Трансперикардиальное вмешательство на главном бронхе при туберкулезе

trasperikardЛ.К. Богуш

Не вполне удовлетворительные результаты пластических операций при туберкулезе, направленных на ликвидацию пострезекционных бронхиальных фистул и эмпием плевры, объясняются главным образом тем, что эти вмешательства производятся в инфицированных тканях. Отсюда поиски возможности закрытия свищей главного бронха в неинфицированной клетчатке средостения, в результате которых нами (Л. К. Богуш, 1964) разработана и внедрена в практику новая операция для окклюзии культей главных бронхов путем трансперикардиального доступа.

Операция начинается с продольной полной стернотомии, которую производят листовой пилой или ультразвуковым аппаратом. Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают перикард. Переднюю стенку перикарда продольно рассекают, края рассеченного листка перикарда прошивают капроновыми нитями-держалками и разводят. Бифуркация трахеи и проксимальные отделы главных бронхов лежат за задней стенкой перикарда, и чтобы их обнаружить, нужно вскрыть задний листок перикарда. Лучшим доступам к бифуркации трахеи и правому главному бронху является щель между восходящей аортой и верхней полой веной — аортокавальный промежуток. Доступом к левому бронху является сердечно-перикардиальный промежуток слева.

Задняя стенка перикарда становится видимой после того, как тупыми крючками отодвигают восходящую аорту влево, а верхнюю полую вену вправо. Однако параметры глубокой раны на дне ее ограничены. Поэтому хотя вскрытие заднего листка перикарда над правой ветвью легочной артерии и позволяет обнажить переднюю поверхность правого главного бронха, но манипуляции по выделению его задней стенки затруднены.

Ключом для свободных манипуляций на проксимальных отделах главных бронхов и бифуркации трахеи является правая (или левая) ветвь легочной артерии. Ветви легочной артерии спереди покрыты задним листком перикарда, выстоят в полость перикарда и хорошо видны. Для получения хорошего доступа в  плевроперикардиальную клетчатку, где расположены бифуркация трахеи и главные бронхи, нужно выделить, перевязать и пересечь правую (или левую) ветвь легочной артерии. После этого рассечение заднего листка перикарда от плечеголовной вены почти до предсердия открывает достаточный доступ « главному бронху для свободных манипуляций по его выделению по всей окружности.

После выделения бронха у бифуркации трахеи под него подводят браншу аппарата УКБ и прошивают культю бронха у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекают по сомкнутым брашнам аппарата, иссекают на доступном протяжении и отверстие в плевральную полость ушивают узловыми капроновыми швами. Образуется значительный (1 — 2 см) промежуток (диастаз) между центральным швом культи, наложенным по существу по боковой стенке трахеи, и периферическим концом культи бронха, который уходит под верхнюю полую вену.

Проверяют герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурацилина 1:3000, изотонический раствор и др.), что позволяет обнаружить просачивание воздуха по появлению в жидкости у культи бронха пузырей. В этом случае накладывают дополнительные капроновые швы на атравматичных иглах. Залитую жидкость удаляют тампонами или отсосом. Рану припудривают антибиотиками.

К культе подводят микроирригатор, который выводят под грудиной в яремную вырезку (В. Н. Наумов). Перикард ушивают редкими швами. В переднее средостение над ушитым перикардом ставится тонкий дренаж, который выводят через отдельный разрез под мечевидным отростком. Распиленные половины грудины сводят до соприкосновения краев распила и плотно фиксируют чрескостными капроновыми швами. Кожу ушивают, накладывают повязку, которую фиксируют клеолом без бинтования.

Трансперикардиальный доступ в значительной части случаев является оптимальным для ликвидации свищей главного бронха. По мере накопления клинического опыта удалось решить ряд вопросов о показаниях, к этим операциям. Целесообразность применения трансстернального и трансперикардиального доступа установлена не только для резекции культи главного бронха при хронических бронхоплевроторакальных фистулах, но и при первичной острой несостоятельности швов бронха после пульмонэктомии, при дефектах дистального отдела трахеи, после высокого усечения бронха.

Операция может быть также применена для окклюзии главного бронха и легочных сосудов, как этап перед пульмонэктомией у больных с «решетчатым» легким; как способ ликвидации эмпием, осложненных бронхиальными свищами после пульмонэктомии, причем не только по поводу туберкулеза, но и при нагноительных процессах и раке легкого. Как правило, эмпиемы с наличием полимикробной флоры удается излечить с помощью этого вмешательства, не прибегая к торакопластике. После операции в большинстве случаев гнойный экссудат довольно быстро трансформируется в стерильный серозный с последующей облитерацией плевральной полости.

Резюмируя, показания для трансперикардиальных операций можно представить следующим образом:

  • хронические бронхоплевральные, бронхоплевроторакальные свищи после пульмонэктомии;
  • хронические бронхоплевроторакальные свищи после неэффективной торакопластики;
  • острые бронхиальные свищи после пульмонэктомии;
  • «решетчатое» легкое после осложненной лобэктомии или кавернотомии по поводу гигантских каверн при наличии противопоказаний к пульмонэктомии. В этих случаях операция является этапом, улучшающим общее состояние больного перед пульмонэктомией:
  • эмпиемы плевры, осложненные бронхиальным свищом.

Неотложные показания к трансперикардиальному вмешательству возникают при аррозионном кровотечении из культей легочных сосудов в полость эмпиемы.

По мере накопления опыта показания к операциям из трансперикардиального доступа продолжают расширяться. Оказалось возможным использовать этот доступ для двустороннего вмешательства при сочетании хронического бронхоплеврального свища после пульмонэктомии с ограниченным кавернозным туберкулезом единственного легкого. В этом случае после окклюзии культи главного бронха через клетчатку средостения производят экстраплевральный пневмолиз верхней части единственного легкого и пломбировку экстраплевральной полости поролоном.

Из осложнений во время операции наиболее опасным является кровотечение из легочной артерии при ее пересечении. Для профилактики необходимо пользоваться двойными прошивными лигатурами или использовать скрепочный шов аппаратами УС или УОН с гильотинным ножом. Во избежание повреждения непарной вены при ее впадении в верхнюю полую вену культю правого главного бронха следует обходить центрально, у самой стенки трахеи. Возможно повреждение ушка сердца, требующее наложения капроновых швов.

Вскрытие плеврального мешка единственного легкого в условиях эндотрахеального наркоза несмертельно, но угрожает в дальнейшем развитием экссудативного плеврита. Нужно соблюдать осторожность при распиле грудины и отсепаровке плеврального мешка от перикарда. Повреждение плевры должно быть ушито на раздутом легком.

Операция, прошедшая без осложнений, с обычной кровопотерей 200—300 мл переносится сравнительно легко. На следующий день больные садятся в постели и через 2—3 дня начинают ходить. Через микроирригатор в течение 2 — З дней вводят растворы антибиотиков по 2 мл. Через нижний дренаж производят активную аспирацию экстравазата до полного его исчезновения, что происходит обычно на 2 —3-й день, когда дренаж удаляют.

В послеоперационном периоде могут возникнуть перикардит, пневмония единственного легкого, нагноение раны и расхождение грудины с реальной возможностью развития медиастинита. Перикардит с серозно-геморрагическим выпотом требует, пункций перикарда и удаления жидкости с последующим введением антибиотиков и гидрокортизона. Признаки этого осложнения: одышка и приглушение тонов сердца, а при рентгенологическом исследовании—выраженное расширение тени сердца. Повторное (2—4 раза) откачивание жидкости из полости перикарда приводит к выздоровлению. При гнойном перикардите лечебные мероприятия те же, однако излечение наступает в более поздние сроки и добиться его труднее. Кроме того, имеется опасность аррозии культи легочной артерии со смертельным кровотечением.

Трансперикардиальные операции открыли новые возможности помощи крайне тяжелой группе больных с бронхолегочной патологией, которые до недавнего времени считались некурабельными.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва