Туберкулез: этапы диагностического процесса

diagntbzМ.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

1.  Применение методов исследования у больного и накопление полученной информации.
2.  Анализ полученной информации на достоверность, информативность и специфичность.
3.  Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.
4.  Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.
5.  Проведение дифференциальной диагностики.
6.  Формулировка клинического диагноза (в развернутой форме).
7.  Проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюдения за больным и его лечения.

Анамнез и физическое исследование в диагностике туберкулеза

В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких – при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профилактического обследования. От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного.

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания можно разделить на 3 группы:

  • общие симптомы
  • “грудные” симптомы
  • осложнения.

Общие симптомы (плохой аппетит, слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, потливость, похудание, раздражительность) связаны с проявлениями туберкулезной интоксикации и чаще встречается у детей.

“Грудные” симптомы (кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке) преимущественно встречаются у взрослых. При осложнениях присоединяются такие симптомы как одышка, кровохарканье, отеки.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулезного менингита характерна головная боль, при туберкулезе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулезе – боль в спине или суставе, изменения и скованность походки, при туберкулезе женских половых органов – боль внизу живота, нарушение менструального цикла, при туберкулезе мочевой системы – боль в поясничной области, при туберкулезном мезадените и туберкулезе кишечника – боль в области живота и нарушение функции желудочно-кишечного тракта.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аускультацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить представление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и перенесенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболевания, выраженностью клинической картины и степенью интоксикации.

Вспомогательное исследование в диагностике туберкулеза

Микробиологические и, в частности, бактериологические исследования необходимы для:

  • выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;
  • верификации диагноза туберкулеза;
  • определения лечебной тактики (организационная форма, план лечения);
  • оценки эффективности лечения и прогноза;
  • эпидемиологического контроля над туберкулезом.

Объектами бактериологического исследования являются различные жидкости и ткани, получаемые при обследовании органов дыхания. Наиболее часто исследуют мокроту. Другими материалами являются отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают). Во время и после хирургических операций забирают материал для исследования из резектатов легких, плевры, лимфатических узлов.

У больных внелегочным туберкулезом или при подозрении на таковой исследуют различные жидкости – цереброспинальную, перикардиальную, синовиальную, асцитическую, а также менструальную кровь, гной, пунктаты костного мозга, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы и их пунктаты, резектаты органов.

Классическими методами бактериологического исследования являются микроскопия мазка диагностического материала и культуральное исследование (посев) с идентификацией вида микроорганизмов. При выявлении МБТ необходимо определение их чувствительности к химиопрепаратам. Микроскопия мазка диагностического материала – обязательный метод исследования в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети. Цель исследования – выявление кислотоустойчивых микобактерий.

При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или сомнительном результате первичного микроскопического исследования больного направляют в противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза. В бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы мокроту при отрицательном результате исследуют не один раз, а в течение 3 дней подряд или более.

При окраске по Цилю-Нильсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы в синий цвет. Разрешающая способность микроскопического метода выявления кислотоустойчивых микобактерий значительно увеличивается при люминесцентной микроскопии с окраской препарата флюорохромами – аурамином или аурамином с родамином. При освещении ультрафиолетом микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне.

Однако микроскопический метод имеет свои пределы. Прямая микроскопия с окраской по Цилю-Нельсену позволяет обнаружить микобактерии при их содержании более 5000-10000 микробных тел в 1мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте больных с прогрессирующим туберкулезом. При люминесцентной микроскопии МБТ удается выявить при их содержании около 1000 в 1мл.

Недостатки микроскопического метода восполняет культуральный метод, или метод посева материала на питательные среды. Для получения культуры МБТ этим методом достаточно от 20 до 100 микробных клеток в 1мл жидкого материала. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ является твердая яичная среда Левенштейна-Йенсена, на которой рост первых колоний отмечают через 4-8 недели. Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Некоторые методы с использованием высокоселективных сред позволяют вырастить культуру микобактерий в более короткие сроки, но для идентификации микроорганизма требуется дополнительное время.

Получение чистой культуры микобактерий позволяет посредством биохимических методик отличить M.tuberculosis от других нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам. Можно также количественно оценить бактериовыделение: скудное – до 10 колоний на среде, умеренное – от 10 до 50 и обильное – более 50 колоний. В настоящее время с целью ускорения культурального исследования созданы автоматические аппараты для радиометрического определения роста МБТ, позволяющие получить рост уже через 7-10 дней (BACTEC MGIT).

Бактериологическое исследование при недостаточной информативности может быть дополнено биологическим методом. Он состоит в заражении животного полученным от больного биологическим материалом, в котором предположительно содержатся МБТ. Обычно используют морских свинок. Эти животные высокочувствительны к МБТ. Примерно через месяц после заражения у свинки развивается генерализованный туберкулез. Биологический метод является высокочувствительным, так как туберкулез у морской свинки возникает при введении материала, содержащего менее 5 микробных тел в 1мл. Однако он сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат.

В сложных диагностических случаях прибегают к молекулярно-биологическим методам исследования. Ими являются ДНК- гибридизация, изотермальная амплификация, система изотермальной амплификации последовательностей мишени, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наиболее широко применяют ПЦР со специфичным для МБТ праймером. Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК M.tuberculosis. ПЦР – высоко чувствительный и быстрый метод лабораторной диагностики туберкулеза. Идентификация МБТ в диагностическом материале при наличии 1-10 клеток в образце может быть проведена за 5-6 ч. Для проведения ПЦР необходимы специальные тест-системы и лаборатории.

Исследование крови и мочи. У больных туберкулезом легких изменения в общем анализе крови не являются патогномоничными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значительное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), увеличение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия.

Биохимическое исследование крови производят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, определения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляционные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета определяют содержание глюкозы и гликозированного гемоглобина в крови.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в моче могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложнение легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

Лучевая диагностика. Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза органов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. Поэтому диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его форм и активности, наблюдение за динамикой в результате проводимой химиотерапии, а следовательно, и оценка ее эффективности, наблюдение за формированием остаточных изменений, а также проведение дифференциальной диагностики в значительной мере базируется на данных рентгенологического исследования.

При обследовании больных туберкулезом легких из всего многообразия видов и способов рентгенологического метода следует выделить следующее:

  1. Обязательный рентгенологический диагностический минимум; крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография.
  2. Углубленное рентгенологическое исследование (рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопия и стандартная томография).
  3. Дополнительное рентгенологическое исследование: различные способы рентгенографии и томографии, в том числе компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющие дать морфологическую и функциональную характеристику органа; способы контрастного рентгенологического исследования и методы ультразвуковой и радионуклидной диагностики.

Инструментальные методы в диагностике туберкулеза

Бронхоскопия. Этот метод позволяет осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, изучить состояние слизистых оболочек крупных бронхов, определить в них патологические изменения. Наиболее часто процедура выполняется под местной анестезией. Для местной анестезии слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи и бронхов используют 2-3% раствор дикаина, 5-10% раствор новокаина, смесь Гирша и др. Местная анестезия не может полностью снять болевые ощущения, кашлевой рефлекс, а также психические переживания, связанные с бронхоскопией, особенно если эндоскопия бронхов сочетается с различными эндобронхиальными манипуляциями биопсийного характера.

Спирометрия и спирография – наиболее часто применяемые методы исследования функционального состояния легких. Из регистрируемых спирометрических и спирографических показателей основными являются объем форсированного выдоха в 1с (ОФВ1), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Остальные спирометрические и спирографические показатели (максимальная вентиляция, частота дыхания – ЧД, дыхательный объем – ДО, минутный объем дыхания – МОД, потребление кислорода в 1 мин – ПО2, коэффициент использования кислорода – КИО2 и др.) следует рассматривать как дополнительные.

Общая плетизмография основана на использовании барометрического принципа. Ее осуществляют в плетизмографе тела – большой герметической камере с постоянным объемом. Пациента помещают в плетизмограф и регистрируют изменения объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмография позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного дыхания, рассчитать работу дыхания.

Интегральными показателями функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно-основное состояние крови. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определение газового состава крови и работы дыхания в покое и при дозированной нагрузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии или наличии дыхательной недостаточности.

При выявлении дыхательной недостаточности проводят разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и легочного газообмена вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, а обструктивный – нарушением проходимости дыхательных путей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем говорят о преобладании того или иного типа дыхательной недостаточности.

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии – повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной. Впервые это явление было описано Робертом Кохом, однако термин “аллергия“ впервые применил австрийский ученый Пирке в 1907 году, предложив накожную пробу, которая впоследствии была названа его именем.

Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 часа характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72ч.) – мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками.

Туберкулинодиагностика применяется с целью:

  1. раннего выявления туберкулеза у детей и подростков.
  2. определения первичного инфицирования (“виража“ туберкулиновых проб), а также выявления лиц с гиперергическими реакциями, входящих в группы риска заболевания туберкулезом,
  3. определения инфицированности населения как эпидемиологического показателя по туберкулезу,
  4. дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний и определения активности туберкулезного процесса.

Туберкулин. Туберкулин представляет собой фильтрат микобактерий туберкулеза, состоящий из продуктов их жизнедеятельности и эндотоксинов.

Различают следующие виды туберкулинов:

  1. Старый туберкулин Коха – АТК (Alt tuberculin Koch), получен Р.Кохом в 1890г. и представляет собой фильтрат 6-9 недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1ч. и сгущенным до 1/10 объеме при 900С.
  2. Более специфичный препарат – очищенный от белков среды туберкулин (Purified Protein Derivative) – PPD. Такой тип препарата впервые был получен в 1934 году Зейбертом в США (PPD-S), а в 1939 году М. Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток (ППД-Л).

По биохимическому составу туберкулин является сложным соединением из туберкулинопротеинов, полисахаридов, липидных фракций, нуклеиновых кислот. Он содержит остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности возбудителя туберкулеза. С иммунологических позиций туберкулин, является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные антигенные компоненты МБТ.

Препарат дозируется в условных туберкулиновых единицах – ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80-90% инфицированных людей. В 1 ТЕ 0,00006 мг сухого препарата ППД-Л или 0,00002 мг PPD-S. ППД-Л выпускается во флаконах емкостью 5 мл (50 доз) или в ампулах емкостью 3 мл (30 доз). В 0,1 мл содержится 1 доза (2ТЕ). Один флакон используется примерно для 25 проб Манту с 2ТЕ, а одна ампула – для 15 проб.

Различают следующие методы туберкулиновых проб:

  1. накожные пробы (Пирке, Моро).
  2. градуированная проба Гринчара-Карпиловского.
  3. внутрикожная проба Манту.
  4. подкожная проба Коха.
  5. пневматическая проба.

Проба Пирке в настоящее время имеет весьма ограниченное применение. Обычно используют ее модификацию в виде накожной градуированной туберкулиновой пробы. Применяют такую пробу во фтизиатрических стационарах у больных туберкулезом детей и подростков с целью определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения накожной градуированной пробы используют растворы туберкулина в различных концентрациях: 100, 25м 5 и 1%. Пробу производят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего через каплю кожу скарифицируют.

Наиболее распространена внутрикожная проба Манту. Ее делают по назначению врача специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ —допуск к проведению туберкулинодиагностики. Пробу Манту чаще проводят в амбулаторных условиях.

Для пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы разового пользования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 700 этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7-9 мм.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа врач, фельдшер или медсестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакцию на туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:

  • отрицательная – инфильтрат и гиперемия отсутствуют;
  • сомнительная – инфильтрат диаметром 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
  • положительная – инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5-9 мм реакцию считают слабоположительной, 10-14 мм – средней интенсивности, 15-16 мм – выраженной. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата, а также наличие лимфангита и регионарного лимфаденита.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная проба Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о поствакцинальной аллергии. Для различия между ними учитывают интенсивность туберкулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального рубца, а также возможный контакт с больным туберкулезом и наличие клинических симптомов заболевания. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с инфильтратом диаметром до 12 мм. Более выраженные реакции на туберкулин с инфильтратом диаметром 12-16 мм бывают у повторно вакцинированных детей и подростков, при наличии больших поствакцинальных рубцов (6-9 мм и более). Поствакцинальная аллергия при повторной пробе через 3 месяца имеет тенденцию к ослаблению.

Отрицательная проба Манту свидетельствует об анергии, которая может быть положительной и отрицательной. Положительная анергия наблюдается у не инфицированных МБТ практически здоровых людей, а отрицательная у больных с прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных МБТ на фоне ВИЧ-инфекции и при различных тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности. Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженного туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

  • при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;
  • в течение 4-5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более;
  • в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась – диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;
  • в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей, подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна для здоровых детей, подростков и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим кожные заболевания, инфекционные, инфекционно-аллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Подкожная проба Коха. Проба Коха с подкожным введением туберкулина используют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулезного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно в области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10-20 ТЕ, у взрослых – 20-50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция характеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются лейкоцитурия и МБТ в моче, при туберкулезе глаз – увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно проявляется инфильтратом диаметром 15-20 мм. По сравнению с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диагностическое значение.

Во всех случаях учитывают не только местную, очаговую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сывороток крови (гемо- и белково-туберкулиновые пробы). Эти показатели определяют предварительно, до введения туберкулина и спустя 24-48 ч.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются изменения 3 компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 1109/л и более; увеличение в 2 раза палочкоядерного сдвига, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более. Белково-туберкулиновая проба считается положительной, если отмечается снижение количества альбуминов, повышение уровня а2- и гамма-глобулинов не менее чем на 10%.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва