Блокнот фтизиатра – туберкулез

Ф.В. Шебанов

Цирроз при туберкулезе представляет собой массивное разрастание соединительной ткани, происходящее в легочной паренхиме в результате активации пролиферативных процессов. Цирроз чаще всего развивается в результате длительно протекающих фиброзно-кавернозного или хронического диссеминированного туберкулеза легких. Но исходной формой для цирроза легких могут быть и такие процессы, как распространенный инфильтративный туберкулез (лобит, казеозная пневмония) и плеврит. Цирротическая форма туберкулеза в условиях применения длительного антибактериального лечения стала наблюдаться несколько чаще. Цирроз может быть односторонним, захватывающим больший или меньший участок одного легкого, и двусторонним, ограниченным или диффузным.

В результате цирротического процесса легочная паренхима замещается соединительной тканью, что резко изменяет всю архитектонику легкого. Цирротически измененный участок легкого уменьшается в объеме; плевра над ним утолщена. Соединительнотканное уплотнение легочной ткани изменяет положение и строение бронхов и сосудов легкого. Бронхи не только изменяют свое положение, но и деформируются, вследствие чего могут возникнуть бронхоэктазы. Мелкие сосуды легкого в зоне поражения частично облитерируются, а местами расширяются.

Резкое изменение сосудов является причиной частых кровотечений при цирротической форме туберкулеза: кровеносные капилляры в цирротической ткани могут быстро разрушаться в местах аневризматических расширений. Наблюдающееся при этом кровохарканье может часто повторяться, но выделение крови обычно небольшое. В окружающей цирроз легочной ткани отмечается нередко буллезная эмфизема. Положение органов средостения при циррозе легкого резко изменяется; в зависимости от локализации цирроза возможны подтягивание органов средостения кверху (при циррозе верхних долей легких), смещение крупных сосудов и сердца в сторону цирроза. Специфические изменения в цирротически измененных участках легкого могут быть незначительными или отсутствовать совершенно. Вместе с тем следует отметить, что в рубцовой ткани могут быть как бы замурованными очаги казеоза, содержащие микобактерии туберкулеза; в отдельных случаях эти очаги могут быть источником рецидива туберкулеза.

Клиника цирротической формы туберкулеза определяется в первую очередь симптомами нарушения функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, заметно усиливающиеся при физических напряжениях.

При осмотре больных обращает на себя внимание деформация грудной клетки. Она особенно выражена при одностороннем циррозе. На стороне поражения отмечаются западение грудной клетки, сужение межреберий, опущение плеча, атрофия мышц плечевого пояса. Над участком цирроза определяется притупление перкуторного звука, ниже его отмечается коробочный оттенок. Подвижность легкого на стороне поражения резко ограничена, границы сердца и крупных сосудов смещены в сторону поражения. При двустороннем ограниченном циррозе, развившемся на фоне длительно текущего хронического диссеминированного туберкулеза легких, определяются симметричное резкое западение над- и подключичных пространств, уплощение верхних отделов грудной клетки. Последняя по форме, как правило, цилиндрическая, удлиненная, нижние межреберные пространства могут быть расширены вследствие викарной эмфиземы, нижние границы легких опущены. При диффузном пневмосклерозе столь резкой деформации грудной клетки, как при одностороннем циррозе, не выявляется.

Аускультативно над цирротически измененным участком легкого определяется везикобронхиальное или бронхиальное дыхание, над остальными отделами легкого — усиленное везикулярное дыхание. Сухие и влажные хрипы обусловлены как бронхоэктазами, так и присоединяющимся нередко бронхитом. В большинстве случаев больные цирротической формой туберкулеза не выделяют микобактерий. Однако микобактерии туберкулеза периодически могут обнаруживаться, и в этих случаях нельзя исключить наличия в цирротически измененном участке легкого остаточной полости — каверинкулы, не определяемой при обычном клинико-рентгенологическом обследовании. В подобных случаях необходимо производить суперэкспонированные снимки, томографическое обследование и бронхографию. Последняя позволяет получить наиболее ясное представление о состоянии бронхиального дерева.

Рентгенологическая картина цирротической формы туберкулеза зависит от локализации, протяженности и характера поражения. При одностороннем массивном циррозе изменения локализуются преимущественно в верхнем отделе легкого, захватывая нередко не только всю верхнюю долю, но и часть нижней. Затемнение при циррозе легкого высокой интенсивности, но не всегда гомогенное, на фойе тени могут быть видны округлые ячеистые просветления, обусловленные бронхоэктазами и участками буллезной эмфиземы. Легочное поле на пораженной стороне резко сужено. Корень легкого подтянут кверху и может не выявляться на фоне массивной тени цирроза, Легочный рисунок ниже цирротического участка деформирован, тени крупных сосудистых стволов, отходящих от нижней части корня, приобретают вертикальное направление.

Трахея, органы средостения смещены в сторону поражения. Диафрагма на пораженной стороне подтянута кверху, контуры ее неровные. На противоположной стороне легочный рисунок обычно также деформирован, корень уплотнен. Легочное поле может иметь повышенную прозрачность и включать в себя отдельные очаговые тени высокой и средней интенсивности. При двустороннем, особенно диффузном, пневмосклерозе на первый план в рентгенологической картине выступают линейные, переплетающиеся между собой тени, обусловленные соединительнотканным уплотнением стромы легкого. В участках индурационных полей линейные тени более грубые и могут сочетаться с очаговыми. Тени обоих корней смещены кверху и малоструктурны. Легочный рисунок резко деформирован и плохо выражен, участки диффузного помутнения чередуются с участками повышенной прозрачности легочного поля. В каждом случае цирроза при рентгенологическом обследовании выявляются грубые изменения со стороны апикальной, костальной, диафрагмальной и медиастинальной плевры.

Течение. Клиника цирроза легкого определяется стабильностью патоморфологических изменений. Состояние больных в течение ряда лет может почти не изменяться. Периодические небольшие подъемы температуры тела, усиление кашля и увеличение количества мокроты обусловлены чаще всего бронхоэктазами. При циррозе чаще, чем при других формах легочного туберкулеза, наблюдается кровохарканье. Это объясняется не только наличием бронхоэктазов, но и теми изменениями сосудов, о которых упоминалось выше. Кровохарканье при циррозе сравнительно мало изменяет общее состояние больных, что наблюдается обычно при активных формах легочного туберкулеза. Ограниченный односторонний цирроз может почти не отражаться на состоянии больного. Массивный односторонний цирроз, а также диффузный пневмосклероз ограничивает трудоспособность больных. Больные страдают главным образом от легочно-сердечной недостаточности, которая особенно проявляется при (физическом напряжении, а в случаях обширного цирроза — ощущается постоянно.

Лечение больных циррозом чаще всего ограничивается применением симптоматических средств. Периодически для предупреждения обострения туберкулеза целесообразно проводить профилактические курсы антибактериального лечения. Больным ограниченным цирротическим туберкулезом легкого, протекающим с повторными кровотечениями, может быть рекомендовано хирургическое лечение (резекция пораженного участка легкого).

1982