Цирротический туберкулез легких – что это

cirrotПерельман М. И., Корякин В. А.

Цирротический туберкулез легких характеризуется массивным фиброзом легких и плевры с наличием заживших и активных туберкулезных очагов, остаточных каверн, внутригрудного аденита и клинической картиной в виде эпизодических обострений туберкулеза и неспецифического воспалительного бронхолегочного процесса.

У больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания цирротический туберкулез диагностируют в единичных случаях. Среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах больные цирротическим туберкулезом составляют около 0,1 %.

Цирротический туберкулез может быть выявлен у детей, если у них не был своевременно диагностирован осложненный ателектазом первичный туберкулез.

Цирротический туберкулез чаще встречается у пожилых людей, поскольку фиброзная трансформация туберкулезных грануляций в легких увеличивается с возрастом больных. При старении активизируются процессы замещения эластических волокон соединительнотканными, на этом фоне излечение от туберкулеза протекает с более выраженной фиброзной перестройкой легочной ткани.

Как причина смерти, по данным специализированных прозектур, цирротический туберкулез составляет 3 %. Непосредственными причинами смерти больных цирротическим туберкулезом являются легочно-сердечная недостаточность, кровотечение, амилоидоз внутренних органов.

Различают следующие клинические формы:

  • ограниченный цирроз;
  • диффузный цирроз.

Патогенез и патологическая анатомия. Цирроз при туберкулезе является результатом развития грубого, деформирующего склероза в легких и плевре. Он рассматривается как инволютивная и реже как прогрессирующая стадия в течении различных форм туберкулеза органов дыхания.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, первичном туберкулезном комплексе осложнение туберкулезом брбнхов с последующей обтурацией бронха и развитием обтурационного ателектаза приводят к формированию в ателектазированном участке (сегмент, доля) массивного фиброза (бронхогенный цирроз).

Цирроз при формах первичного туберкулеза чаще развивается в верхней и средней долях правого легкого и в язычковых сегментах левого легкого.

Цирротический туберкулез может развиться при инволюции инфильтративного туберкулеза. В очаге пневмонии (лобит, облаковидный инфильтрат) происходят карнификация серозно-фибринозного экссудата, коллагенизация альвеолярных перегородок, рубцевание ателектазированных участков (пневмогенный цирроз).

Развитию фиброзных изменений способствуют лимфангиты в периваскулярной и особенно перибронхиальной ткани, гиповентиляция, нарушение крово- и лимфообращения.

Цирротический туберкулез нередко развивается при регрессировании хронического диссеминированного туберкулеза, для которого характерна соединительнотканная инволюция очагов, лимфангита и васкулита. В этом случае формируется двусторонний верхнедолевой диффузный цирротический процесс.

Пневмогенный цирроз — частый исход фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, для которого характерно развитие грубых фиброзных изменений в стенке каверны и перикавитарной легочной ткани. При этом в цирротическом участке сохраняются очаги и нередко санированные или с грануляционной тканью щелевидные каверны.

Цирроз может сформироваться у лиц, у которых после туберкулезного экссудативного плеврита, пневмоплеврита развился грубый плевросклероз. Соединительная ткань из уплотненной плевры прорастает в легкие (плеврогенный цирроз). К группе плеврогенных циррозов относят пневмосклероз у больных туберкулезом с торакопластикой.

Значительная потеря паренхимы легкого, реконструктивные изменения сосудов и бронхов, бронхоспазм, уменьшение дыхательных экскурсий легких в результате эмфиземы и плевральных сращении обусловливают нарушение функции дыхания и кровообращения, развитие легочного сердца. Нарушение кровообращения в легких способствует прогрессированию воспаления и соответственно увеличению пневмосклероза.

Патоморфологически выделяют цирротический туберкулез односторонний и двусторонний, сегментарный, лобарный или долевой, ограниченный и диффузный.

Макроскопически цирроз легкого представлен безвоздушной соединительной тканью, эмфиземой в участках сохранившейся альвеолярной ткани. Грубые фиброзные тяжи распространяются к корню легкого и к плевре перибронхиально и периваскулярно, по междолевым и межсегментарным перегородкам.

