Традиционные методы клинической диагностики туберкулеза

auskultacialИ.С. Гельберг, С.Б. Вольф

При обследовании больных с подозрением на туберкулез выделяется обязательный диагностический минимум, касающийся всех пациентов, куда входят: анализ жалоб и анамнеза, объективное исследование, лучевая диагностика, выявление МБТ в материале, туберкулиновая проба.

Несмотря на развитие технических методов в медицине, традиционные методы клинической диагностики сохраняют своё значение. Знание их особенно важно для врачей и фельдшеров общей практики, специалистов первичного звена, которые непосредственно занимаются выявлением туберкулеза.

Основные жалобы при туберкулезе

Значительная часть заболевших жалоб не предъявляет, и болезнь выявляется с помощью профилактических обследований: рентгено-флюорографические исследования, туберкулинодиагностика, бактериологическая диагностика, бактериоскопия мокроты. Тем не менее, следует тщательно проводить расспрос, чтобы выявить малосимптомное течение туберкулеза. Нередко пациенты, даже ощущая определенное недомогание, не придают значения его проявлениям, относя их за счет утомления на работе, влияния алкоголя и тому подобного.

Наиболее типичными для туберкулеза являются жалобы:

  1. Повышение температуры, хотя нередко она остается нормальной и при выраженном туберкулезном процессе. Чаще отмечается субфебрилитет, особенно во второй половине дня и вечером, со снижением к ночи. Возможен подъем температуры тела до 38°С и выше (диссеминированный, инфильтративный туберкулез и др.). При казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе возникает высокая лихорадка гектического типа. При длительном субфебрилитете у пациента всегда необходимо исключать туберкулез.
  2. Поты. Повышенная потливость связана с функциональным расстройством вегетативной нервной системы и является частым симптомом туберкулеза. При распространенных тяжелых процессах могут наблюдаться проливные, преимущественно ночные, поты.
  3. Похудание. Истощение и упадок питания характерны для прогрессирующего течения и хронического деструктивного туберкулеза легких. Кахексия встречается довольно редко, обычно у больных с отягощающими факторами (алкоголизм, ВИЧ- инфекция) и тяжелым течением туберкулеза. Чаще похудание умеренное. Впервые выявленные больные часто отмечают, что они похудели в последнее время. При ликвидации интоксикационного синдрома в процессе лечения масса тела быстро восстанавливается. У больных с ограниченными формами туберкулеза похудание часто не отмечается.
  4. Боли, связанные с интоксикацией, могут возникать в мелких суставах рук и ног, головные боли при лихорадке, сильные – при туберкулезном менингите. Боли в груди у туберкулезного больного связаны обычно с вовлечением в процесс плевры, а также трахеи, крупных бронхов, перикарда. Они чаще возникают в зоне поражения, усиливаются при дыхании, кашле. Сильные боли могут быть при сухих плевритах; располагаясь слева, они могут симулировать сердечные боли. Острая боль возникает при спонтанном пневмотораксе.
  5. Одышка. Площадь дыхательной поверхности легких примерно в 20 раз больше необходимой для газообмена в условиях покоя, и в 2-3 раза больше чем нужно для самой тяжелой физической работы. Поэтому лишь при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении бронхиальной проходимости, а также при развитии легочного сердца возникает одышка. Это чаще бывает при фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе. Одышка может возникать и от токсического воздействия продуктов жизнедеятельности МБТ на дыхательный центр. Она также развивается при значительном накоплении экссудата в плевральной полости и смещении органов средостения. При явлениях бронхоспазма, иногда сопровождающего туберкулезный процесс, возникает одышка экспираторного типа, когда больше затруднен выдох.
  6. Кашель является одним из постоянных симптомов туберкулеза как и многих других бронхолегочных заболеваний. Для начальных форм туберкулеза характерно покашливание. Кашель может быть влажным с выделением мокроты и сухим, связанным с раздражением рефлексогенных зон, при туберкулезе гортани, бронхов, давлении увеличенных лимфоузлов на нервные стволы или стенку бронха. Кашель при тяжелых формах туберкулеза сильный, часто приступообразный, иногда мучительный. При скоплении мокроты за ночь – кашель по утрам, при сухом плеврите – поверхностный, щадящий, т. к. вызывает боль.
  7. Мокрота может отходить свободно или с трудом. Количество её различно, увеличивается при распаде легочной ткани, присоединении вторичной инфекции. Она может носить слизистый, слизисто-гнойный и гнойный характер. Для туберкулеза характерна мокрота без запаха, его появление говорит о присоединении вторичной инфекции.
  8. Кровохарканье, является тревожным для больного симптомом, нередко приводящим пациента к врачу. А.П. Чехов, страдавший туберкулезом, писал: «в крови, текущей изо рта есть что-то зловещее, как в зареве. Когда же крови нет, я не волнуюсь и не угрожаю литературе еще одной потерей».

Кроме перечисленных, следует обращать внимание и на такие симптомы туберкулезной интоксикации, как общая слабость, повышенная утомляемость, когда пациент с трудом заканчивает работу, которая раньше выполнялась свободно. Понижение и отсутствие аппетита часто связано с подавлением желудочной секреции. Со стороны центральной и вегетативной нервной системы отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, нарушение сна, неустойчивость настроения.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза болезни обращается внимание прежде всего на начало заболевания. Чаще оно постепенное: появляются слабость, недомогание, покашливание, субфебрильная температура, похудание. Встречается, особенно при таких формах, как милиарный туберкулез, казеозная пневмония, а также в ряде случаев при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе, острое начало с температурой 38°С, иногда и выше.

Нередко наблюдается бессимптомное течение болезни, когда туберкулезный процесс выявляется при профосмотрах у лиц, субъективно чувствующих себя здоровыми. Важно выяснить данные о перенесенном ранее туберкулезе различных органов или плеврите, при котором пациент иногда не получал специфического лечения. В этих случаях часто возникают вспышки легочного туберкулеза, реже – в других органах.

Если пациент уже лечился от туберкулеза, необходимо выяснить характер предшествующего лечения, его длительность, эффективность, пребывание в стационарах и санаториях. Важны данные о переносимости противотуберкулезных препаратов, наличии лекарственной устойчивости МБТ, хирургическом лечении.

Следует уточнить, когда пациент проходил рентгенологическое обследование и его результаты. Необходимо, при наличии таковых, затребовать и изучить данные рентгенологических и флюорографических обследований прошлых лет. Это весьма важно при определении активности туберкулезного процесса.

Анамнез жизни. Здесь, прежде всего, выясняется наличие контакта с больными туберкулезом в прошлом и настоящем. Первостепенное значение имеет семейный контакт, в меньшей степени – производственный и бытовой. В целом заболеваемость среди контактов выше средней. Уточняется частота заболевания туберкулезом в семье и у близких родственников, что может указывать на генетическую предрасположенность к данной патологии.

Необходимо выяснить условия труда пациента, наличие вредных производственных факторов, бытовые и жилищные условия, характер питания, его регулярность и полноценность, получить представление об образе жизни больного, наличии психических или физических травм, гиперинсоляции. Так, интенсивная солнечная радиация, особенно в южных условиях, может спровоцировать активацию туберкулезного процесса.

Особое внимание необходимо уделить факторам повышенного риска заболевания туберкулезом, которые способствуют его развитию. Это такие заболевания, как сахарный диабет, хронические неспецифические болезни органов дыхания, силикоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, онкологические заболевания и их химиолучевая терапия, а также лечение глюкокортикоидами по поводу различной патологии, особенно длительное. При этом может развиваться т. н. «стероидный туберкулез».

Туберкулез часто развивается при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, он является спутником ВИЧ- инфекции. Заболеваемость туберкулезом высока как в местах заключения, так и у лиц, вернувшихся оттуда. У детей, подростков, лиц молодого возраста собираются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, результатах туберкулинодиагностики, возможном наличии виража, гиперергии, проведении химиопрофилактики.

Объективное исследование

При объективном исследовании обращается внимание на внешний облик больного, форму и подвижность грудной клетки. Осмотр позволяет выявить похудание, бледность кожных покровов, румянец на щеках, иногда на одной щеке, соответственно стороне поражения. Известный из литературы habitus phtisicus встречается при далеко зашедшем туберкулезе.

Западение и уплотнение, а также отставание при дыхании одной половины грудной клетки обнаруживается при цирротических изменениях в легких, а их сглаживание – при экссудативном плеврите. Наличие концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» свидетельствует о хроническом течении туберкулезного процесса, сочетании его с неспецифическим гнойным бронхитом, бронхоэктазами.

При пальпации можно определить напряжение и/или болезненность мышц плечевого пояса, ослабление голосового дрожания (пневмоторакс, плеврит) или его усиление – при уплотнении легочной ткани. На шее, в подмышечных, паховых областях прощупываются мелкие, плотные, подвижные лимфоузлы – при инфицировании туберкулезом у детей и подростков.

Перкуссия у многих больных туберкулезом позволяет выявить изменения перкуторного звука. Его укорочение и притупление определяется при инфильтративных, цирротических изменениях легочной ткани, экссудативных плевритах, плевральных наложениях, смещение органов средостения также обнаруживается при перкуссии. В то же время, при пневмотораксе, эмфиземе отмечается коробочный или тимпанический звук.

При аускультации определяются изменение дыхания в виде жесткого или бронхиального, сухие и влажные хрипы, чаще мелкопузырчатые. Ослабление везикулярного дыхания характерно для пневмоторакса плеврита, ателектаза, эмфиземы. Бронхиальное дыхание выслушивается в зоне распада легочной ткани, при больших кавернах его разновидность – амфорическое.

Влажные хрипы на ограниченном участке, особенно после покашливания, также характерны для деструктивных изменений. Следует отметить, что у многих больных туберкулез вначале протекает скрыто – отсутствуют жалобы, данные физикального обследования в норме.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва