Туберкулезный плеврит – дифференциальная диагностика
Перельман М. И., Корякин В. А.
Воспаление листков плевры с выпотом в плевральную полость может возникать при многих заболеваниях легких и других органов.
Определение выпота в плевральной полости не вызывает больших затруднений, если он свободный. При перкуссии и аускультации отмечается характерная картина наличия жидкости.
Рентгенологически плеврит представлен однородной тенью, на фоне которой не визуализируются сосуды легкого и бронхи.
При вертикальном положении обследуемого тень (плеврит) располагается на диафрагме и сверху ограничена косой нечеткой границей. В латеропозиции больного экссудат перемещается в нижний отдел грудной полости и на компьютерной томограмме имеет слегка вогнутую верхнюю границу.
Если обнаружен выпот в плевральной полости, обязательно следует думать, о возможном плеврите туберкулезной этиологии.
При этом необходимо учитывать, что туберкулезный плеврит в большинстве случаев является осложнением туберкулеза легких или лимфатических узлов средостения.
Поэтому тщательное исследование органов дыхания (рентгенография, томография, трахеобронхоскопия) является обязательным компонентом комплексного обследования больного плевритом.
В плевральном экссудате редко обнаруживают микобактерии туберкулеза, несмотря на наличие на плевре множественных туберкулезных гранулем в виде бугорков или более крупных очагов. В связи с этим торакоскопия с биопсией плевры является наиболее информативным методом установления диагноза туберкулезного плеврита.
Туберкулезный плеврит развивается остро, подостро или постепенно, начинается с лихорадки, болей в груди, сухого кашля. Иногда он возникает без клинически видимых симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.
Клинико-рентгенологическая картина туберкулезного плеврита во многом схожа с плевритом при пневмонии.
Пневмонический плеврит, развивающийся одновременно с воспалением легких (парапневмонический плеврит) существенно не влияет на клиническую картину пневмонии, выпот при таком плеврите обычно небольшой, серозный.
Плеврит, возникший в результате прогрессирования пневмонии (метапневмонический плеврит) утяжеляет клиническую картину заболевания: у больных увеличиваются симптомы интоксикации, появляется высокая лихорадка, свидетельствующая о появлении гнойного экссудата.
При дифференциальной диагностике пневмонического плеврита и туберкулезного следует учитывать наличие неспецифического пневмонического процесса в легких и нейтрофильный состав цитограммы экссудата.
Раковый плеврит в большинстве случаев возникает в результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, реже — как симптом первичной опухоли плевры, например мезотелиомы.
Помогает определить этиологию плеврита обнаружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной и поджелудочной железах, почках, желудке. Экссудат при опухолях геморрагический, упорно накапливается, несмотря на его периодическое удаление.
Плеврит, осложнивший туберкулез легких, приходится дифференцировать от плеврального выпота при микозах. В легких находят очаги, инфильтративные поражения, диссеминацию, каверны.
При кокцидоидозе и бластомикозе, кроме того, обнаруживают аденопатии в корне легких и редостении. Диагноз микотического плеврита основывается на обнаружении в экссудате гриба, в биоптате плевры — характерной для того или иного микоза гранулемы, на серологических пробах на антитела.
Инфаркты легких во многих случаях сопровождаются выпотом в плевральную полость. Выпот имеет воспалительный, серозный или геморрагический характер. Наряду с характерной клинической картиной тромбоэмболии легочной артерии, обоснованный диагноз инфаркта и его распространенность устанавливаются ангиографически.
Плевральный выпот при диффузных заболеваниях соединительной ткани может появиться при большой давности основного заболевания и быть первым его признаком. Как единственное проявление плеврит наблюдается крайне редко, поэтому его этиология в основном устанавливается по клинической картине основного заболевания. В затруднительных случаях уточнить диагноз помогает биопсия плевры.
Экссудативный плеврит может быть первым симптомом таких заболеваний органов брюшной полости, как панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз печени.
Плеврит может быть небольшим и значительным, серозным, серозно-фибринозным и гнойным. Если не диагностируется основное заболевание, возникает необходимость дифференцировать его от туберкулеза, рака легкого.
Постинфарктный плеврит (синдром Дресслера) развивается в течение 8—10 нед после инфаркта миокарда, сопровождается аллергическим пневмонитом и перикардитом. Выпот обычно небольшой, может быть односторонним и двусторонним, с цитограммой эозинофильного состава.
При застойной сердечной недостаточности возможен выпот в плевральную полость. Выпот обычно двусторонний, его накопление происходит постепенно, сопровождается увеличением одышки. Иногда гидроторакс сопровождается субфебрилитетом, кашлем с отделением мокроты и даже кровохарканьем, что может послужить причиной для дифференцирования от туберкулеза.
Если провести углубленное обследование на туберкулез не позволяет тяжелое состояние больного, при установлении этиологии выпота в основном ориентируются на состав плевральной жидкости, которая имеет черты транссудата (содержание белка меньше 30 г/л), и течение основного заболевания.
Сухой (фибринозный) туберкулезный плеврит клинически проявляется различными симптомами. У большинства больных он возникает как осложнение туберкулеза органов дыхания и сопровождается невыраженными симптомами интоксикации, сухим кашлем и во всех случаях болями в боку.
Болевой синдром является причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, приступа стенокардии, инфаркта миокарда. При сухом плеврите у больных нет заметного укорочения перкуторного легочного звука (если не сформировались плевральные спайки), отмечаются несколько ослабленное везикулярное дыхание и характерный шум трения плевры.
Рентгенологически в начальной стадии можно обнаружить неинтенсивное однородное затенение в нижнем отделе плевральной полости, а в дальнейшем при появлении плеврокостальных наслоений — диффузное понижение прозрачности легочного поля. Инфильтрация плевральных листков и фибринозный выпот в плевральную полость хорошо определяются на компьютерной томограмме.
1996