Бронхи деформированы; характерно наличие бронхоэктазов, атрофии эластических и мышечных волокон. Артерии и вены сужены или облитерированы, отмечаются множественные артериовенозные анастомозы. Плевра утолщена до 1 см и более, часто хрящевой консистенции.

Среди рубцовой ткани расположены очаги осумкованного казеоза, продуктивные туберкулезные очаги. Щелевидные полости имеют широкие фиброзные стенки. При постателектатических циррозах после первичного туберкулеза специфические изменения находят в основном в лимфатических узлах и бронхах.

Симптоматика. Клиническую картину цирротического туберкулеза определяют в основном туберкулезный процесс, хроническое неспецифическое воспаление и дыхательная недостаточность.

Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Выраженность этих симптомов зависит от распространенности и локализации цирротического процесса. У больных при циррозе верхней доли или ее сегментов мокрота и кашель обычно отсутствуют в связи с хорошим бронхиальным дренажем.

Нижнедолевым циррозам, как правило, сопутствует гнойный бронхит, в результате которого у больных наблюдаются кашель с гнойной мокротой, особенно по утрам. В мокроте может быть примесь крови, нередко возникают и легочные кровотечения, чему способствует гипертензия в малом круге кровообращения.

При обострении неспецифического бронхита повышается температура тела, появляются недомогание и другие симптомы интоксикации.
Обострение туберкулеза, которое бывает нелегко отличить от обострения неспецифического воспаления, проявляется симптомами туберкулезной интоксикации и бактериовыделением.

При цирротическом туберкулезе легких у больных на стороне поражения грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Над областью цирротически измененного участка легочный перкуторный звук укорочен. Дыхание и голосовое дрожание при верхнедолевом циррозе в результате хорошей проводимости шумов в трахее усилены, при нижнедолевом — ослаблены.

Влажные хрипы в легких при активном туберкулезе отсутствуют или выслушиваются в небольшом количестве. Характерны сухие рассеянные хрипы, особенно у больных с обструктивным хроническим бронхитом. При большом распространении пневмосклероза и наличии бронхоэктазов определяются звучные, влажные разнокалиберные хрипы.

При всем многообразии клинической картины цирротического туберкулеза она не соответствует тем большим патоморфологическим изменениям в легких, которые характеризуют это заболевание.

Рентгеносемиотика. По рентгенологической картине цирротический туберкулез легких делят на ограниченный и диффузный.

Ограниченный цирроз бывает обычно односторонний, процесс распространяется на несколько сегментов легкого до доли, чаще поражается верхняя доля.

У детей часто наблюдается цирроз средней доли и язычковых сегментов (среднедолевой синдром). Пораженная доля уменьшена в объеме, ее тень высокой интенсивности, в отдельных участках определяются овальной и полосковидной формы просветления расширенных и уплотненных бронхов, которые более отчетливо видны на суперэкспонированной рентгенограмме, стандартной томограмме и особенно отчетливо на компьютерной томограмме.

Среди уплотненных участков дифференцируются тени плотных туберкулезных очагов. Корень легкого и средостение смещены в сторону цирротически измененной доли, при бронхогенном циррозе в лимфатических узлах выявляются кальцинаты.

Базальные отделы легкого при верхнедолевом циррозе эмфизематозно расширены. Здесь на фоне эмфиземы четко контурируются расположенные почти вертикально крупные сосудистые стволы нижней доли (симптом «плакучей ивы»). При значительном смещении средостения эмфизема обнаруживается и в другом легком.

Диффузный цирроз бывает обычно двусторонним, поскольку возникает в результате инволюции гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. В обоих легких определяются множественные, хорошо очерченные линейные тени в виде мелкой сетчатости и более крупной ячеистости, полосковидных интенсивных теней склерозированных стенок сосудов, бронхов, листков междолевой плевры.

Плевра также фиброзно уплотнена, особенно апикальная, от нее в легкие тянутся полоски уплотненных междольковых и межсегментарных перегородок. Нижние отделы легочных полей имеют повышенную прозрачность, мелкие сосудистые ветви не видны, но ясно выделяются крупные сосудистые стволы. Преимущественно в верхних отделах определяются множественные полимрфные очаги. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купола диафрагмы уплощены.

Дополняет лучевую диагностическую информацию о морфологических изменениях в легких радиоизотопное сканирование легких, позволяющее получить данные о распространенном дефекте легочного кровотока.

Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы при цирротическом туберкулезе не имеют большого диагностического значения — реакция бывает положительной. При отрицательной реакции можно предполагать нетуберкулезную этиологию цирротического процесса в легких.

Лабораторные исследования. При цирротическом туберкулезе МБТ в мокроте обнаруживаются непостоянно. Только в период вспышки туберкулеза у некоторых больных при многократных посевах мокроты, содержимого бронхов можно получить рост единичных колоний МБТ. В этом случае возникают затруднения при оценке клинической формы туберкулеза, так как при наличии бактериовыделения любая из бронхоэктатических полостей может быть бронхогенной туберкулезной каверной.

Из мокроты больных цирротическим туберкулезом часто выделяют неспецифическую микрофлору, ее наличие свидетельствует
об обострении хронического бронхита и воспалении в бронхоэктазах.

Гемограмма больных цирротическим туберкулезом изменяется при обострении специфического или хронического неспецифического воспалительного процесса.

Для туберкулеза более характерны увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. Лейкоцитоз более характерен для неспецифического воспаления.

При длительных гипоксии и гиперкапнии в крови компенсаторно увеличиваются число эритроцитов и содержание гемоглобина. В результате длительной интоксикации нарушается кислотно-основное состояние, возникает ацидоз.

Бронхоскопическое исследование. Трахеобронхоскопия является одним из обязательных методов комплексного обследования больных цирротическим туберкулезом.

У больных обнаруживаются рубцовые и воспалительные стенозы, неспецифический дренажный эндобронхит. Выраженность нарушений дренажной функции бронхов соответствует тяжести течения цирротического туберкулеза.

Обнаружение у детей, иногда у лиц пожилого и старческого возраста с цирротическими изменениями в легких туберкулеза бронха указывает на активный туберкулез в лимфатических узлах. Цирроз легких в этом случае следует рассматривать как осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Трахеобронхоскопию следует дополнять биопсией, особенно у лиц пожилого возраста, поскольку наиболее частой причиной апневматоза у них является опухоль. Цирротический процесс может сопутствовать и другой патологии.

Исследование функции дыхания и кровообращения. При ограниченном сегментарном, полисегментарном циррозе без значительной деформации бронхов и эмфиземы, а также активного специфического и неспецифического воспалительного процесса функции дыхания и кровообращения не изменяются или нарушаются незначительно.

У больных с распространенным циррозом ухудшаются показатели вентиляции, альвеолярный газообмен. Ухудшению вентиляции и газообмена в легких способствуют бронхоспазм, обеднение сосудистого русла.

Нарушение гемодинамики в легких вызывает дальнейшее прогрессирование пневмосклероза и неспецифического воспалительного процесса, которые в свою очередь усугубляют гемодинамические расстройства и соответственно клиническую картину хронического легочного сердца.

Диагностика. Диагноз цирротического туберкулеза основывается на клинических, рентгенологических признаках и функциональных данных о массивном соединительнотканном уплотнении легких.

Следует учитывать давность заболевания туберкулезом, обнаружение туберкулезных изменений в легких и наличие бактериовыделения.

Лечение. Противотуберкулезную терапию с учетом лекарственной чувствительности МБТ назначают в период обострения туберкулеза и неспецифического воспалительного процесса.

Используют наиболее рациональные методы введения антибактериальных препаратов (в аэрозолях, внутривенно).

При нарушении вентиляции, развитии легочно-сердечной недостаточности осуществляется соответствующая медикаментозная терапия.

Для предупреждения обострения туберкулеза и активизации неспецифической микрофлоры целесообразно проводить сезонные курсы антибиотикотерапии с санацией бронхиального дерева.

При ограниченном одностороннем циррозе, особенно при его локализации в нижней доле, производят резекцию цирротически измененной доли, сегмента.

1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее