Туберкулез глаз и его классификация

tuberglazА. Г. Хоменко

Туберкулез глаз — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности.

В настоящее время туберкулезные поражения глаз занимают 2- 3-е место в структуре внелегочного туберкулеза, однако в последние годы наметилась тенденция к снижению числа больных туберкулезом глаз. Необходимо отметить, что снижение заболеваемости туберкулезом глаз происходит неравномерно в разных возрастных группах.

Доля впервые выявленных туберкулезных заболеваний глаз среди впервые выявленных внелегочных форм туберкулеза уменьшается, но медленно. Это связано с плохой организацией фтизиоофтальмологической службы, недостаточной оснащенностью кабинетов глазного туберкулеза современным оборудованием, отсутствием соответствующих штатов.

В настоящее время отмечается рост удельного веса больных глазным туберкулезом среди больных как всеми формами внелегочного, так и активного туберкулеза. Ввиду того что это происходит на фоне снижения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и контингентов глазного туберкулеза, вероятнее всего, этот рост связан с недостатками в диспансерном обслуживании в городе и на селе.

Этиология и патогенез. В зависимости от клинической картины и течения заболевания выделяют две самостоятельные группы — метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез глаз и туберкулезно-аллергические поражения глаз. Первая группа — это метастатический туберкулез глаз, при котором в сосудистом тракте глаза образуется туберкулезная гранулема.

Вторая группа — это туберкулезно-аллергические, параспецифические реакции оболочек глазного яблока, возникающие вследствие наличия в организме туберкулезной инфекции, приводящей к резкому повышению специфической чувствительности тканей глаза и развитию в них неспецифического аллергического воспалительного процесса.

При метастатическом туберкулезе глаз основной путь распространения возбудителей туберкулеза гематогенный. Циркулирующие в кровеносном русле микобактерии могут быть занесены в ткани глаза в любом периоде развития туберкулезной инфекции, чаще во вторичном.

Микобактерии туберкулеза первоначально оседают, как правило, в слое сосудов среднего калибра хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза), где они могут вызвать не заболевания, а абортивное латентно протекающее воспаление. Из этого слоя сосудов воспаление может распространяться на хориокапиллярный слой хориоидеи, сетчатку, другие ткани и среды глаза.

Форма метастатического туберкулеза глаза зависит от локализации туберкулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обусловленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза.

При туберкулезно-аллергических поражениях глаз заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизированы к туберкулезному антигену. Антиген попадает в сенсибилизированные ткани глаза гематогенным путем, как правило, из отдаленных, не потерявших активности очагов туберкулезной инфекции, имеющихся в организме (чаще всего из лимфатических узлов).

Патологическая анатомия. При метастатическом туберкулезе характер морфологических изменений зависит от периода развития туберкулезной инфекции, в котором возник туберкулезный процесс в тканях глаза. При первичном туберкулезе воспаление в сосудистом тракте глаза может протекать по экссудативному типу. При вторичном туберкулезе в морфологической картине преобладает продуктивный тип воспаления с формированием типичных туберкулезных гранулем, в центре которых может образовываться казеозный некроз.

При туберкулезно-аллергическом поражении на фоне отека тканей в них наряду с гистиоцитарной реакцией наблюдается лимфоплазматическая инфильтрация с преобладанием лимфатической. Довольно часто в инфильтрате обнаруживают эозинофилы.

Классификация. В основу классификации метастатического туберкулеза глаз положены локализация и клиническая форма процесса.

Различают следующие метастатические туберкулезные заболевания глаз:

  1. туберкулез конъюнктивы;
  2. туберкулез роговицы: очаговый, диффузный, склерозирующий;
  3. туберкулез склеры;
  4. туберкулезные ириты: серозный, серозно-пластический, бугорковый, конглобированный туберкулез радужки;
  5. передние увеиты: серозный, серозно-пластический, гнойный;
  6. туберкулезные хориоидиты: центральный, очаговый, диссеминированный;
  7. туберкулезные хориоретиниты: геморрагический, отечный (в зависимости от характера выпота).

В связи с изменениями клинической картины и характера течения метастатического туберкулеза глаз (туберкулезных увеитов) эта классификация в настоящее время во многом устарела. К туберкулезно-аллергическим заболеваниям глаз относят фликтенулезные конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, эписклериты, иридоциклиты, хориоидиты.

Диагностика. Трудности, возникающие при диагностике туберкулезных заболеваний глаз, связаны с отсутствием симптомов, характерных для данного вида патологии органа зрения, изменившимся характером течения клинических форм, а также с анатомическими особенностями строения глаза, в связи с чем невозможно получить материал для микробиологических и гистологических исследований. Диагностика двух основных клинических форм туберкулеза глаз — туберкулезно-аллергических и метастатических, различна.

Диагностика туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. По клинической картине и течению процесса туберкулезно-аллергические заболевания глаз отличаются от гематогенных форм туберкулеза глаз. Для всех туберкулезно-аллергических заболеваний глаз характерны быстрое и бурное начало и течение, резко выраженные воспалительные изменения, склонность к обострениям, быстрое стихание острых воспалительных процессов, отсутствие выраженных остаточных изменений. Обострения могут возникать даже на фоне специфического лечения и десенсибилизирующей терапии, нередко их вызывают и поддерживают хронические заболевания ЛOP-органов.

Решающим фактором при установлении туберкулезно-аллергической этиологии заболевания глаз служит наличие в организме больного активного внелегочного туберкулезного процесса. В связи с этим больные, у которых заподозрена туберкулезно-аллергическая этиология заболевания, должны быть тщательно обследованы фтизиатром после предварительно проведенных рентгенографии грудной клетки и томографии средостения.

Томография средостения имеет большое значение, так как с ее помощью выявляют те минимальные изменения в лимфатических узлах средостения, которые могут играть важную роль в возникновении аллергических реакций оболочек глазного яблока. Кроме фтизиатра, этих больных должны обследовать фтизиоуролог и фтизиогинеколог для исключения специфического процесса в мочеполовой системе. Обязательно производят снимок брюшной полости, чтобы исключить туберкулез мезентериальных желез.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз могут возникать и поддерживаться также у лиц, контактирующих с массивной туберкулезной инфекцией, т.е. работающих в противотуберкулезных учреждениях. У части этих больных наблюдаются прерывистые обострения процесса даже на фоне лечения, и только смена работы, исключение контакта с туберкулезной инфекцией помогают избавиться от обострений.

Туберкулинодиагностика не является основным и решающим методом распознавания туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. Вследствие этого и очаговая реакция в глазу после введения туберкулина не имеет значения при уточнении туберкулезно-аллергической этиологии заболеваний глаз. Однако если говорить о характере очаговых туберкулиновых реакций в глазу при туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз, то необходимо отметить, что у 65% больных они возникают через 24 ч после введения туберкулина, а уже через 48 или 72 ч угасают. Кроме того, чаще всего у 75% больных они протекают по обратному типу (улучшение течения воспалительного процесса).

В отсутствие внеглазного специфического процесса туберкулезно-аллергическая этиология заболевания глаз должна быть исключена. Часть этих больных в дальнейшем должны быть обследованы в аллергологических центрах. Выявляемые при обследовании в легких или брюшной полости выраженные остаточные изменения после перенесенного специфического процесса могут служить источником специфической аллергии в оболочках глазного яблока. Обострения процесса у этих больных должны настораживать фтизиатров, так как это свидетельствует об активности основного внеглазного туберкулезного процесса и о необходимости проведения специфического лечения.

Больных с туберкулезно-аллергическими заболеваниями глаз ставят на учет в противотуберкулезные диспансеры по локализации основного внеглазного специфического процесса. При наличии или возникновении у этих больных острых воспалительных изменений их осматривают окулисты. Фтизиоокулисты назначают десенсибилизирующее, местное специфическое и симптоматическое лечение. Общее специфическое лечение обычно проводит врач, специализирующийся на лечении заболеваний, одно из которых послужило основанием для взятия больного на учет в противотуберкулезном диспансере.

Диагностика метастатического туберкулеза глаз. Для выявления метастатического туберкулеза глаз проводят комплексное клиническое обследование:

1. Тщательный сбор анамнеза (контакт с больными туберкулезом, перенесенный в прошлом внеглазной туберкулез, золотуха и т. д.).

2. Детальное офтальмологическое исследование: определение остроты зрения, полей зрения, кампиметрия, тонометрия, биомикроскопия, обратная и прямая офтальмоскопия с широким зрачком, офтальмохромоскопия, при наличии показаний ультразвуковое, электрофизиологическое исследование и флюоресцентная ангиография.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки. У всех больных, у которых заподозрен туберкулез глаз, необходимо выполнить рентгенограммы легких и по показаниям томограммы средостения. У 51% больных при тщательном рентгенотомографическом исследовании легких выявляют разные по характеру и активности изменения в легких, интраторакальных лимфатических узлах или одновременно в легких и лимфатических узлах.

У 40% больных эти изменения носят остаточный характер, их обнаруживают после перенесенного в прошлом туберкулеза в виде кальцинатов, прикорневого склероза, плевропневмосклероза и т.д. Наличие остаточных интраторакальных изменений имеет определенную диагностическую ценность, но только в сочетании с характерной клинической картиной заболевания и соответствующими результатами лабораторных обследований. При активном туберкулезе глаз выраженные изменения в легких и лимфатических узлах (первичный комплекс, бронхоадениты и очаговый туберкулез в фазе неполного уплотнения) встречаются у 10% больных.

У 40-50% больных, у которых заподозрено туберкулезное заболевание глаз, при тщательном рентгенотомографическом исследовании легких не обнаруживают никаких интраторакальных изменений, даже следов после перенесенного в детстве заболевания. Однако при положительных результатах других исследований это ни в коем случае не дает права полностью отрицать туберкулезную этиологию заболевания глаз.

4. Бронхоскопическое исследование, которое проводят строго по показаниям и только фтизиатры.

5. При наличии показаний: а) рентгенологическое исследование брюшной полости для выявления изменений в мезентериальных лимфатических узлах; б) консультацию фтизиоуролога; в) осмотр фтизиогинеколога.

6. Бактериологическое исследование мокроты. В Научно-исследовательском институте туберкулеза М3 РФ [Выренкова Т. Е., Немсадзе М. Н., 1984, 1985] разработан способ повышения эффективности микробиологического исследования мокроты у больных, у которых заподозрен туберкулез глаз — исследование суточной мокроты, собираемой в течение 3 дней, с использованием аэрозольных ингаляций. Исследование мокроты этим способом у больных туберкулезом глаз позволяет выявить бактериовыделение у 11% из них.

Во всех случаях микобактерии туберкулеза обнаруживают с помощью культурального метода. При количественной оценке их роста определяют олигобациллярность, т.е. на газоне питательных сред обнаруживают от 1-2 до 50 колоний. Следует учитывать, что больные с олигобациллярностью являются источником инфекции, поэтому необходимо проводить их активное лечение.

Зависимости между характером бактериовыделения и клинической формой заболевания глаз не установлено. Однако микобактерии туберкулеза выявляют только у больных с туберкулезными изменениями в легких, часть из которых фтизиатры расценивают как старые, не требующие специфического лечения.

7. Бактериологическое исследование мочи. Этот метод малоинформативен при диагностике туберкулеза глаз.

8. Ввиду многообразия клинических форм и хронического течения заболевания при подозрении на туберкулезе глаз у больных необходимо исключить такие хронические заболевания, как сифилис, ревматизм, токсоплазмоз, бруцеллез, саркоидоз, вирусные инфекции и т. д. Всем больным с подозрением на туберкулез глаз проводят реакции Вассермана, Райта-Хеддельсона, Бюрне, РСК с токсоплазмином и внутрикожную пробу (ВКП) с токсоплазмином и т. д. Больные обязательно должны быть обследованы отоларингологом и терапевтом.

9. Иммунодиагностика. В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца, Московском научно- исследовательском институте туберкулеза и Центре глазного туберкулеза Москвы [Зайцева Н. С. и др., 1985, 1986, 1988] проведено изучение реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) со специфическими и неспецифическими антигенами с целью ранней диагностики туберкулеза глаз.

Выявлены различия в чувствительности лимфоцитов больных туберкулезными и нетуберкулезными увеита к разным дозам ППД-Л. Среди лиц, у которых туберкулез глаз был исключен, более половины не реагировали в РБТЛ ни на одну из использованных доз ППД-Л. Остальные отвечали преимущественно на высокие дозы — 30, 60, 150 мкг.

У больных с туберкулезными увеитами положительная РБТЛ на все исследованные дозы ППД-Л, за исключением минимальной -
0, 3 мкг, выявляется достаточно часто и более выражена, чем при увеитах нетуберкулезной этиологии. Важна способность реагировать на дозу 3 мкг ППД-Л. У больных, отвечающих на эту дозу, как правило, наблюдаются положительные очаговые реакции в глазу, особенно в случаях одновременного выявления бласттрансформации и на более высокие дозы — 30, 60, 150 мкг.

Отмечено, что чем более выражена туберкулезная сенсибилизация больного, тем на меньшую дозу ППД-Л может быть получена очаговая реакция в глазу. Как правило, у высокореагирующих в РБТЛ лиц, т.е. с уровнем бласттрансформации более 5% на все использованные дозы от 3 до 150 мкг, очаговую реакцию удается выявить в ответ на внутрикожное введение 2 ТЕ ППД-Л. При низком уровне РБТЛ — до 3-4%, положительная очаговая реакция наблюдается лишь при подкожном введении 10, 20 или 50 ТЕ ППД-Л.

Для вялотекущих туберкулезных увеитов характерна положительная РБТЛ на дозу 3 мкг ППД-Л в сочетании с отрицательными показателями на более высокие дозы 30, 60, 150 мкг. У этих больных очаговые реакции на введение 2 ТЕ, как правило, слабовыраженные. При отрицательной РБТЛ на дозу 3 мкг независимо от результатов реакции на другие дозы и количества ППД-Л очаговая реакция в глазу развивается значительно реже. В связи с этим при использовании РБТЛ в качестве теста иммунодиагностики глазного туберкулеза целесообразно проводить титрование туберкулина, начиная с дозы 3 мкг до 150 мкг ППД-Л.

Кроме РБТЛ, изучена патогенетическая роль противотуберкулезных гемагглютинирующих антител, выявляемых в крови и слезной жидкости больных с туберкулезными увеитами, и на этой основе определены диагностические возможности реакции пассивной гемагглютинации эритроцитов (РПГА) с сухим очищенным туберкулином — ППД-Л.

Проведенное исследование показало, что у больных с туберкулезными увеитами специфические антитела выявляют как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости, а при односторонних увеитах — ив слезной жидкости парного здорового глаза. При динамическом наблюдении антитела в слезной жидкости больного глаза обнаруживают практически у всех больных (100%), в крови — у 75%.

Частота выявления и уровень гемагглютининов в активный период заболевания и при хронических вялотекущих процессах достоверно превышают показатели в контрольных группах. При этом в слезной жидкости антитела выявляют чаще и в более высоких титрах, чем в крови.

10. Биохимические исследования крови. В Московском научно- исследовательском институте туберкулеза [Выренкова Т. Е., Фарниева М. А., 1986] разработан способ ранней диагностики туберкулезных заболеваний глаз — исследование биогенных аминов крови до и через 48 ч после введения туберкулина. У всех больных с туберкулезными заболеваниями глаз выявлено достоверное повышение исходных уровней гистамина и серотонина при одновременном снижении гистаминопексического индекса (ГПИ).

11. Туберкулинодиагностика. При диагностике туберкулеза глаз всегда использовали высокую чувствительность больных к туберкулину. Однако необходимо отметить, что за последние годы чувствительность к туберкулину у этих больных изменилась: туберкулиновые реакции стали волнообразными, изменяясь в зависимости от активности процесса, длительности заболевания, предшествующего “лечения и т. д.

Иногда при заведомо туберкулезном поражении глаз наблюдаются отрицательные туберкулиновые пробы. Однако это обстоятельство при положительных результатах других исследований не дает права отвергать туберкулезную этиологию заболевания глаз, тем более что в процессе лечения отрицательные туберкулиновые пробы должны становиться положительными.

Туберкулинодиагностика была и остается одним из основных методов, подтверждающих специфическую этиологию процесса в глазу, но при ее проведении решающее значение в установлении этиологического диагноза глаз имеет только очаговая реакция в глазу на введение в организм туберкулина, причем получить эту очаговую реакцию можно на введение туберкулина любым методом: накожным, внутрикожным, подкожным, путем электрофореза и под конъюнктиву глазного яблока.

Очаговые реакции в оболочках глазного яблока при правильно проведенной туберкулинодиагностике являются доброкачественными и кратковременными. При оценке этих реакций необходимо различать истинные очаговые реакции и сосудистые реакции на введение туберкулина. Расширение сосудов, изменение кровотока, появление кровоизлияний, от микроскопических до обширных, нередко являются следствием неспецифических реакций и частично основаны на рефлекторном расширении сосудов глазного яблока под влиянием туберкулина. Только истинная очаговая реакция является бесспорным подтверждением специфического процесса в глазу. Ввиду этого показанным и обоснованным является проведение туберкулинодиагностики вплоть до подкожного введения 50 ТЕ.

Туберкулинодиагностику можно и следует проводить всем нуждающимся в этом больным в самом начале заболевания, но при этом необходимо учитывать форму, фазу и степень активности процесса в глазу.

В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза разработан и применяется с 1972 г. метод туберкулинодиагностики, основанный на современных требованиях фтизиатрии, который используют в различных вариантах при диагностике и определении активности различных форм легочного и внелегочного туберкулеза. Этот метод был модифицирован, и с 1984 г. его применяют в амбулаторных условиях.

Туберкулинодиагностику начинают с пробы Манту, причем при свежих активных нелеченых процессах центральной локализации — с пробы Манту 5-го или 4-го разведения. При свежих активных нелеченых процессах любой локализации туберкулинодиагностику начинают с пробы Манту 4-го разведения или пробы Манту с 2 ТЕ. Независимо от разведения туберкулина, с которого начата туберкулинодиагностика, ее обязательно продолжают до пробы Манту с 2 ТЕ или пробы Манту 3-го разведения.

Отрицательные общие местные и очаговые реакции после пробы Манту с 2 ТЕ или пробы Манту 3-го разведения в совокупности с другими отрицательными результатами обследования больных со свежими активными нелечеными процессами позволяют полностью исключить специфическую этиологию заболевания глаз. При положительных общих и местных реакциях и отрицательной очаговой реакции после пробы Манту с 2 ТЕ показано подкожное введение 10, 20 и 50 ТЕ. В случае отсутствия очаговой реакции после подкожного введения 50 ТЕ специфическая этиология процесса у этих больных может быть исключена.

Очаговые реакции в глазу определяют через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина с помощью следующих проб: биомикроскопической и офтальмоскопической проб Самойлова; тонометрической пробы Мексиной; кампиметрической пробы Орадовской. Кроме того, существуют адаптометрическая проба Тихомирова, автокампиграфическая проба Глезера и др., которые не нашли широкого применения во фтизиоофтальмологической практике.

Данные, полученные при туберкулинодиагностике, подтверждаются результатами лабораторного и биохимического исследований. У всех больных до и через 48 ч после введения туберкулина проводят лейкоцитарно-туберкулиновые и белково-туберкулиновые реакции, пробу Михайлова, исследование биогенных аминов и гаптоглобина крови.

12. Метод пробного специфического лечения. Пробное специфическое лечение проводят двумя препаратами узкого спектра действия в течение 2 мес. Стрептомицин и рифадин для пробного лечения не показаны, так как это антибиотики широкого спектра действия. С этой целью должен быть использован один из препаратов группы ГИНК плюс ПАСК или протионамид, или этионамид и т. д.

Никакого другого лечения, кроме противотуберкулезного, больному в этот период назначать нельзя. Местное применение кортикостероидов также противопоказано. О результатах пробного лечения можно судить не раньше чем через 4-5 нед после его начала.

Лечение. Принципы лечения больных туберкулезом глаз такие же, как при лечении больного туберкулезом других локализаций. Однако с учетом многообразия клинических проявлений туберкулезных заболеваний глаз лечение этих больных проводят строго индивидуально в зависимости от формы, характера, локализации и распространенности туберкулезного процесса в глазу, а также эффекта от предшествующего лечения.

Основной курс антибактериального лечения туберкулезных заболеваний глаз непрерывный, длительный — в зависимости от активности процесса от 10 мес до 1-1,5 лет. В начале лечения в течение 2-2,5 мес применяют одновременно три химиопрепарата, затем — два. При проведении основного курса антибактериального лечения рекомендуется каждые 2-3 мес менять специфические препараты, даже при наличии выраженного эффекта от лечения. Это связано с тем, что у большинства больных туберкулезом глаз нельзя проверить устойчивость к препаратам.

После окончания основного курса лечения в течение 2-2,5 лет в весенний и осенний период больных необходимо проводить противорецидивные курсы двумя антибактериальными препаратами.

При лечении больных туберкулезом глаз применяют все химиопрепараты в общепринятых дозах, за исключением этамбутола.

Наиболее эффективными сочетаниями антибактериальных препаратов при лечении туберкулеза глаз являются:

  1. рифадин + тубазид + этионамид или протионамид или пиразинамид;
  2. рифадин + тубазид;
  3. рифадин + один из препаратов группы ГИНК;
  4. стрептомицин + тубазид + рифадин;
  5. стрептомицин + тубазид + ПАСК;
  6. один из препаратов ГИНК + протионамид;
  7. ГИНК + этионамид;
  8. ГИНК + пиразинамид.

При лечении туберкулезных заболеваний глаз препараты вводят дробными дозами и однократно. Опыт использования других способов введения препаратов, в частности внутривенно, во фтизиоофтальмологии очень небольшой, что связано с небольшим количеством стационарных фтизиоофтальмологических коек.

Кроме общей антибактериальной терапии, больным туберкулезом глаз обязательно назначают местное лечение — вводят туберкулостатические препараты непосредственно в больной глаз. В зависимости от тяжести, распространенности и локализации процесса их применяют в виде капель, мазей, растворов для подконъюнктивальных, пара- и ретробульбарных инъекций с помощью электрофореза — ванночкового и эндонозального по Бургиньону.

В конъюнктивальный мешок закапывают стрептомицин (50 ООО ЕД в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида), 5% раствор салюзида, 3% раствор тубазида, 10% раствор ПАСК, закладывают 5- 10% мазь ПАСК. Подконъюнктивально, пара- и ретробульбарно вводят стрептомицин по 50 000 ЕД в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 0,5-1 мл 5% раствора салюзида (на курс — 20-25 инъекций), 0,3-0,5 мл 10% раствора тубазида (10-12 инъекций).

Путем электрофореза вводят 150 000 ЕД стрептомицина с анода, 3% раствор тубазида с анода, 5% раствор ПАСК с катода, 5% раствор салюзида с анода и т. д. Для получения максимального терапевтического эффекта часто объединяют специфические противовоспалительные и мидриатические средства в лекарственные комплексы. Так, при ванночковом электрофорезе в глаз одновременно вводят стрептомицин и хлорид кальция, стрептомицин с кальцием и мидриатиками и т. д., на курс 30-40 ванночек. Кроме того, проводят местное симптоматическое лечение мидриатиками, миотиками, витаминами, кортикостероидами, которые применяют в виде капель или растворов, вводимых под конъюнктиву, пара- и ретробульбарно в зависимости от локализации и тяжести процесса в глазу.

Антибактериальное лечение проводят на фоне активной десенсибилизирующей терапии, которая способствует нормализации иммунобиологической реактивности организма, а также уменьшению выраженности отечных и воспалительных реакций в тканях глаза. Из десенсибилизирующих средств большое значение имеют препараты кальция и антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин и др., которые назначают в сочетании с препаратами кальция.

При антибактериальном лечении широко применяют витамины B1, В6, В12, С и Р (рутин), которые способствуют лучшему усвоению препаратов и устранению ряда побочных явлений. Витамины В12 и рутин с аскорбиновой кислотой особенно показаны при геморрагических формах туберкулеза глаз.

В ряде случаев при лечении туберкулеза глаз антибактериальные препараты не дают необходимого эффекта и не предотвращают возникновение рецидивов заболевания, под влиянием которых все больше снижается функция органа зрения. В этих случаях к антибактериальному лечению добавляют патогенетическую терапию.

К неспецифическим патогенетическим средствам относят дробное переливание одногруппной крови — по 50, 100, 150 мл через каждые
6- 7 дней до 5-6 раз; оксигенотерапия, введение лидазы по 1 мл (64 УЕ) подкожно через день, всего 15 инъекций кокарбоксилазы, улучшающей углеводный обмен, внутримышечно по 0,05-0,1 г. 15-30 инъекций на курс; энзимотерапию (трипсин, террилитин, ликозим, коллализим, тканевую терапию (ФиБС, стекловидное тело, алоэ), которые желательно применять только при неактивных формах процесса, α-токоферол, 30% раствор тиосульфата натрия, который вводят по 5-10 мл внутривенно, всего 20-30 инъекций, и через неделю повторяют курс; 5% раствор тиосульфат натрия вводят также под конъюнктиву по 0,5 г. на курс 15-20 инъекций, 5-10% раствор тиосульфата натрия — с помощью электрофореза; α-токоферол применяют по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 2 мес.

Специфическое патогенетическое лечение осуществляют с помощью туберкулинотерапии. Метод туберкулинотерапии для использования во фтизиоофтальмологии был разработан А. Я. Самойловым, Н. С. Азаровой и Г. Ф. Тэтиной.

При лечении туберкулеза глаз также очень широко применяют кортикостероидные гормоны, способные уменьшать выраженность воспалительных реакций в глазу, особенно при экссудативных процессах, снижать аллергические реакции и устранять побочные явления, вызванные антибактериальными препаратами.

Кортикостероиды не показаны при вялотекущих процессах в глазу и сниженной реактивности организма, так как еще больше подавляют защитные реакции глаза. Из кортикостероидов во фтизиоофтальмологии применяют: преднизолон внутрь по схеме (5 дней по 0,005 г. 4 раза в день, 5 дней по 0,005 г. 3 раза в день, 5 дней по 0,005 г. 2 раза в день и 5 дней по 0,005 г. 1 раз в день); АКТГ, стимулирующий кору надпочечников и уменьшающий проницаемость капилляров, по 5-10 ЕД 2 раза в день внутримышечно; дексаметазон. Внутрь кортикостероиды всегда принимают на фоне применения трех антибактериальных препаратов.

Гидрокортизон (1% раствор), дексазон (0,4% раствор), дексаметазон (0,4% раствор), кеналог-40 применяют местно в виде подконъюнктивальных, парабульбарных и ретробульбарных инъекций. В виде капель применяется 1% раствор гидрокортизона, 0,1% раствор дексаметазона и 0,1% раствор дексазона.

Некоторым больным туберкулезом глаз в связи с развитием осложнений показаны оперативные вмешательства — экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции, пересадка роговицы и т. д. Операции обязательно выполняют на фоне антибактериальной терапии, которую проводят в до- и послеоперационном периодах.

Диспансерное наблюдение. Все больные туберкулезом глаз должны находиться под диспансерным наблюдением. Продолжительность наблюдения в подгруппах диспансерного учета для больных туберкулезом глаз должна быть строго индивидуальной и устанавливаться лечащим врачом с учетом всех данных, полученных при клиническом обследовании и наблюдении.

Показаниями к снятию с диспансерного учета больных туберкулезом глаз являются отсутствие обострений процесса у впервые выявленных больных в течение 5 лет, признаков интоксикации и болевого синдрома, стабилизация или повышение зрительных функций, отсутствие клинических признаков активности воспалительного процесса в оболочках глазного яблока и очаговой реакции при подкожном введении 50 ТЕ туберкулина.

Раннее выявление. Раннее выявление больных туберкулезом глаз проводят во время амбулаторных приемов, при этом особое внимание необходимо обращать на наличие контактов с туберкулезными больными, перенесенные в прошлом лимфадениты, плевриты и т. д. При малейшем подозрении на специфическую этиологию глазного заболевания такого больного необходимо направлять на консультацию в кабинеты глазного туберкулеза противотуберкулезных диспансеров.

Кроме того, выявление больных туберкулезом глаз в ранних стадиях следует осуществлять в процессе офтальмологических осмотров здорового населения, которые организует медицинская служба края, области или республики для выявления других заболеваний. Наконец, необходимо подвергать тщательному офтальмологическому обследованию больных активным туберкулезом легких при наличии тех или иных проявлений заболеваний глаз. При этом особое внимание нужно обращать на больных хроническим первичным туберкулезом, гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких.

Врачи кабинетов глазного туберкулеза должны уделять много внимания профилактической работе по раннему выявлению больных туберкулезом глаз и работать с группами риска, в которые входят:

  1. больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями глаз — эписклеритами, кератинами, иритами, иридоциклитами, передними и задними увеитами, хориоретинитами;
  2. больные с хроническим первичным гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких;
  3. больные с внелегочными формами туберкулеза — туберкулезными менингитами и мочеполовым туберкулезом.

Прогноз. В отношении функций органа зрения прогноз при туберкулезе глаз всегда серьезный и зависит от локализации, степени распространенности и тяжести процесса. Так, при локализации воспаления в области желтого пятна, даже при самом благоприятном течении и исходе процесса, острота зрения всегда резко снижается. При ранней диагностике, своевременно проведенном полноценном лечении удается добиться клинического излечения большинства больных, которые возвращаются к труду.

Профилактика. Профилактика туберкулеза глаз заключается в своевременной вакцинации и ревакцинации населения, раннем выявлении и полноценном лечении больных туберкулезом.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее