Торакопластика

torakoplastikaЛ.К. Богуш, Т. Н. Хрущоба

Поднадкостничная резекция нескольких ребер носит название торакопластики. В начале развития этой операции при туберкулезе легких она применялась в виде одномоментного удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных модификаций этой тяжелой операции представляет лишь исторический интерес.

В настоящее время, благодаря работам Н. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.

Правильные показания для различных вариантов торакопластики, дробление операции па этапы и тщательная оценка общего состояния больного и его сердечнососудистой системы в предоперационном периоде позволили снизить операционную летальность до 2%. Чаще всего производится верхнезадняя (паравертебральная) торакопластика.

Показания к торакопластике. Основным показанием для применения торакопластики является односторонний хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при общем удовлетворительном состоянии больного и при невозможности лечения его искусственным пневмотораксом ввиду облитерации плевральной полости.

От этих классических показаний могут быть отступления. Так, торакопластика может быть произведена при наличии эффективного пневмоторакса на другой стороне, а частичная верхняя торакопластика может быть произведена и с обеих сторон.

Противопоказаны для операции торакопластики больные с недостаточностью сердечнососудистой системы. Поэтому до операции необходимо провести тщательное исследование функционального состояния сердечной деятельности и дыхания. Операция противопоказана у больных в период инфильтративных вспышек и обострений, а также у больных с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами. Применение торакопластики не показано у больных с гигантскими кавернами.

Торакопластика не приводит к закрытию каверны при наличии специфических изменений или сужения дренирующего каверну бронха. Исходя из этого, каждый больной перед решением вопроса о применении торакопластики должен быть подвергнут бронхоскопии. Обнаружение специфических изменений в бронхах требует лечения стрептомицином, который вводят интратрахеально. Если устанавливается стойкое сужение бронха, от применения торакопластики нужно воздержаться и подобрать для больного другое оперативное вмешательство.

Работами С. И. Лапина, А. А. Савон, А. Г. Киселева и др. установлено, что не только тщательное обследование больного и правильная оценка характера его процесса играют роль в эффективности операции. Большая роль в получении длительного и стойкого лечебного эффекта принадлежит радикальности самой операции. Поэтому всегда следует выбирать наиболее радикальный вариант операции, который должен соответствовать характеру и распространенности процесса в легких.

Необходимо учитывать размеры каверны и характер ее стенок, а также месторасположение ее в легочной ткани.
Если при каверне небольших размеров, располагающейся в заднебоковом отделе верхней доли, можно ограничиться верхнезадней торакопластикой, то при каверне значительных размеров и при расположении се в передних или медиальных отделах верхней доли необходимо применить один из вариантов расширенной переднезадней торакопластики или сочетать операцию с апикопневмолизом.

Радикализм операции заключается в создании условий для полного спадения пораженного отдела легкого и каверны и фиксировании его в спавшемся состоянии на весь период длительного процесса репарации. Это положение обязывает хирурга продумать план операции на основании данных обследования и главным образом на основании рентгенологический данных.

Для создания наиболее полноценного, концентрического спадения верхней доли следует удалять шейки верхних резецированных ребер и производить одновременно отслаивание верхушки легкого вместе с париетальной плеврой.

Техника верхнезадней торакопластики. Большинство хирургов пользуется местной анестезией, но операция может производиться и под общим наркозом, в частности, под внутривенным введением гексенала или инкубационным наркозом. За несколько дней до операции дают сердечные средства (глюкоза, наперстянка), бромиды; перед операцией очищают кишечник.

На операционном столе больной лежит на здоровом боку со свешенной рукой больной стороны (для отведения лопатки). Разрез кожи производят на два поперечных пальца отступя от остистых отростков позвоночника; начинаясь ниже верхнего края трапециевидной мышцы, он загибается под углом лопатки до задней подмышечной линии.

Место будущего разреза инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и тут же производят межреберную (паравертебральную) анестезию всех подлежащих удалению ребер. Кожу и мышцы рассекают до обнажения задних поверхностей ребер, производят тщательную остановку кровотечения и лопатку отводят большим крючком кнаружи.

Надкостницу ребер, которые намечено удалить, рассекают вдоль по выпуклой задней поверхности ребра, от его шейки до задней подмышечной линии. Надкостницу отделяют от ребра распатором и освобожденное от нее ребро перекусывают реберными ножницами у позвоночника и под лопаткой, возможно ближе к грудине.

Ключом верхнезадней торакопластики является I ребро. Удаление его сопряжено с некоторыми трудностями. Глубокое положение его в операционной ране и близость подключичных сосудов требуют от хирурга точного знания анатомии и осторожности при освобождении его от надкостницы и при перекусывании реберными ножницами.

После удаления намеченного количества ребер производят остановку кровотечения и операционную рану зашивают послойно с длинным резиновым дренажем, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором. Асептическую повязку с большим количеством ваты прибинтовывают двумя-тремя бинтами.

В случае значительной потери крови или наступления сердечной слабости больному тут же производят трансфузию крови или подкожное введение физиологического раствора. На кровати больной укладывается в подушках в полусидячем положении.

В первые дни послеоперационного периода все внимание обращается на состояние сердечной деятельности. Больной получает 3-4 раза в сутки морфин и столько же раз камфорное масло по 2-3 мл. На второй день больного заставляют откашляться; с этой целью дают горячее молоко с содой или другие медикаменты, способствующие отделению мокроты. На третий день ставят очистительную клизму.

Первые дни после операции, как правило, сопровождаются температурой до 38° и учащенным сердцебиением. В случаях, когда температура не снижается на 3-4-й день, необходимо исключить аспирационную пневмонию (рентгеноскопия, аускультация). Даже при подозрении на пневмонию необходимо дать сульфаниламидные препараты и пенициллин.

Дренаж извлекают на 3-и сутки; на 8-9-е сутки снимают швы. При гладком течении послеоперационного периода уже с 3-4-го дня следует начинать упражнения в плечевом суставе руки оперированной стороны. Через две недели после операции приступают к тугому бинтованию грудной клетки с целью наибольшего западения грудной стенки в области удаленных ребер. Бинтование продолжается 1-2 месяца.

В настоящее время существует ряд модификаций торакопластики (переднезадняя, переднебоковая, торакопластика в сочетании с пневмолизом и т. д.), которые применяются в зависимости от общего состояния больного, величины и расположения каверны.

Осложнения операции торакопластики. Вовремя операции и в ближайшем послеоперационном периоде возможно падение сердечной деятельности больного и развитие шока. Тщательная анестезия, вагосимпатическая блокада, инъекции морфина и сердечных средств (ol. Camphorae 20% 3-5 мл, Sol. Ephedrini 5% 1 мл, Sol. Coffeini 10% 1 мл) позволяют в подавляющем большинстве случаев избавить больного от этих осложнений на операционном столе.

Дробление операции на отдельные этапы уменьшает операционную травму. Трансфузии 200-250 мл крови непосредственно после окончания операции предупреждают развитие шока в послеоперационном периоде. Подкожное введение 1 000 мл 0,85% раствора хлористого натрия с 5% раствором глюкозы улучшает сердечную деятельность и облегчает тяжесть послеоперационного периода.

У отдельных больных в послеоперационном периоде развивается одышка с явлениями кислородной недостаточности. Для устранения кислородного голодания необходимо установить постоянное снабжение больного увлажненным кислородом из баллона или через специальные аппараты. При дополнительном снабжении больного кислородом послеоперационный период протекает легче.

Нагноение операционной раны встречается редко, и борьба с этим осложнением ведется по общехирургическим правилам. Как одно из осложнений после операции верхнезадней торакопластики наблюдается скопление большого количества крови на месте резецированных ребер под лопаткой. Умеренная гематома в этой области является естественным следствием операции за счет паренхиматозного кровотечения; такая гематома способствует спадению верхушки легкого.

Однако чрезмерное скопление крови под лопаткой вызывает ряд патологических состояний. При этом может наблюдаться чувство резкого давления и усиление болей. Отмечается большая температурная реакция и тахикардия, и, наконец, давление гематомы на блуждающий и симпатический нервы может привести к развитию тяжелого шока.

Диагностируется большое скопление крови по клиническим признакам и под экраном рентгеновского аппарата. Большая гематома, вызывающая отрицательные клинические симптомы, должна быть удалена путем откачивания шприцем или путем введения дренажа.

Серьезным осложнением после торакопластики является возникновение ателектаза нижних долей легкого в результате закупорки бронха мокротой. Возникший ателектаз может повести к развитию тяжелой ателектатической пневмонии. Своевременная диагностика ателектаза и принятие энергичных мер к устранению его предупреждают развитие тяжелых пневмоний.

Клинически ателектаз легкого проявляется повышением температуры, тахикардией, появлением одышки и цианоза; больной перестает выделять мокроту. При выслушивании на месте ателектаза определяется ослабление дыхательных шумов, при перкуссии отмечается приглушенный звук.

При рентгеноскопии и на рентгеновском снимке определяется гомогенное затемнение легкого и легочный рисунок в области ателектаза неразличим. Средостение смещено в сторону ателектаза, что является характерным отличием от диагностики экссудативного плеврита, когда средостение смещается в здоровую сторону.

Борьба с ателектазом проводится путем назначения больших доз отхаркивающих и сердечных средств. Больного заставляют откашливаться. Назначают большие дозы пенициллина. В случае отсутствия эффекта от этих мероприятий необходимо произвести дренирование бронха и отсасывание секрета из бронхиального дерева или промывание бронхов. Промывание бронхов вызывает резкие кашлевые движения, слизь из бронхов уходит, восстанавливается проходимость воздуха и на глазах ателектазированный отдел легкого становится воздушным.

Иногда после торакопластики возникает обострение процесса, выражающееся в инфильтрировании очаговых теней и их увеличении. Клинически это проявляется затянувшейся повышенной температурой, увеличением количества мокроты, общей слабостью. В этих случаях назначают длительный постельный режим и увеличивают дозировку специфических антибактериальных препаратов.

Больным, которые в послеоперационном периоде имели осложнения, необходимо предоставить санаторное лечение. Результаты операции зависят от правильно установленных показаний, от технического выполнения операции и от тех осложнений, которые возникли в послеоперационном периоде.

По данным С. И. Лапина, А. Г. Гильмана, А. А. Савон, полная эффективность торакопластики колеблется от 56 до 80%. Радикальные варианты операции дают больший процент положительных результатов. Летальность в настоящее время не превышает 2%.

Эффективность операции устанавливается не сразу. Необходимо известное время для развития процессов заживления каверны. Этот срок исчисляется месяцами, и ранее 4-5 месяцев говорить о неэффективности операции не всегда возможно. Отсутствие лечебного эффекта или его неполноценность характеризуется продолжающимся выделением бациллярной мокроты и наличием уменьшившейся или деформированной каверны в легком под торакопластикой.

При установлении наличия стационарной деформированной каверны под торакопластикой больному следует предложить дополнительное оперативное вмешательство для ее устранения.

После эффективной торакопластики больной восстанавливает свои силы и закрепляет достигнутые результаты в течение 2-4 месяцев, после чего он становится клинически здоровым на длительное время. Периодически проводимое санаторное лечение поддерживает это состояние неопределенно длительный срок.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва