Туберкулез абдоминальных серозных оболочек

tubbruzhinaАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

В современной классификации туберкулеза в числе внелегочных локализаций выделяется туберкулез брюшины (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Он встречался в 1-1,5% всех случаев внелегочного туберкулеза (Комочков А.В., 1975). Наиболее часто туберкулез брюшины рассматривали в рамках генерализованного полисерозита с одновременным вовлечением в специфический процесс кроме брюшины перикарда, плевры, синовиальных оболочек (Пинская Р.М., 1960; Финкель С.А., 1960; Borrmann A., 1927). По мнению ряда исследователей прошлых лет, специфическое поражение брюшины всегда сопровождало туберкулез кишечника (Оносовский В.В., 1923; Ариэль Б.М., 1951; Элинсон Ф.Н., 1953; Юркина А.И., 1955). Данные более поздней литературы свидетельствуют, что в структуре абдоминального туберкулеза специфическое поражение брюшины развивается довольно часто – от 12 до 69,3% его случаев (Ванновская Г.И., 1972; Равич И.Б., 1978; Садовников А. А., 1992; Васильев А.В., 2000; Гусейнов Г.И., 2000; Konishiike J., 1986).

Официально считается, что туберкулез брюшины развивается в периоде первичной туберкулезной инфекции вследствие лимфогенного и гематогенного распространения процесса или по контакту из пораженных туберкулезом лимфатических узлов брюшной полости, половых органов, кишечника, позвоночника. В периоде вторичной туберкулезной инфекции чаще развивается поражение ограниченных участков брюшины (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Описаны единичные случаи туберкулезного оментита (Комочков А.В., 1975). В литературе мы не нашли описаний туберкулеза диафрагмы или брюшины ее выстилающей. Однако, согласно собственным данным, туберкулез абдоминальных серозных оболочек встречается в четверти (27,5%) случаев абдоминального туберкулеза. Во всех этих случаях поражались париетальные и висцеральные листки брюшины. В 17,9% туберкулез брюшины сочетался с туберкулезом сальника, а у 5,1% специфический процесс с париетального листка распространился на диафрагму.

Наблюдаемый нами абдоминальный туберкулезный серозит развивается во вторичном периоде туберкулезной инфекции. Его патогенез обусловлен лимфогематогенным распространением инфекции из внутрибрюшных лимфатических узлов, кишечника и реже – половых органов у женщин. Более чем в половине случаев (69,2%) абдоминальный туберкулезный серозит протекал в рамках полиорганных специфических поражений с вовлечением абдоминального лимфатического аппарата и паренхиматозных органов (56,4%), кишечника (41%). Более чем в половине случаев (59%) абдоминальный туберкулезный серозит сочетался с туберкулезом легких, мочеполовым и костно-суставным туберкулезом.

Современное течение как туберкулеза брюшины характеризуется полиморфизмом. До применения специфической вакцинации и ревакцинации туберкулез брюшины протекал в рамках специфического полисерозита с вовлечением всех серозных оболочек. До указанного времени естественное течение туберкулезной инфекции на фоне выраженной сенсибилизации к ней характеризовалось одновременным поражением перикарда, плевры, брюшины и синовиальных оболочек, что типично для первичного периода инфекции. В настоящее время туберкулезные перикардиты и синовииты практически не встречаются, а частота регистрации плевритов значительно снизилась.

Следует иметь в виду, что при туберкулезе поражение брюшины может быть специфическим и неспецифическим. Например, при перфорации туберкулезных язв гастроинтестинального тракта развивается неспецифический – фибринозно-гнойный или каловый перитонит. По нашим наблюдениям в каждом шестом случае (15,4%) к туберкулезу абдоминальных серозных оболочек присоединился неспецифический перитонит, развившийся при перфорации туберкулезных язв кишечника.

Согласно клинико-морфологическим критериям выделяются бугорковая, экссудативная, слипчивая, экссудативно-слипчивая и казеозно-язвенная формы туберкулёзного перитонита (Голонзко Р.А., 1928; Пальмов В.А., 1950; Мирзоян
Э.З., 1960; Пинская Р.М., 1960; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). В наших наблюдениях с одинаковой частотой встречаются экссудативная (51,3%) и слипчивая (46,2%) и крайне редко (2,5%) – казеозно-язвенная формы туберкулезного перитонита.

Туберкулезный абдоминальный серозит протекает более чем в половине случаев в рамках полиорганных (69,2%) и сочетанных (59%) специфических абдоминальных поражений. Туберкулезный перитонит может быть экссудативным и в виде сухой формы. Клиника туберкулезного перитонита доминирует среди проявлений туберкулеза других органов. Ведущими признаками туберкулезного абдоминального серозита являются абдоминальная боль, симптомы раздражения брюшины и перитонеального выпота. Особенно тяжелое течение туберкулезного перитонита наблюдается при присоединении гнойного процесса в брюшной полости вследствие перфорации туберкулезных язв гастроинтестинального тракта либо при прорыве казеозных масс из мезентериальных лимфатических узлов.

Клинические проявления абдоминального серозита определяются характером и степенью распространенности специфического процесса, морфологическими изменениями и течением процесса. Туберкулезный перитонит может протекать остро, подостро и волнообразно. Выделяют бугорковую форму туберкулёзного перитонита, характеризуемую наличием бугорковых высыпаний на брюшине. При этой форме типично острое течение, высокая лихорадка. Выраженная интоксикация и абдомиальгии. Отчетливо выявляются симптомы раздражения брюшины, в связи с чем возникает экстренная необходимость в оперативных вмешательствах.

При экссудативном туберкулёзном перитоните, являющемся исходом бугоркового перитонита либо или проявлением параспецифической реакции на туберкулезную инфекцию. При этой форме типично подострое постепенное начало, субфебрильная лихорадка, не выраженные неопределенные абдоминальные боли, неустойчивый стул, диспетические расстройства. Определяется увеличение живота в объеме, наличие свободной жидкости в брюшной полости, а симптомы раздражения брюшины сглажены.

При слипчивом туберкулезном перитоните, являющемся осложнением туберкулеза других органов брюшной полости, чаще всего – мезентериальных лимфатических узлов и кишечника, и характеризующимся наличием спаек, типично волнообразное течение. При этой форме чаще выявляются субфебрильная лихорадка, неопределенные абдоминальные боли, неустойчивый стул, диспепсические расстройства – тошнота, иногда рвота. При этой форме часто формируется кишечная непроходимость. При экссудативно-слипчивом перитоните выявляется осумкованный экссудата в брюшной полости, который можно определить перкуторно. Тяжесть состояния больных определяется объемом осумкованной жидкости, который уточняется по данным сонографии. Состояние больных длительно не нарушается.

Наиболее тяжело протекает казеозно-язвенная форма перитонита. Она характеризуется очагами казеозного некроза и язв различных размеров на обоих листках брюшины – париетальном и висцеральном. Тяжесть состояния больных определяется высокой температурой, выраженными симптомами интоксикации и абдоминальными болями. Течение казеозно-язвенного перитонита более продолжительное, волнообразное. Часто формируются свищи во внутренние органы или через кожу брюшной стенки. Выделяется еще и сухая форма перитонита, для которой характерно поражение ограниченных участков брюшины. Она обычно развивается во вторичном периоде туберкулезной инфекции (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

В собственных наблюдениях при экссудативном варианте туберкулезного перитонита абдоминальный болевой синдром был торпидный и менее выраженный. Больные отмечают чувство тяжести и распирания в животе, наклонность к запорам. По данным лучевых методов исследования обнаруживали свободную жидкость в брюшной полости в объеме 1,5-7,0 литров. Жидкость характеризовалась преимущественно лимфоциторно-клеточным компонентом (85%) и высоким содержанием белка. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются крайне редко – лишь в 2,6% обследований. Считается, что возбудитель заболевания выявляется в асцитической жидкости довольно редко (Гусейнов Г.К. и др., 1984; Исаев Г.Б., 1999; Akhan O. et al., 1990; Al Quorain A.A. et al., 1991).

Макроскопически визуализируется гиперемия, утолщение и «тусклость» брюшины, в 90% случаев с желтовато-белыми размерами 2-5 мм просовидными высыпаниями – бугорками, в ряде случаев наложения фибрина. Туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине отличаются множественностью, на париетальном – в виде скоплений на ограниченных участках. При проведении гистологического исследования обнаруживаются специфические гранулемы с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Слипчивый туберкулезный перитонит характеризовался интенсивными приступообразными абдоминальными болями, возникающими после приема пищи, сопровождающимися тошной и рвотой, в половине случаев запорами. При проведении инструментальной диагностики обнаруживается спаечный процесс в брюшной полости и конгломераты петель кишечника. Макроскопически кроме туберкулезных бугорков и воспалительных изменений брюшины – ее утолщения, гиперемии и «тусклости» имел место спаечный процесс.

Спайки чаще распространенные, множественные, висцеральные и висцеро- париетальные, формирующие конгломераты петель кишечника, иногда с участием сальника и спаивающие все органы брюшной полости в единый конгломерат. Реже развивается ограниченный спаечный процесс, фиксирующий петли кишечника к передней брюшной стенке, к брыжейке, приводящий к явлениям частичной кишечной непроходимости. При этой форме туберкулезные бугорки более многочисленны, чем при экссудативном туберкулезном перитоните. Они распространяются на висцеральный и париетальный листки брюшины иногда на малый и большой сальник. При слипчивой форме туберкулезного перитонита иногда при массивном спаечном процесс и брюшной поверхности диафрагмы процесс переходит на диафрагму. Из-за длительно текущего, выраженного спаечного процесса в брюшной полости больные отмечали постоянные тупые абдоминальные боли с локализацией в эпигастральной области.

Туберкулезный диафрагмит верифицирован морфологически только постмортально. Для казеозно-язвенного туберкулезного перитонита характерно наличие бугорков с казеозными массами, язв диаметром до 5-7 мм, расположенных на париетальном и висцеральном листках брюшины, а также висцеропариетальных спаек.

Туберкулезный оментит характеризуется наличием множества туберкулезных бугорков диаметром 2-4 мм на гиперемированном и утолщенном сальнике. Специфический оментит с преимущественным поражением большого сальника, сопровождающий туберкулезный перитонит диагностирован лишь при оперативных пособиях. Клинических признаков туберкулезного оментита выявить не удалось. Считается, что как самостоятельная форма он встречается в единичных случаях (Парчаненко В.П., 1998).

Гистологически во всех полученных биоптатах в участках утолщенной и инфильтрированной брюшины, сальника, диафрагмы и в бугорках обнаружены специфические гранулемы преимущественно продуктивного типа, а при казеозно-язвенной преимущественно альтеративного типа. В каждом пятом случае (18%) при туберкулезе брюшины туберкулезные бугорки макроскопически не визуализируются, но в ее биоптатах из гиперемированных, тусклых, утолщенных участков обнаруживаются
туберкулезные гранулемы. Это диктует необходимость забора материала для исследования из любых подозрительных участков брюшины.

2010

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее