Цирротический туберкулез: симптомы, диагностика, течение

cirr19А. Г. Хоменко

Цирротический туберкулез — клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

Цирротический туберкулез развивается при длительном течении фиброзно-кавернозного, диссеминированного процесса. Указанная форма может возникнуть в результате инволюции распространенного инфильтративного процесса типа лобита, из-за рассасывания инфильтративных изменений и разрастания соединительной ткани, а также на почве ателектаза при наличии в ателектатированной легочной ткани туберкулезных изменений.

Наконец, цирротический туберкулез может сформироваться у больных с туберкулезными изменениями легких, перенесших плеврит с затяжным течением, пневмоплеврит или длительно лечившихся пневмотораксом. В этих случаях цирротический туберкулез имеет «плеврогенный» генез и такого рода изменения принято называть плевропневмоциррозом.

Для цирротического туберкулеза характерно наличие различных проявлений активного туберкулезного процесса. У больных могут выявляться каверны, обычно в виде щелевидных, деформированных полостей, единичные или множественные крупные очаговые изменения, диссеминация в одном или обоих легких. Обнаружить проявления активного туберкулеза в таких случаях нелегко вследствие того, что в клинической картине заболевания и при рентгенологическом исследовании доминирующую роль играют изменения метатуберкулезного характера.

Цирротический туберкулез может быть одно- и двусторонним, т.е. характеризоваться поражением одного или обоих легких. По степени распространенности метатуберкулезных изменений и проявлений активного туберкулезного процесса цирротический туберкулез дифференцируется на: тотальный (при поражении всего легкого); лобарный (при поражении доли легкого); сегментарный, ограниченный (при поражении сегмента легкого).

Патоморфологические изменения многообразны не только по степени распространенности, но и характеру морфологических реакций. Развитие соединительной ткани может быть выражено в различной степени и варьировать в весьма широких пределах — от выраженного интерстициального пневмосклероза с наличием эмфиземы до глубокого развития рубцовой ткани с замещением альвеолярной ткани фиброзной (разрушенное легкое) (Л. К. Богуш, В. П. Стрельцов).

В. И. Пузик, О. А. Уварова, М. М. Авербах и В. П. Стрельцов в зависимости от соотношения цирротических изменений и проявлений прогрессирующего туберкулеза различают следующие типы «разрушенного» легкого:

  1. кавернозно-цирротический,
  2. поликавернозно-цирротический,
  3. пневмотозно-цирротический.

Следует подчеркнуть, что у больных цирротическим туберкулезом часто возникают бронхоэктатические изменения, также выраженные в различной степени и выявляющиеся как при патоморфологическом исследовании рецецированных участков легких. Такие изменения обнаруживаются при бронхографии.
Выраженные бронхоэктатические изменения значительно влияют на клиническую картину, а иногда доминируют в течение болезни.

Наконец, следует отметить значительную редукцию кровообращения в легком в результате поражения легочных артерий, запустевания мелких сосудов и капиллярной сети, развития артериовенозных анастомозов и различных изменений бронхиальных кровеносных сосудов, особенно при развитии бронхоэктазов (В. И. Пузик, О. А. Уварова, М. М. Авербах). Эти проявления в сочетании с эмфиземой, цирротическими изменениями (особенно при большой их распространенности) ведут как к легочной, так и легочно-сердечной недостаточности. У таких больных постепенно формируются нарушения, которые принято называть легочным сердцем.

При снижении компенсаторных механизмов развиваются субкомпенсация, а затем и декомпенсация, проявляющаяся как в клинической картине болезни, так и по соответствующим данным функционального исследования дыхания и кровообращения. Многообразие морфологических изменений, их распространенности, а также различная степень функциональных нарушений различных органов и систем (в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой) в зависимости от компенсаторных возможностей организма больного создают весьма многообразную клиническую картину цирротического туберкулеза.

Представляется возможным выделить следующие 5 клинических вариантов заболевания.

  1. Ограниченный цирротический туберкулез с малосимптомным течением.
  2. Ограниченный или распространенный цирротический туберкулез с частыми обострениями.
  3. Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочными кровотечениями.
  4. Цирротический туберкулез с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточности.
  5. «Разрушенное» легкое с прогрессированием туберкулезного процесса и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома.

Ограниченный цирротический туберкулез с малосимптомным течением характеризуется ограниченными изменениями сегментарного или лобарного типа, формируется в результате перенесенного инфильтративного туберкулеза или ателектаза в связи со специфическим эндобронхитом, бронхиолитом, рубцовыми изменениями бронха. Кроме изменений рубцового характера, в пораженном участке могут быть туберкулезные очаги, туберкулема или небольшая остаточная каверна. При физическом исследовании в области пораженной доли отмечаются притупление, жесткое дыхание, иногда бронхиальное. Часто выслушиваются постоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Клинические проявления незначительные, лишь периодически возможны нерезко выраженные обострения с небольшим повышением температуры тела, кашлем и выделением мокроты. Изредка бывает кровохарканье. В мокроте микобактерии туберкулеза обнаруживаются непостоянно, особенно при наличии полостных изменений.

Ограниченный или распространенный цирротический туберкулез с частыми обострениями характеризуется обострениями, которые могут вызываться как смешанной, вторичной флорой, так и туберкулезной инфекцией. Обострения не случайные, спорадические, а закономерные, возникают после более или менее длительного интервала. Заболевание течет волнообразно, со сменой обострений и интервалами между ними. При неблагоприятном течении обострения затяжные, а интервалы весьма короткие. Возможно развитие обострений, обусловленных сочетанием влияния вторичной, смешанной флоры и микобактерий туберкулеза. Такое течение чаще отмечается при тотальном, реже — при лобарном поражении одного легкого или двустороннем цирротическом туберкулезе с наличием различного бронхита (Г. Р. Рубинштейн).

Клиническая картина заболевания в значительной степени определяется фазой процесса. В период обострения отмечаются повышение до 38°С и более температуры тела, потливость, выраженные ночные поты, слабость, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. Как правило, имеются грудные симптомы: кашель, выделение мокроты, одышка. В легких выслушивается много хрипов сухих и влажных. При двустороннем цирротическом туберкулезе выражена эмфизема, а при одностороннем отмечаются проявления фиброторакса, притупление, бронхиальное дыхание, иногда ослабленное (при наличии значительных плевральных изменений).

В период интервала по мере затихания вспышки симптомы интоксикации постепенно уменьшаются и могут даже полностью ликвидироваться, исчезают или уменьшаются кашель и выделение мокроты. Следует подчеркнуть, что хрипы в легких у таких больных иногда стойкие. Наряду с рубцовыми изменениями, эмфиземой, бронхитом и другими проявлениями метатуберкулезного синдрома наблюдаются изменения туберкулезного характера, главным образом в виде диссеминации (полиморфные очаги). Могут быть и более ограниченные изменения за счет инволюции туберкулезного процесса в виде ограниченных очагов или одиночной или множественных туберкулем. Среди рубцовых изменений могут выявляться каверны.

Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочным кровотечением. При длительном течении заболевания, в результате развившегося фиброза, бронхита (особенно при волнообразном течении болезни и частых пневмонических вспышках) постепенно образуются бронхоэктатические изменения цилиндрического и мешотчатого типа. У таких больных обычно выделяется большое количество мокроты, которая становится гнойной. Хрипы, определявшиеся ранее в период обострений, становятся стойкими, сохраняются в период интервала, а если исчезают, то на короткое время, возобновляясь при усилении бронхоспазма и задержке мокроты.

Наиболее ярким клиническим проявлением при развитии бронхоэктазов у ряда больных служат повторные кровохарканья и легочные кровотечения. Эти явления могут быть весьма тягостными для больного, особенно при повторных, частых легочных кровотечениях, что вынуждает лечить длительное время таких лиц в больницах. Иногда такие явления принимают угрожающий для жизни характер. Кровохарканье и особенно кровотечение могут сопровождаться явлениями аспирации, что часто ведет к развитию аспирационной пневмонии.

Таким образом, при данном варианте цирротического туберкулеза с наличием бронхоэктатических изменений отмечается клиническая картина, обусловленная тремя основными синдромами:

  1. развитие повторных пневмонических вспышек, обусловленных смешанной флорой;
  2. повторные кровохарканья и легочные кровотечения с последующими аспирационными явлениями;
  3. клинические проявления периодически обостряющегося туберкулеза.

У отдельных больных эти составляющие клиническую картину синдромы могут сочетаться различным образом:

  • все имеющиеся синдромы достаточно выражены и отмечается наличие сложного симптомокомплекса;
  • один из синдромов стойко доминирует длительное время;
  • на разных этапах заболевания меняется клиническая картина за счет того, что периодически то один, то другой синдром становится ведущим.

Частота, опасность, клиническое течение заболевания при кровохарканьях и легочных кровотечениях, вызванных туберкулезом, наиболее подробно описаны Д. Д. Яблоковым.

Цирротический туберкулез с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточности. Легочное сердце, легочная и легочно-сердечная недостаточность возникают при распространенном цирротическом туберкулезе и двустороннем поражении с развитием эмфиземы, а также тотальном одностороннем процессе. На первый план выступает одышка, степень выраженности которой может быть различной при физической нагрузке, небольшом физическом напряжении и в состоянии покоя. Помимо этого, отмечаются изменения показателей вентиляции легких и резко выраженное снижение дыхательных объемов, в первую очередь жизненной емкости легких. В тяжелых случаях развиваются гиперкапния и гипоксемия. Нарушения газового состава крови свидетельствуют уже о выраженных функциональных расстройствах и легочной недостаточности.

Постепенно состояние компенсации, которое может сохраняться длительное время, нарушается, развивается синдром субкомпенсированного и декомпенсированного легочного сердца. Клинические проявления, данные различных инструментальных и лабораторных исследований при хронической легочной и легочносердечной недостаточности у больных цирротическим туберкулезом хорошо известны и описаны в литературе (Л. Т. Малая, Ю. В. Кулачковский, Э. С. Степанян, В. Ф. Подусовский, Р. И. Кене, В. Б. Нефедов, И. И. Крыжановская и др.).

Большое значение в возникновении перечисленных проявлений принадлежит не только анатомическим изменениям, характерным для цирротического туберкулеза, но и обструктивно-рестриктивному состоянию бронхов (особенно при длительном течении бронхита), а также явлениям интоксикации, обусловленной обострением неспецифического и туберкулезного характера. У больных с развившейся легочной и легочно-сердечной недостаточностью, помимо одышки, отмечаются цианоз, тахикардия, приглушенные или глухие тоны сердца, иногда выслушивается систолический шум у мечевидного отростка (особенно в горизонтальном положении).

При развивающейся легочно-сердечной недостаточности постепенно возникают застойные явления: отеки, увеличение печени, асцит. Следует подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных цирротическим туберкулезом наблюдается преимущественно легочная недостаточность — хроническое легочное сердце. Лишь у сравнительно небольшого числа больных развивается легочно-сердечная недостаточность правожелудочкового типа с застойными явлениями, периферическими отеками и асцитом.

Несмотря на то что в клинической картине цирротического туберкулеза, как правило, преобладают признаки хронической легочной недостаточности, у таких больных часто обнаруживаются и нарушения функции сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ имеются признаки правограммы за счет гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. В результате длительной гипоксемии усиливается эритропоэз и возникает полиглобулия (полицитемия), что проявляется увеличением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и цветового показателя. Естественно, при таких состояниях отмечаются уменьшение жизненной емкости легких и выраженные изменения показателей вентиляции легких.

Течение болезни волнообразное, т.е. периодически усиливаются и снижаются клинические проявления хронической легочной недостаточности. Симптомы легочной недостаточности нередко усиливаются в период обострения в связи со вспышкой туберкулезного процесса или процесса, вызванного смешанной вторичной флорой. Физические нагрузки, астматоидные состояния также могут усугублять одышку. Легочная и легочно-сердечная недостаточность может обусловить снижение работоспособности и быть причиной инвалидности.

«Разрушенное» легкое с прогрессированием туберкулеза и другими проявлениями цирротического туберкулеза. При этом варианте цирротического туберкулеза тотально поражается одно легкое. Клинические проявления характеризуются длительным, волнообразным течением заболевания, почти постоянной интоксикацией. Периодически возникают обострения, обусловленные в равной степени вторичной микрофлорой и микобактериями туберкулеза. Возможно проявление кровохарканий и легочных кровотечений.

При физическом исследовании обращает внимание резко выраженная асимметрия грудной клетки за счет фиброторакса, отмечаются перетяжка органов средостения в пораженную сторону, ограничение подвижности диафрагмы; купол диафрагмы подтянут. Дыхание бронхиальное, иногда с амфорическим оттенком, при массивных плевральных изменениях оно может быть ослабленным. У некоторых больных (особенно при наличии бронхоэктатических изменений) выслушиваются влажные и сухие хрипы. Хрипы могут быть также обусловлены кавернозными изменениями в виде одиночных больших или множественных более мелких полостей.

У больных данной группы выделение микобактерий может быть постоянным или периодическим в период вспышки. Как правило, цирротический туберкулез, проявляющийся «разрушенным» легким, сопровождается хронической легочной недостаточностью, одышкой, выраженной в различной степени. При длительном течении болезни возможно развитие легочно-сердечной недостаточности с нарушениями кровообращения.

В результате длительной интоксикации могут возникнуть дистрофические изменения в легких и амилоидоз внутренних органов. Амилоидоз проявляется на ранних стадиях: в моче обнаруживается белок, снижается относительная плотность мочи, наблюдается изостенурия, затем выявляются цилиндры различного типа. В последующем явления амилоидоза прогрессируют, развиваются изменения в печени, селезенке, кишечнике, железах внутренней секреции и др. Параллельно с нарастанием морфологических изменений клинические проявления амилоидоза становятся более значительными, постепенно усиливается хроническая почечная недостаточность с постепенным развитием явлений уремии.

Несмотря на разнообразие клинических вариантов цирротического туберкулеза, имеются общие признаки, типичные для этой формы туберкулеза, что объединяет все варианты цирротического туберкулеза в одну клиническую форму. Общим признаком служит наличие клинических проявлений, обусловленных как активным туберкулезным процессом, так и метатуберкулезными изменениями, связанными с развитием рубцовой ткани, а также вызванными различными осложнениями. При этом доминирующую роль играют проявления, обусловленные метатуберкулезным синдромом и его осложнениями. Симптомы, связанные с туберкулезным процессом, более стертые и не выступают на первый план. Исключение составляют лишь больные с «разрушенным» легким, у которых туберкулезный процесс носит прогрессирующий характер, напоминая фиброзно-кавернозный туберкулез, что отмечал, в частности, А. Е. Рабухин.

Основным отличием цирротического от фиброзно-кавернозного туберкулеза является диффузное развитие цирроза всего легкого за счет прорастания соединительной тканью, а при фиброзно-кавернозном процессе основное значение имеют проявления прогрессирующего туберкулеза в виде деструктивных изменений, диссеминации, перифокального воспаления вокруг каверны и др. Сходство целого ряда клинических проявлений цирротического и фиброзно-кавернозного туберкулеза действительно вызывает определенные затруднения в диагностике этих клинических форм.

Цирротический туберкулез нужно отличать и от цирроза легких нетуберкулезной этиологии. Эти трудности усугубляются отсутствием возможности получить достоверную информацию о характере морфологических изменений в легких. О морфологических реакциях в клинике можно судить лишь по косвенным признакам с учетом клинического течения заболевания, рентгенологическое картины и данных лабораторного исследования. В частности, определенное значение имеют данные о массивности бактериовыделения, патогенности смешанной, вторичной флоры в сопоставлении с титром антител в сыворотке крови.

Цирротический туберкулез является уже необратимым процессом, поэтому при выборе лечебной тактики руководствуются данными о распространенности морфологических изменений, выраженности клинических проявлений и их опасности для здоровья и жизни больного. Лишь при ограниченном цирротическом туберкулезе без клинических проявлений или спорадических обострениях можно ограничиться медикаментозным и санаторным лечением. При всех остальных клинических вариантах требуются длительное, настойчивое лечение и решение вопроса о необходимости, а также возможности удаления патологических очагов хирургическим путем.

Прогресс в области легочной хирургии дал возможность проводить операции даже при «разрушенном» легком. При двустороннем цирротическом туберкулезе, особенно с наличием хронического бронхита и эмфиземы, хирургическое лечение значительно ограничивается, так же как при возникновении таких явлений, как выраженная легочная и легочно-сердечная недостаточность, запущенный амилоидоз внутренних органов, различные тяжелые сопутствующие заболевания. Поэтому вопрос о хирургическом вмешательстве должен быть решен своевременно, до развития такого состояния, которое препятствует выполнению операции.

Наряду с хирургическим вмешательством большое значение в лечении цирротического туберкулеза имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию разнообразных клинических проявлений болезни.

1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва