Туберкулез абдоминального лимфатического аппарата
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.
Известно, что наиболее часто при абдоминальном туберкулезе в патологический процесс вовлекаются лимфатический аппарат органов брюшной полости и кишечник (Элинсон Ф.Л., 1960; Соловьева И.П., 1970; Сенникова М.Н., Плотникова Л.М., 1971; Вановская Г.И., 1972; Гусейнов Г.К., 1984; Tarantino L. et al., 2003). По данным отечественных и зарубежных исследователей туберкулезный мезаденит встречается в 1,2-1,6% случаев внелегочного туберкулеза и в 20,1-63,2% случаев абдоминального туберкулеза (Комочков А.В., 1975; Гусейнов Г.К., 1984; Gonzalez F. et al., 1998; Lado F.L., 2001; Ebdrup L. еt al., 2003; Malik A., Saksena N.S., 2003). Считается, что наиболее часто развивается туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, тогда как другие группы абдоминального лимфатического аппарата вовлекаются реже (Савина Т.А., Аксенова С.В., 2001; Меджидов Р.Т., Кутиев М.И., 2007; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). В современную классификацию туберкулеза включен туберкулезный мезаденит.
Туберкулез мезентериальных лимфоузлов встречается в 53,5% случаев абдоминального туберкулеза. Поражения других групп внутрибрюшных, а также забрюшинных лимфатических узлов считается казуистикой (Вильдерман А.Н. и др., 1971; Нерсесян О.Н. и др., 1989). Согласно полученным данным, туберкулезный мезаденит в 23,7% случаев сопровождается вовлечением других групп внутрибрюшных лимфоузлов, а в 14,5% случаев – забрюшинного пространства (Савоненкова Л.Н., 2008). Выделяют инфильтративную, казеозную и свищевую клинико-морфологические формы туберкулезного лимфаденита (Беллендир Э.Н., 2003; Гарбуз А.Е., 2005). В настоящее время преобладают больные с инфильтративной и казеозной формами, регистрируемыми в 53,9 и 43,5% случаев. Крайне редко – в 2,6% случаях диагностируется свищевая форма.
Туберкулез абдоминального лимфатического аппарата может протекать бессимптомно или проявляться абдоминальной болью, а в далеко зашедших случаях признаками нарушения перистальтики кишечника. Клиническая картина туберкулезного мезаденита характеризуются острым и хроническим течением с абдомиалгиями, нарушениями стула, пальпаторной болезненностью в области мезогастрия, где иногда удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, а рентгенологически определяются кальцинаты различных размеров по ходу прикрепления брыжейки (Харчева К.А., Ермолаева С.П. 1975). Несмотря на то, что изолированное поражение внутрибрюшных лимфатических узлов диагностируют лишь в 59,7% случаев, у 43% больных туберкулезный мезаденит выявляют «случайно» после обнаружения петрификатов брюшной полости, при этом в 50% случаев вовлекается в процесс брюшина и 16,% наблюдений в перитонеальной жидкости выявляют возбудитель заболевания.
Обнаружение кальцинатов брюшной полости является достоверным критерием специфического мезаденита и не исключает его активность, поскольку процессы кальцинации в брыжеечных лимфатических узлах происходят на разных стадиях его развития (Цымбаларь Г.Г., Буринская Л.П., 1979; Гусейнов Г.К. и др., 1984; Васильев А.В., 2000; Баринов В.С. и др., 2001). Все выше изложенное ставит под сомнение факт бессимптомного течения туберкулезного мезаденита в современных условиях.
При туберкулезном мезадените преобладают симптомы абдоминальной боли различной степени выраженности, отмечаемые на фоне умеренной интоксикации. Боль локализуется в глубине живота, несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. Определяются пальпируемые образования с локальной болезненностью, нарушения кишечной перистальтики, у части больных с признаками кишечной непроходимости за счет сдавления просвета кишечника пакетами увеличенных лимфоузлов. В четверти случаев конгломераты лимфоузлов пальпируются как плотные, умеренно болезненные опухолевидные образования в области мезогастрия. У больных регистрируются повышение СОЭ до 37,3±2,8 мм/час, анемия до 108,3±2,5 г/л, лимфопения до 14,3±1,3%. У каждого третьего больного выявляется гиперергическая реакция на туберкулин, что не исключает хронически текущий процесс первичного генеза.
Неоценимую помощь оказывают лучевые методы исследования. Увеличенные лимфоузлы выявляются сонографически, рентгенологически и при проведении компьютерной томографии в 2/3 случаев, а в четверти случаев – с кальцинатами и/или в виде конгломератов различных локализаций как в брюшной полости так и в забрюшинном пространстве. Для уточнения диагноза показано проведение лапароскопии. Макроскопически визуализируются гиперплазирванные лимфоузлы, при инфильтративной форме – мягкоэластические, от 1,5-2 до 3 см в диаметре, иногда в виде конгломератов размерами от 6-8 до 12-15 см, с явлениями периаденита или без него, при казеозной форме – с флюктуацией. Иногда формируются свищи с выделением казеозных масс из свищевого хода. Гистологически определяют гиперплазию лимфоидных фолликулов, туберкулезные гранулемы пролиферативного типа при инфильтративной форме, преимущественно альтеративного типа и участки казеозного некроза при казеозной формах. При обеих формах лимфаденита в лимфатических узлах можно встретить включения солей кальция.
Согласно полученным данным, туберкулез внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов развивается в 2/3 случаев в рамках полиорганных абдоминальных поражений, с одинаковой частотой – в изолированных и сочетанных формах, сочетаясь у каждого пятого с туберкулезом периферических или внутригрудных лимфатических узлов. Это необходимо использовать в процессе диагностического поиска и проводить пункционную биопсию доступных для гистологического исследования лимфоузлов.
2010