Туберкулез гастроинтестинального тракта
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.
Согласно собственным данным гастроинтестинальный туберкулез встречается в 43,7% случаев абдоминального туберкулеза. В структуре гастроинтестинального туберкулеза преобладает туберкулез кишечника. Основополагающие публикации по клинической картине туберкулеза кишечника относятся к 50-60 годам прошлого столетия, когда он был весьма распространенным заболеванием (Мирзоян Э.З., 1954; Лысак З.А. 1976; Самохина Н.В., Имунгулова Ф.И.; 1985). Туберкулез пищевода и желудка встречается в единичных случаях (Березов Ю.Е., Григорьев М.С, 1965; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Heuck F., 1973; Sinha S.N. et al., 1998; Shyama Jain et a.l., 1999; Nagi B. et al., 2003). Известно, что с первого описания туберкулезного эзофагита Ш. Девонвилье (1831) в мировой литературе описано около 200 верифицированных случаев заболевания и пищевод в специфический процесс вовлекается в 0,04-0,15% случаев туберкулеза (Комаров Ф.И. и др., 1995).
По нашим данным туберкулез пищевода и желудка встречается в 1,5 и 5% случаев абдоминального туберкулеза, кишечника – более 42% больных. Существуют разночтения в классификациях абдоминального туберкулеза. В частности одни авторы классифицируют гастроинтестинальный туберкулез на инфильтративную, инфильтративно-язвенную и язвенную формы (Мирзоян Э.З., 1960; Терехова Т.Г. и др., 1969; Бибер О.И. и др., 1974; Кривохиж В.М., 1987; Юдицкий М.В. и др., 1996). В других источниках указываются язвенная, стенозирующая, милиарная, гипертрофическая (опухолевидная), фиброзно-скеротическая, смешанная, узелково-язвенная, инфильтративно-склеротическая формы (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). По клинико-морфологическим признакам гастроинтестинальный туберкулез всех локализаций подразделен нами на инфильтративную (22,4%), инфильтративно-язвенную (39,1%) и язвенную (38,5%) формы.
Гастроинтестинальный туберкулез развивается преимущественно в полиорганных и сочетанных специфических поражениях. В полиорганных абдоминальных специфических поражениях гастроинтестинальный туберкулез встречается в большинстве случаев с абдоминальным туберкулезным лимфаденитом, реже с абдоминальным специфическим серозитом. Гастроинтестинальный туберкулез чаще всего сочетается с туберкулезом легких.
Туберкулез пищевода и гастродуоденальной зоны
Ведущими симптомами туберкулеза пищевода являются вторичная дисфагия, вследствие эзофагеальной дискинезии, отека слизистой оболочки пищевода, его рубцового стенозирования. Загрудинная боль наиболее постоянна и выражена при изъязвлениях слизистой оболочки органа. Прекардиальная загрудинная боль бывает различной интенсивности. При язвенном туберкулезном эзофагите имеет место сочетание признаков расстройств эзофагеального пассажа и загрудинной боли.
Дисфагия и загрудинная боль наслаиваются на симптомы туберкулеза легких, внутригрудных лимфоузлов и редко гортани, так как пищевод поражается спутогенно или при переходе специфического процесса с внутригрудных лимфоузлов. В современной зарубежной литературе патогенез туберкулезного эзофагита связывают с непосредственным переходом специфического процесса из внутригрудных лимфатических узлов, при отсутствии поражений в легких (Комаров Ф.И. и др., 1995; Damtew B. et al., 1987; Sinha S.N., 1988; Tassion P. et al., 1995; G. Di Febo 1997; Nagi B. et al., 2003). Но туберкулезный эзофагит может протекать и бессимптомно.
Наблюдаемый нами туберкулезный эзофагит кроме дисфагии с нарушением глотания твердой и сухой пищи и постоянных, тупых прекардиальных болей, не связанных с физической нагрузкой, не стихающих после приема пищи сопровождался изжогой, обусловленной желудочно-пищеводным рефлюксом. Диагностика туберкулезного эзофагита основывается на данных эзофагоскопии и последующим гистологическим анализом биоптатов.
Туберкулезный процесс распространяется в основном на среднюю треть пищевода. При проведении эзофагоскопии обнаруживаются чаще всего инфильтрация слизистой оболочки пищевода, изъязвления с казеозным распадом в центре, покрытые грязно-серым налетом на фоне гиперемии, отека и утолщения слизистой оболочки средней, реже нижней третей органа, просовидные высыпания, которые требуют исключения кандидоза и канцероматоза. Трахеоэзофагеальные и бронхоэзофагеальные свищи, встречаемые значительно реже требуют исключения сифилитического поражения пищевода. Рентгенологическое исследование позволяет выявить крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.
Диагноз туберкулезного эзофагита подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза, для чего необходимы и бактериологические исследования мазков-отпечатков с окраской по Цилю-Нильсену и метод посева. Окончательный диагноз устанавливают также после гистологического исследования при обнаружении специфических гранулем с казеозным некрозом и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. Нам не встретились язвенные и рубцово-стенозирующие специфические поражения пищевода. Туберкулезный эзофагит развился спутогенно при туберкулезе легких в полиорганном варианте абдоминального туберкулеза. Диагностирован инфильтративный туберкулез пищевода.
Считается, что туберкулез желудка встречается крайне редко и, как правило, в терминальной фазе туберкулеза легких. Туберкулез желудка в России во 2-ой половине прошлого столетия диагностировали в 0,08%-0,13%, среди умерших от туберкулеза – в 0,12%-5,9%.случаев. Он явился причиной смерти у 3,3% больных абдоминальным туберкулезом и в 0,03% всех умерших за период с 1960 по 2000 год в одной из союзных республик (Лозовский Ю.М., 1956; Логинов Е.Н., 1963; Мохачев М.О., 1972; Неймарк И.И. и др., 1979; Яковлева Т.А. и др., 1982; Комаров Ф.И. и др., 1995; Гемке Г.К., Каупа М.М., 2003).
Современные отечественные исследователи представили туберкулез желудка в виде единичных наблюдений (Юдицкий М.В. и др., 1996; Елуфимова В.Ф., Гедымин Л.Е.,1998; Казак Т.И. и др., 2001; Егоров И.В. и др. 2003). Казуистические случаи туберкулеза желудка опубликованы и современными зарубежными исследователями (Bellabah A. е! al., 1998; Amarapurkar D. et al., 2003; Khan S. et al., 2003). Однако, в современных условиях частота специфического поражения желудка возрастает и не всегда является следствием спутогенного распространения туберкулезной инфекции из легких (Савоненкова Л.Н., 2008).
Туберкулез желудка, также как и туберкулез пищевода, развивается вследствие спутогенной контаминации при деструктивном туберкулезе легких. Туберкулез желудка чаще протекает в полиорганном абдоминальном туберкулезе, хотя может быть моноогранным и изолированным. По данным литературы туберкулез желудка встречается в основном в язвенной форме: поражается преимущественно малая кривизна желудка и привратник. Описана, как более редко встречаемая гиперпластическая форма туберкулезного гастрита (Комаров Ф.И. и др., 1995).
Туберкулез желудка может протекать бессимптомно или проявляться синдромом диспепсии. При туберкулезе желудка описывают тупую эпигастральную боль, отрыжку воздухом, тошноту, понижение аппетита. Синдром диспепсии у обследованных нами больных туберкулезным гастритом представлен перманентными абдомиалгиями преимущественно эпигастральной локализации, не имеющими какой-либо связи с приемом пищи и временем суток, сопровождаемыми тошнотой, реже рвотой, не приносящей облегчения, значительно реже повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями.
Диагностика туберкулезного гастрита основывается на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. Макроскопических параметров специфического поражения желудка нет. При проведении гастроскопии можно обнаружить инфильтрацию, отек, изъязвления, «просовидные» высыпания» на слизистой оболочке желудка или рубцовый стеноз любой локализации. Эндоскопически визуализируются в половине случаев язвенные дефекты слизистой оболочки преимущественно большой кривизны желудка размерами 2х4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения стенок органа. У других больных определены участки инфильтрации и утолщение слизистой оболочки желудка, имитирующие гастрит и рак. После проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и обнаружения специфических гранулем диагностируют инфильтративно-язвенный или инфильтративный туберкулез желудка. Каждая вторая туберкулезная гастральная язва осложняется ее перфорацией с летальным исходом, в связи с чем диагноз устанавливается постмортально.
Туберкулезный дуоденит – еще более редкая форма. Большинство доступных публикаций о вовлечении в туберкулезный процесс двенадцатиперстной кишки появились в 90-х годах прошлого столетия и отображают казуистические случаи специфического дуоденита, выявленные при эндоскопической биопсии (Zalev A.H., 1997; Bellabah A. et al., 1998; Berney T., 1998; Takeshita K. et al., 1999). Данных об эпидемиологии туберкулеза двенадцатиперстной кишки и ее удельного веса в структуре абдоминального туберкулеза не существует. Описывают узелково-язвенную, инфильтративно-склеротическую и рубцово-склеротическую формы туберкулезного дуоденита (Комаров Ф.И. и др., 1995).
Клиническая картина специфического дуоденита характеризуется в большинстве случаев бессимптомным течением, реже – длительным диспепсическим синдромом преимущественно в виде болей в пилородуоденальной области и неотличима от неспецифического дуоденита. Диагностика туберкулезного дуоденита основывается также на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. При комплексном лучевом обследовании и эндоскопии определяются изъязвления ее слизистой оболочки и сужения просвета, регионарная и забрюшинная лимфоаденопатия (Zalev A.K., 1997; Berney Т. et al., 1998; Bellabah A. et al., 1998; Chavhan G.E., Ramakantan R., 2003; Negi S.S., Sachdev A.K., 2003). При проведении дуоденоскопии визуализируют отек, гиперемию, изъязвления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, просовидные высыпания на ней и рубцовые стенозы. Туберкулезный дуоденит с малосимптомным течением обнаруживается при проведении дуоденоскопии и подтверждается бактериологически и морфологически. Мы диагностировали инфильтративную форму туберкулеза двенадцатиперстной кишки, протекающего под маской неспецифического дуоденита.
Туберкулез кишечника
Известно, что наиболее часто при абдоминальном туберкулезе в патологический процесс вовлекаются кишечник, включенный в современную классификацию туберкулеза (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Ряд отечественных исследователей второй половины прошедшего столетия утверждали о преимущественном – в 63%-96% случаев – поражении илеоцекального отдела (Мирзоян Э.З., 1960; Лысак З.А., 1976; Самохина Н.В. Юмагулова Ф.И., 1985; Данцинг И.И., Лосева Т.Л., 1999). О преимущественной локализации (70-89,5%) туберкулеза в илеоцекальной зоне утверждают современные отечественные и зарубежные ученые (Васильев А.В. 2000; Гусейнов Г.К., 2000; 2001; Sherman S., 1980; Maheshwari K. et al., 1995; Ohno N. et al., 1996; Iwasaki Y., 1998; Kaсem C. et al., 1999; Misra M.V., 1999).
Однако собственные данные свидетельствуют о редком – лишь в 6,7% случаев абдоминального туберкулеза вовлечении илеоцекальной зоны в специфический процесс в современных условиях. Считается, что дистальные специфические туберкулезные колиты являются редкостью (Комаров Ф.И. и др., 1996). В литературе они представлены единичными наблюдениями (Demoulin L et al 1989; Jali H.M., 1989; Das D.K., 1994; Pintor E. et al., 1996). Столь же редко описывались и изолированные специфические поражения тощей и подвздошной кишки (Терехова Т.Г. и др., 1975; Ариэль Б.М. и др., 1996; Lam K.Y., Chan A.C., 1999; Watanabe T et al., 1999).
Ретроспективный анализ частоты специфических поражений различных отделов кишечника с глубиной сравнения до начала ХХ века показал, что в конце второго – начале третьего тысячелетия, в отличие от начала и середины прошлого века почти в половине случаев диагностируются тотальные поражения кишечника – у 25 из 60 больных, или в 41,7% случаев. Убедительно показано, что на современном этапе развития общества в специфический процесс вовлекаются практически все отделы пищеварительного тракта.
Клиническая картина туберкулеза кишечника определяется локализацией специфического процесса в конкретном отделе кишечника, распространенностью процесса. Туберкулез кишечника может протекать бессимптомно. При наличии клиники отмечаются нарушение аппетита, тошнота, тяжесть в животе после еды, неустойчивый стул – чередование диареи и обстипации, нечетко обозначенные абдомиальгии, регистрируемые на фоне симптомов интоксикации. Абдоминальная боль постепенно нарастает, становится постоянной, локализуется конкретно в той или иной области, чаще в правой подвздошной и умбиликальной.
При поражении дистальных отделов толстой кишки отмечаются признаки дистально-колитического синдрома – тенезмы, ложные позывы, реже признаки язвенно-геморрагического синдрома – наличие крови в кале. Пальпаторно определяются плотные утолщенные стенки кишки нередко в виде «опухолевидных» образований (Комаров Ф.И. и др., 1995; Баринов В.С. и др., 2000; Васильев В.С., 2000; Парпиева Н.Н. и др. 2007).
Согласно собственным данным клиника туберкулеза кишечника определяется не только локализацией, но и степенью морфологических изменений в кишке. При туберкулезе кишечника с одинаковой частотой в процесс вовлекаются тонкий (56,7%) и толстый (53,3%) его отделы. В каждом десятом случае имели место тотальные поражения обоих отделов кишечника. Илеотифлит встретился в 6,7% случаев. Мы получили различия в характере патоморфологических изменений тонкого и толстого отделов кишечника, что объясняет различие частоты встречаемости инфильтративной, инфильтративно-язвенной и язвенной клинико-морфологических форм. Так при туберкулезном энтерите они имели место у 28,2-35,9-35,9% больных, а при туберкулезном колите – у 15,1-27,357,6% пациентов соответственно. При туберкулезном колите преобладал язвенный процесс, а при туберкулезном энтерите – инфильтративный. Клиническими признаками туберкулеза кишечника с постоянством были абдомиальгии и дискенезия.
При поражениях тонкого кишечника кроме абдомиальгии ведущими клиническими симптомами являются хроническая органическая диарея, признаки мальабсорбции и мальдигестии, реже – кишечные кровотечения (мелена). Кратность дефекаций не превышает 5-7 раз в сутки кашицеобразными массами в объеме, несколько больше физиологического. Абдомиальгии локализуются в мезогастрии и в правом нижнем квадранте живота, носят либо схваткообразный, либо постоянный ноющий характер, возникая или усиливаясь после приема пищи.
Абдомиальгии менее длительны при инфильтративной форме туберкулезного энтерита и более продолжительны при язвенном и инфильтративно-язвенном вариантах. При язвенном энтерите боль более выражена, зачастую приступообразна. Диарея имеет место у всех больных туберкулезом тонкой кишки. Она характеризуется большей продолжительностью при язвенной и инфильтративно-язвенной форме туберкулезного энтерита. Пальпаторные симптомы – участки спазмированных отделов или утолщений стенок определяются в случаях поражения терминального отрезка подвздошной кишки.
Язвенный и инфильтративно-язвенный туберкулезный колит характеризуется длительным – до полугода, нарастающим по интенсивности, преимущественно приступообразным абдоминальным болевым синдромом; продолжительным периодом диареи – в среднем 3,3±0,2 мес. с кратностью дефекаций до 5-7 раз/сутки; дистально-колитическим синдромом – тенезмами, ложными позывами к акту дефекации с патологическими примесями в фекальных массах – слизью, гноем, кровью. Инфильтративная форма туберкулеза толстой кишки отличается менее продолжительными абдомиальгиями. Боли носят либо постоянно ноющий, либо приступообразный характер.
В большинстве случаев отмечается диарея, длящаяся в среднем 1,8±0,3 мес. при отсутствии патологических примесей в каловых массах, чередующаяся с периодами запоров. Запоры обусловлены сужением просвета кишки воспалительными инфильтратами, сдавлением кишки пакетами увеличенных лимфоузлов и вовлечением в патогенез интрамурального нервного аппарата с развитием гипокинетического гипотонического типа дискинезии. При вовлечении слепой кишки в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование.
Диагноз туберкулеза кишечника основан на инструментальных, микробиологических и гистологических параметрах. Рентгенологически и сонографически выявляют изменение рельефа кишки, изменение ее перистальтики, дефекты наполнения, сужение просвета кишки, при вовлечении илеоцекальной зоны – признаки баугинита – утолщение створок илеоцекального клапана.
Фиброколоноскоспия. Макроскопически визуализируют преимущественно множественные инфильтраты размером 3-5 см и язвы различной величины, чаще – 4-5 мм, иногда с перфорациями, нередко расположенные по всему периметру кишки, прерываемые участками с неизмененной структурой кишечника, распространяющиеся на 10-15, 40-50 см по протяженности. В местах инфильтратов регистрируется утрата сосудистого рисунка, выпрямление складок слизистой, реже визуализируются «просовидные» высыпания на слизистой оболочке кишечника. Требуется бактериологическое и гистологические исследование содержимого кишечника, язв, инфильтратов и высыпаний методами бактериоскопии, мазков-отпечатков с окраской по Цилю-Нильсену, посева. Возбудитель туберкулеза в фекалиях обнаруживается при обследовании редко – лишь в 7,3% случаев. Гистологически определяются туберкулезные гранулемы. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия.
2010