдела легкого. Пересечение межреберных пучков с надкостницей у позвоночника устраняет так называемое паравертебральное мертвое пространство, что обеспечивает опадение каверн, располагающихся в этих отделах. Восстанавливающиеся из надкостницы регенераты ребер располагаются над спавшимся легким и удерживают его в этом положении навсегда.

Осложнения операции и послеоперационного периода

К осложнениям как во время самой торакопластики, так и в послеоперационном периоде относятся: ранение плевры и травматический пневмоторакс, ранение межреберных сосудов, ранение подключичных сосудов, могущее вызвать тяжелое кровотечение, сердечная слабость, связанная с операционной травмой и коллапсом легкого, и др. В послеоперационном периоде у больного туберкулезом, подвергшегося операции торакопластики, могут возникнуть осложнения в виде ателектаза и специфической аспирационной пневмонии. Хирург должен всегда помнить о возможности этих осложнений и при возникновении какого-либо из них суметь своевременно распознать и быстро ликвидировать его. Усовершенствование операционной техники, широкое внедрение в практику интубационного наркоза, тщательная подготовка больного к операции, расчленение операции в соответствующих случаях на несколько этапов значительно снизили осложнения при проведении торакопластики.

Наиболее тяжелым, подчас смертельным осложнением является повреждение подключичной артерии. Осторожно манипулируя под контролем пальца во время освобождения I ребра от надкостницы, ощущая распатором все время костную ткань, можно избежать повреждения подключичных сосудов. При выкусывании шеек ребер возможно повреждение межреберных сосудов, поэтому следует проводить эту манипуляцию лишь после освобождения шеек ребер от надкостницы. Повреждение вены ведет к небольшому кровотечению, которое можно остановить прижатием тампоном, тогда как поврежденную артерию необходимо перевязать или даже прошить.

Перфорация париетальной плевры при незаращенной плевральной щели ведет к возникновению травматического пневмоторакса. Современная анестезия дает возможность оправиться с этим осложнением без нарушения гемодинамики больного. Зашивать перфорационное отверстие нецелесообразно, так как швы прорезаются. При возникновении травматического пневмоторакса в конце операции в плевральную полость вводят дополнительный дренаж для аспирации воздуха и расправления непораженных отделов легкого.

Осложнения в послеоперационном периоде могут возникнуть как со стороны раны (кровотечение, гематома, нагноение), так и со стороны легких и сердечно-сосудистой системы. Кровотечение из раны и образование подкожной гематомы в послеоперационном периоде встречаются редко. Профилактикой этого осложнения являются тщательный гемостаз и наложение давящей повязки.

После верхней торакопластики с полным удалением верхних ребер и пневмолизом образуется полость между спавшимся легким, покрытым фасцией и межреберной мускулатурой с одной стороны, и мягкими тканями спины и лопаткой с другой. В этой полости скапливается экстравазат, который вытекает по введенному при операции дренажу в первые 2—3 суток. После удаления дренажа накопление экстравазата может еще продолжаться в небольших количествах и в большинстве случаев наличие его в экстрафасциальной полости не причиняет никаких неприятностей больному. Но иногда у больного появляются чувство давления в области операционной раны и боли в руке и за грудиной, повышается температура. В таких случаях гематому необходимо удалить, сделав пункцию или повторно введя дренаж.

Небольшие вспышки вокруг очагов и каверн под торакопластикой бывают, вероятно, нередко. Это выражается в длительной субфебрильной температуре после операции у больных, у которых до операции температура была нормальной. В таких случаях необходимо пересмотреть и усилить соответственно антибактериальную терапию в послеоперационном периоде. Пневмонии, возникающие после торакопластики, могут быть как специфическими туберкулезными, так и неспецифическими, вызванными пневмококком и другой микробной флорой. Специфические аспирационные пневмонии после торакопластики встречаются значительно чаще по сравнению с неспецифическими. Пневмония может возникнуть как на оперированной стороне, так и в противоположном легком. Возникновение пневмонии в противоположном легком является тяжелым осложнением, так как легкое под торакопластикой плохо вентилируется, что резко снижает резервы дыхания.

Распознавание неспецифической послеоперационной пневмонии в ближайшие дни после торакопластики может быть затруднено. Повышение температуры, обусловленное самой операцией, держится только в течение нескольких первых дней. Затянувшаяся температурная реакция должна вызвать подозрение на развитие пневмонического процесса или какого-либо другого осложнения. В случаях распознанной пневмонии должна быть назначена соответствующая терапия: применение антибиотиков широкого спектра действия, сердечных и отхаркивающих средств, ингаляций, химопсина.

Значительно более тяжелым осложнением являются послеоперационные специфические пневмонии. Они характеризуются острым началом и тяжелым общим состоянием больного с выраженными явлениями интоксикации. Своевременное распознавание этого осложнения, применение еще не использованных у данного больного противотуберкулезных препаратов или тех, к которым сохранена лекарственная чувствительность возбудителя, включая их внутривенное введение, сердечных и отхаркивающих средств, химотрипсина приводят обычно к положительному результату. Для более быстрого рассасывания пневмонического фокуса у ряда больных целесообразно наложить пневмоперитонеум.

Довольно тяжелым осложнением после операции торакопластики является ателектаз, в участке которого также может развиться пневмония. Спадение легкого, западение грудной стенки и ее парадоксальные движения, ограничение дыхательной функции и затруднение кашлевого акта в связи с болями, сужение бронхов, их перегиб, вызванные уменьшением объема легкого, — все это способствует возникновению ателектаза после торакопластики. Профилактикой этого осложнения является тщательная санация бронхиального дерева до операции, во время нее и проведения наркоза, а также по окончании операции. Клиническая картина ателектаза напоминает таковую при пневмонии. Диагноз определяется рентгенологически: полное затемнение на рентгенограмме соответствующей стороны грудной клетки и смещение в эту сторону органов средостения. Наилучшим методом лечения этого осложнения является трахеобронхоскопия (иногда повторная) с аспирацией гнойной мокроты, введением в бронхиальное дерево антибактериальных препаратов и химопсина.

Профилактикой легочно-сердечной недостаточности является зтапность операции и проведение общеукрепляющей терапии в комбинации с сердечными средствами. В первые же дни после операции все внимание должно быть обращено на профилактику осложнений и сердечной недостаточности. Для этого больному придают полусидячее положение на функциональной кровати, назначают сердечные препараты и обезболивающие, отхаркивающие средства. При гладком послеоперационном течении это лечение проводят до 5—7-го дня. Со 2-3-го дня после операции с больным проводят дыхательную гимнастику, а затем добавляют упражнения для плечевого пояса. Чтобы добиться полноценного коллапса легкого после операции, необходимо накладывать давящую повязку с тугим бинтованием в течение 1\2—2 месяцев после операции во избежание реэкспансии легкого в послеоперационном периоде. Поднимать больного с постели можно на 5—6-й день.

Результаты торакопластики

Эффективность торакопластики по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, выражающаяся в закрытии каверн и клиническом излечении, колеблется, по данным последних лет, у различных авторов от 75 до 86% (И. Е. Брукер, 1965; Н. А. Васильев, 1966; Л. В. Берианидзе, 1968; И С. Николаев и др., 1969; Б. В. Соболев и др., 1969; Е. Н. Татарский, 1975, и др.). Наилучший эффект достигается при одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Торакопластика при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, а также при диссеминированном туберкулезе с фиброзной каверной дает значительно меньший процент эффективности.

Успех оперативного вмешательства зависит также и от применяемой методики торакопластики. Наилучшим моментом для осуществления торакопластики, как уже сказано, является период ремиссии, когда нет выраженных явлений интоксикации и процесс в легком стабилизирован. Мы считаем возможным заявить, что современная техника выполнения операции и наркоз эндотрахеальным методом исключили операционную летальность от шока, кровотечения и острой сердечной недостаточности. Современная антибактериальная терапия и достижения бронхологии позволили свести к минимуму послеоперационные аспирационные пневмонии.

Технически правильно выполненная торакопластика и рано начатая лечебная физкультура с обращением внимания на разработку движений плечевого пояса и сохранение осанки дают возможность уменьшить выраженный косметический дефект даже при выполнении операции в детском возрасте, и мы категорически возражаем против присвоения ей эпитетов «калечащая» и «уродующая». Торакопластика спасла и еще спасает жизнь многим больным. Эффективность торакопластики резко возросла в связи с применением противотуберкулезных препаратов. По нашим наблюдениям, в отдаленные сроки полный клинический эффект, выразившийся в стойкой абациллярности, закрытии каверны, отсутствии явлений интоксикации и восстановлении трудоспособности, имеет место у 82% оперированных из числа выписанных.

Улучшение отмечено у 12% больных, у которых сохранился кашель с небольшим количеством абациллярной мокроты и рентгенологически определяются бронхоэктатические полости под торакопластикой. Эти лица трудоспособны, но требуют постоянного наблюдения в диспансере и проведения периодически противорецидивных курсов антибактериальной терапии. Отсутствие клинического эффекта наблюдается у 6% больных с явлениями постепенного прогрессирования туберкулезного процесса. Эти больные периодически или постоянно выделяют бациллярную мокроту, рентгенологически в легких определяются щелевидные, деформированные каверны; большинство этих лиц — инвалиды.

Послеоперационная летальность в последние годы имела место у 2% оперированных. Причинами летальности явились: аспирационная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из каверны под торакопластикой.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее