Туберкулез гастроинтестинального тракта

tubkizhecАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Согласно собственным данным гастроинтестинальный туберкулез встречается в 43,7% случаев абдоминального туберкулеза. В структуре гастроинтестинального туберкулеза преобладает туберкулез кишечника. Основополагающие публикации по клинической картине туберкулеза кишечника относятся к 50-60 годам прошлого столетия, когда он был весьма распространенным заболеванием (Мирзоян Э.З., 1954; Лысак З.А. 1976; Самохина Н.В., Имунгулова Ф.И.; 1985). Туберкулез пищевода и желудка встречается в единичных случаях (Березов Ю.Е., Григорьев М.С, 1965; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007; Heuck F., 1973; Sinha S.N. et al., 1998; Shyama Jain et a.l., 1999; Nagi B. et al., 2003). Известно, что с первого описания туберкулезного эзофагита Ш. Девонвилье (1831) в мировой литературе описано около 200 верифицированных случаев заболевания и пищевод в специфический процесс вовлекается в 0,04-0,15% случаев туберкулеза (Комаров Ф.И. и др., 1995).

По нашим данным туберкулез пищевода и желудка встречается в 1,5 и 5% случаев абдоминального туберкулеза, кишечника – более 42% больных. Существуют разночтения в классификациях абдоминального туберкулеза. В частности одни авторы классифицируют гастроинтестинальный туберкулез на инфильтративную, инфильтративно-язвенную и язвенную формы (Мирзоян Э.З., 1960; Терехова Т.Г. и др., 1969; Бибер О.И. и др., 1974; Кривохиж В.М., 1987; Юдицкий М.В. и др., 1996). В других источниках указываются язвенная, стенозирующая, милиарная, гипертрофическая (опухолевидная), фиброзно-скеротическая, смешанная, узелково-язвенная, инфильтративно-склеротическая формы (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). По клинико-морфологическим признакам гастроинтестинальный туберкулез всех локализаций подразделен нами на инфильтративную (22,4%), инфильтративно-язвенную (39,1%) и язвенную (38,5%) формы.

Гастроинтестинальный туберкулез развивается преимущественно в полиорганных и сочетанных специфических поражениях. В полиорганных абдоминальных специфических поражениях гастроинтестинальный туберкулез встречается в большинстве случаев с абдоминальным туберкулезным лимфаденитом, реже с абдоминальным специфическим серозитом. Гастроинтестинальный туберкулез чаще всего сочетается с туберкулезом легких.

Туберкулез пищевода и гастродуоденальной зоны

Ведущими симптомами туберкулеза пищевода являются вторичная дисфагия, вследствие эзофагеальной дискинезии, отека слизистой оболочки пищевода, его рубцового стенозирования. Загрудинная боль наиболее постоянна и выражена при изъязвлениях слизистой оболочки органа. Прекардиальная загрудинная боль бывает различной интенсивности. При язвенном туберкулезном эзофагите имеет место сочетание признаков расстройств эзофагеального пассажа и загрудинной боли.

Дисфагия и загрудинная боль наслаиваются на симптомы туберкулеза легких, внутригрудных лимфоузлов и редко гортани, так как пищевод поражается спутогенно или при переходе специфического процесса с внутригрудных лимфоузлов. В современной зарубежной литературе патогенез туберкулезного эзофагита связывают с непосредственным переходом специфического процесса из внутригрудных лимфатических узлов, при отсутствии поражений в легких (Комаров Ф.И. и др., 1995; Damtew B. et al., 1987; Sinha S.N., 1988; Tassion P. et al., 1995; G. Di Febo 1997; Nagi B. et al., 2003). Но туберкулезный эзофагит может протекать и бессимптомно.

Наблюдаемый нами туберкулезный эзофагит кроме дисфагии с нарушением глотания твердой и сухой пищи и постоянных, тупых прекардиальных болей, не связанных с физической нагрузкой, не стихающих после приема пищи сопровождался изжогой, обусловленной желудочно-пищеводным рефлюксом. Диагностика туберкулезного эзофагита основывается на данных эзофагоскопии и последующим гистологическим анализом биоптатов.

Туберкулезный процесс распространяется в основном на среднюю треть пищевода. При проведении эзофагоскопии обнаруживаются чаще всего инфильтрация слизистой оболочки пищевода, изъязвления с казеозным распадом в центре, покрытые грязно-серым налетом на фоне гиперемии, отека и утолщения слизистой оболочки средней, реже нижней третей органа, просовидные высыпания, которые требуют исключения кандидоза и канцероматоза. Трахеоэзофагеальные и бронхоэзофагеальные свищи, встречаемые значительно реже требуют исключения сифилитического поражения пищевода. Рентгенологическое исследование позволяет выявить крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.

Диагноз туберкулезного эзофагита подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза, для чего необходимы и бактериологические исследования мазков-отпечатков с окраской по Цилю-Нильсену и метод посева. Окончательный диагноз устанавливают также после гистологического исследования при обнаружении специфических гранулем с казеозным некрозом и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. Нам не встретились язвенные и рубцово-стенозирующие специфические поражения пищевода. Туберкулезный эзофагит развился спутогенно при туберкулезе легких в полиорганном варианте абдоминального туберкулеза. Диагностирован инфильтративный туберкулез пищевода.

Считается, что туберкулез желудка встречается крайне редко и, как правило, в терминальной фазе туберкулеза легких. Туберкулез желудка в России во 2-ой половине прошлого столетия диагностировали в 0,08%-0,13%, среди умерших от туберкулеза – в 0,12%-5,9%.случаев. Он явился причиной смерти у 3,3% больных абдоминальным туберкулезом и в 0,03% всех умерших за период с 1960 по 2000 год в одной из союзных республик (Лозовский Ю.М., 1956; Логинов Е.Н., 1963; Мохачев М.О., 1972; Неймарк И.И. и др., 1979; Яковлева Т.А. и др., 1982; Комаров Ф.И. и др., 1995; Гемке Г.К., Каупа М.М., 2003).

Современные отечественные исследователи представили туберкулез желудка в виде единичных наблюдений (Юдицкий М.В. и др., 1996; Елуфимова В.Ф., Гедымин Л.Е.,1998; Казак Т.И. и др., 2001; Егоров И.В. и др. 2003). Казуистические случаи туберкулеза желудка опубликованы и современными зарубежными исследователями (Bellabah A. е! al., 1998; Amarapurkar D. et al., 2003; Khan S. et al., 2003). Однако, в современных условиях частота специфического поражения желудка возрастает и не всегда является следствием спутогенного распространения туберкулезной инфекции из легких (Савоненкова Л.Н., 2008).

Туберкулез желудка, также как и туберкулез пищевода, развивается вследствие спутогенной контаминации при деструктивном туберкулезе легких. Туберкулез желудка чаще протекает в полиорганном абдоминальном туберкулезе, хотя может быть моноогранным и изолированным. По данным литературы туберкулез желудка встречается в основном в язвенной форме: поражается преимущественно малая кривизна желудка и привратник. Описана, как более редко встречаемая гиперпластическая форма туберкулезного гастрита (Комаров Ф.И. и др., 1995).

Туберкулез желудка может протекать бессимптомно или проявляться синдромом диспепсии. При туберкулезе желудка описывают тупую эпигастральную боль, отрыжку воздухом, тошноту, понижение аппетита. Синдром диспепсии у обследованных нами больных туберкулезным гастритом представлен перманентными абдомиалгиями преимущественно эпигастральной локализации, не имеющими какой-либо связи с приемом пищи и временем суток, сопровождаемыми тошнотой, реже рвотой, не приносящей облегчения, значительно реже повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями.

Диагностика туберкулезного гастрита основывается на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. Макроскопических параметров специфического поражения желудка нет. При проведении гастроскопии можно обнаружить инфильтрацию, отек, изъязвления, «просовидные» высыпания» на слизистой оболочке желудка или рубцовый стеноз любой локализации. Эндоскопически визуализируются в половине случаев язвенные дефекты слизистой оболочки преимущественно большой кривизны желудка размерами 2х4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения стенок органа. У других больных определены участки инфильтрации и утолщение слизистой оболочки желудка, имитирующие гастрит и рак. После проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и обнаружения специфических гранулем диагностируют инфильтративно-язвенный или инфильтративный туберкулез желудка. Каждая вторая туберкулезная гастральная язва осложняется ее перфорацией с летальным исходом, в связи с чем диагноз устанавливается постмортально.

Туберкулезный дуоденит – еще более редкая форма. Большинство доступных публикаций о вовлечении в туберкулезный процесс двенадцатиперстной кишки появились в 90-х годах прошлого столетия и отображают казуистические случаи специфического дуоденита, выявленные при эндоскопической биопсии (Zalev A.H., 1997; Bellabah A. et al., 1998; Berney T., 1998; Takeshita K. et al., 1999). Данных об эпидемиологии туберкулеза двенадцатиперстной кишки и ее удельного веса в структуре абдоминального туберкулеза не существует. Описывают узелково-язвенную, инфильтративно-склеротическую и рубцово-склеротическую формы туберкулезного дуоденита (Комаров Ф.И. и др., 1995).

Клиническая картина специфического дуоденита характеризуется в большинстве случаев бессимптомным течением, реже – длительным диспепсическим синдромом преимущественно в виде болей в пилородуоденальной области и неотличима от неспецифического дуоденита. Диагностика туберкулезного дуоденита основывается также на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. При комплексном лучевом обследовании и эндоскопии определяются изъязвления ее слизистой оболочки и сужения просвета, регионарная и забрюшинная лимфоаденопатия (Zalev A.K., 1997; Berney Т. et al., 1998; Bellabah A. et al., 1998; Chavhan G.E., Ramakantan R., 2003; Negi S.S., Sachdev A.K., 2003). При проведении дуоденоскопии визуализируют отек, гиперемию, изъязвления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, просовидные высыпания на ней и рубцовые стенозы. Туберкулезный дуоденит с малосимптомным течением обнаруживается при проведении дуоденоскопии и подтверждается бактериологически и морфологически. Мы диагностировали инфильтративную форму туберкулеза двенадцатиперстной кишки, протекающего под маской неспецифического дуоденита.

Туберкулез кишечника

Известно, что наиболее часто при абдоминальном туберкулезе в патологический процесс вовлекаются кишечник, включенный в современную классификацию туберкулеза (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Ряд отечественных исследователей второй половины прошедшего столетия утверждали о преимущественном – в 63%-96% случаев – поражении илеоцекального отдела (Мирзоян Э.З., 1960; Лысак З.А., 1976; Самохина Н.В. Юмагулова Ф.И., 1985; Данцинг И.И., Лосева Т.Л., 1999). О преимущественной локализации (70-89,5%) туберкулеза в илеоцекальной зоне утверждают современные отечественные и зарубежные ученые (Васильев А.В. 2000; Гусейнов Г.К., 2000; 2001; Sherman S., 1980; Maheshwari K. et al., 1995; Ohno N. et al., 1996; Iwasaki Y., 1998; Kaсem C. et al., 1999; Misra M.V., 1999).

Однако собственные данные свидетельствуют о редком – лишь в 6,7% случаев абдоминального туберкулеза вовлечении илеоцекальной зоны в специфический процесс в современных условиях. Считается, что дистальные специфические туберкулезные колиты являются редкостью (Комаров Ф.И. и др., 1996). В литературе они представлены единичными наблюдениями (Demoulin L et al 1989; Jali H.M., 1989; Das D.K., 1994; Pintor E. et al., 1996). Столь же редко описывались и изолированные специфические поражения тощей и подвздошной кишки (Терехова Т.Г. и др., 1975; Ариэль Б.М. и др., 1996; Lam K.Y., Chan A.C., 1999; Watanabe T et al., 1999).

Ретроспективный анализ частоты специфических поражений различных отделов кишечника с глубиной сравнения до начала ХХ века показал, что в конце второго – начале третьего тысячелетия, в отличие от начала и середины прошлого века почти в половине случаев диагностируются тотальные поражения кишечника – у 25 из 60 больных, или в 41,7% случаев. Убедительно показано, что на современном этапе развития общества в специфический процесс вовлекаются практически все отделы пищеварительного тракта.

Клиническая картина туберкулеза кишечника определяется локализацией специфического процесса в конкретном отделе кишечника, распространенностью процесса. Туберкулез кишечника может протекать бессимптомно. При наличии клиники отмечаются нарушение аппетита, тошнота, тяжесть в животе после еды, неустойчивый стул – чередование диареи и обстипации, нечетко обозначенные абдомиальгии, регистрируемые на фоне симптомов интоксикации. Абдоминальная боль постепенно нарастает, становится постоянной, локализуется конкретно в той или иной области, чаще в правой подвздошной и умбиликальной.

При поражении дистальных отделов толстой кишки отмечаются признаки дистально-колитического синдрома – тенезмы, ложные позывы, реже признаки язвенно-геморрагического синдрома – наличие крови в кале. Пальпаторно определяются плотные утолщенные стенки кишки нередко в виде «опухолевидных» образований (Комаров Ф.И. и др., 1995; Баринов В.С. и др., 2000; Васильев В.С., 2000; Парпиева Н.Н. и др. 2007).

Согласно собственным данным клиника туберкулеза кишечника определяется не только локализацией, но и степенью морфологических изменений в кишке. При туберкулезе кишечника с одинаковой частотой в процесс вовлекаются тонкий (56,7%) и толстый (53,3%) его отделы. В каждом десятом случае имели место тотальные поражения обоих отделов кишечника. Илеотифлит встретился в 6,7% случаев. Мы получили различия в характере патоморфологических изменений тонкого и толстого отделов кишечника, что объясняет различие частоты встречаемости инфильтративной, инфильтративно-язвенной и язвенной клинико-морфологических форм. Так при туберкулезном энтерите они имели место у 28,2-35,9-35,9% больных, а при туберкулезном колите – у 15,1-27,357,6% пациентов соответственно. При туберкулезном колите преобладал язвенный процесс, а при туберкулезном энтерите – инфильтративный. Клиническими признаками туберкулеза кишечника с постоянством были абдомиальгии и дискенезия.

При поражениях тонкого кишечника кроме абдомиальгии ведущими клиническими симптомами являются хроническая органическая диарея, признаки мальабсорбции и мальдигестии, реже – кишечные кровотечения (мелена). Кратность дефекаций не превышает 5-7 раз в сутки кашицеобразными массами в объеме, несколько больше физиологического. Абдомиальгии локализуются в мезогастрии и в правом нижнем квадранте живота, носят либо схваткообразный, либо постоянный ноющий характер, возникая или усиливаясь после приема пищи.

Абдомиальгии менее длительны при инфильтративной форме туберкулезного энтерита и более продолжительны при язвенном и инфильтративно-язвенном вариантах. При язвенном энтерите боль более выражена, зачастую приступообразна. Диарея имеет место у всех больных туберкулезом тонкой кишки. Она характеризуется большей продолжительностью при язвенной и инфильтративно-язвенной форме туберкулезного энтерита. Пальпаторные симптомы – участки спазмированных отделов или утолщений стенок определяются в случаях поражения терминального отрезка подвздошной кишки.

Язвенный и инфильтративно-язвенный туберкулезный колит характеризуется длительным – до полугода, нарастающим по интенсивности, преимущественно приступообразным абдоминальным болевым синдромом; продолжительным периодом диареи – в среднем 3,3±0,2 мес. с кратностью дефекаций до 5-7 раз/сутки; дистально-колитическим синдромом – тенезмами, ложными позывами к акту дефекации с патологическими примесями в фекальных массах – слизью, гноем, кровью. Инфильтративная форма туберкулеза толстой кишки отличается менее продолжительными абдомиальгиями. Боли носят либо постоянно ноющий, либо приступообразный характер.

В большинстве случаев отмечается диарея, длящаяся в среднем 1,8±0,3 мес. при отсутствии патологических примесей в каловых массах, чередующаяся с периодами запоров. Запоры обусловлены сужением просвета кишки воспалительными инфильтратами, сдавлением кишки пакетами увеличенных лимфоузлов и вовлечением в патогенез интрамурального нервного аппарата с развитием гипокинетического гипотонического типа дискинезии. При вовлечении слепой кишки в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование.

Диагноз туберкулеза кишечника основан на инструментальных, микробиологических и гистологических параметрах. Рентгенологически и сонографически выявляют изменение рельефа кишки, изменение ее перистальтики, дефекты наполнения, сужение просвета кишки, при вовлечении илеоцекальной зоны – признаки баугинита – утолщение створок илеоцекального клапана.

Фиброколоноскоспия. Макроскопически визуализируют преимущественно множественные инфильтраты размером 3-5 см и язвы различной величины, чаще – 4-5 мм, иногда с перфорациями, нередко расположенные по всему периметру кишки, прерываемые участками с неизмененной структурой кишечника, распространяющиеся на 10-15, 40-50 см по протяженности. В местах инфильтратов регистрируется утрата сосудистого рисунка, выпрямление складок слизистой, реже визуализируются «просовидные» высыпания на слизистой оболочке кишечника. Требуется бактериологическое и гистологические исследование содержимого кишечника, язв, инфильтратов и высыпаний методами бактериоскопии, мазков-отпечатков с окраской по Цилю-Нильсену, посева. Возбудитель туберкулеза в фекалиях обнаруживается при обследовании редко – лишь в 7,3% случаев. Гистологически определяются туберкулезные гранулемы. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия.

2010

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее