Блокнот фтизиатра: туберкулез

Калюжная Е.А. г. Омск

По данным Рабухина А.Е. 1976 год, рак легких чаще развивается при очаговом туберкулезе легких. Причем у большинства больных при явной потере активности туберкулеза. Нередко рак развивается при неактивных остаточных изменениях туберкулеза в легких и корнях.

Чаще встречается сочетание рака с фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом. То есть теми формами, которые протекают хронически с преобладанием реакций продуктивного типа, а также склеротических изменений в легочной ткани и бронхах.

Патоморфологическим субстратом, играющим роль хронического травмирующего агента, а, следовательно, канцерогенного фактора, является возникновение при хроническом течении туберкулеза трофических изменений в паренхиме легких, метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский, фиброзные стенки старых каверн, а главным образом рубцы на слизистых оболочках бронхов после инволюции воспалительных изменений. Существенную роль в развитии рака могут играть воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения различной, в том числе и туберкулезной природы. Но при любом происхождении, их патогенное влияние отмечается обычно только при хроническом, часто многолетнем течении.

Интервал между сроком выявления или затихания активного туберкулеза и моментом установления диагноза рака оказывается довольно длительным:

• 23,3% – оба заболевания выявляются одномоментно,
• 1,3% – туберкулез выявляется на фоне рака,
• 75,4% – туберкулез предшествует раку.

Период между выявлением туберкулеза и рака – 8,8 – 10,8 лет. Период между затиханием туберкулеза и выявлением рака – около 7 лет.

Отмечено, что у большинства больных туберкулезом при присоединении рака легкого, туберкулезный процесс не только не обостряется, но под влиянием химиотерапии даже затихает. И только в терминальных стадиях процесса продолжается прогрессирование. Признаки обострения туберкулеза (бациловыделение, увеличение полостей распада, образование перифокальной инфильтрации и свежей диссеминации) у большинства больных отсутствуют.

Описано 4 типа рентгенологических проявлений рака легкого на фоне туберкулеза:

1. Единичная изолированная крупноочаговая или фокусная тень в зоне стационарных или регрессирующих туберкулезных изменений.
2. Единичная изолированная крупноочаговая тень на фоне активных изменений, или вне их зоны, продолжающая увеличиваться на фоне специфической химиотерапии и регрессии туберкулезных изменений.
3. Появление на фоне активного или затихающего туберкулеза: гиповентиляции, пневмонита, ателектаза, нарастающих перибронхиальных и интерстициальных изменений или одностороннего увеличения и уплотнения тени корня.
4. Асимметричное утолщение стенки старой туберкулезной каверны при отсутствии перифокального воспаления и свежей бронхогенной диссеминации.

В областном противотуберкулезном диспансере Омской области за 1998 – 2000 г. количество умерших с морфологически подтвержденным диагнозом туберкулеза и рака легкого составило достаточно значительный процент – 5,4% от общего числа умерших. При анализе истории болезни данной категории, без учета больных выписанных на амбулаторное лечение с не подтвержденным морфологически диагнозом, фиксируются следующие закономерности.
В 100% рак легких выявлен на фоне уже существующего туберкулеза легких. Интервал между выявлением туберкулеза и установлением рака оказывается сравнительно небольшим: до 3 лет – 52,9%. Наибольший процент выявления приходится на первый год после обнаружения туберкулеза легких – 41,1%. Случаев выявления туберкулеза на фоне рака легких не зафиксировано. Проследить в анамнезе начало развития новообразования до появления клинико-рентгенологических признаков не удалось.

Во всех 100% случаев смерть больных обусловлена раком легких и его осложнениями. Отмечено выявление рака легких при любой форме и фазе туберкулеза легких, в любые сроки. Чаще онкопатология выявляется на фоне очагового туберкулеза легких в фазе уплотнения МБТ- и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в фазе ремиссии МБТ-.
В сочетании с туберкулезом легких может встречаться любая гистологическая форма рака. Периферический и центральный рак по частоте разнятся незначительно. Из гистологических форм чаще зафиксированы низкодифференцированный и плоскоклеточный.

У 94,1% больных рак легких локализовался в зоне туберкулезных изменений: активных – 23,5%, уплотненных очагов – 17,6%, относительно стабильных – 9 человек 52,9%. У всех 100% морфологически подтверждено существование диффузного хронического бронхита. У одного больного обнаружен активный туберкулез бронхов (осложнение при инфильтративном туберкулезе в фазе распада МБТ+) в зоне совпадающей с расположением рака. Во всех 100% случаев в анамнезе прослеживается длительное злоупотребление курением с типичными изменениями бронхолегочной системы, которые и могли послужить основой нарушения защитной системы легких. То есть причинно-следственной связи между туберкулезом и раком может и не быть. Оба заболевания возникли, как на фоне подавления бактерицидной защиты легких, так и нарушения антиоксидантной защиты с избыточной продукцией активных форм кислорода, обусловленных хроническим бронхитом.

Возраст больных соответствует обычному для развития злокачественных новообразований. У всех 100% больных отмечены длительно существовавшие до выявления туберкулеза легких нарушения обмена веществ. Снижение веса на 4 – 10 кг зафиксировано в 29,4% случаях, на 11 кг и более в 70,6% случаев. Результаты анализа туберкулиновых проб свидетельствуют, что процесс протекал на фоне относительно сниженного специфического иммунитета. Частота анергических реакций составила – 47,0%, сомнительные реакции – 11,8%. Нормергия встречалась достаточно часто – 41,2%. Гиперергических результатов туберкулиновых реакций не зафиксировано.

В 100% случаев отмечалось постепенное начало с нарастания симптомов интоксикации. Только на поздних этапах присоединялись клинические симптомы, не укладывающиеся в проявления свойственные для туберкулеза и позволяющие заподозрить рак легкого. Сложность диагностики связана не только с отсутствием достоверных различий в симптомокомплексе, но и с наличием в 100% случаев предшествующего хронического бронхита.

Клиническая симптоматика на поздних этапах существенных отличий от типичной картины рака легкого не имела:

• Боли в грудной клетке различной интенсивности – 70,6%
• Кровохаркание – 29,4%
• Слабость, утомляемость – 100%
• Кашель (сухой, надсадный) – 82,4%
• Кашель с большим количеством мокроты – 17,6%
• Лихорадка неправильного типа в терминальном периоде -100%
• Нарастающая одышка в терминальном периоде – 88,2%
• Потеря в весе, нарастающая в терминальном периоде – 100%

Зафиксированы следующие рентгенологические проявления при развитии рака легких на фоне уже существующего туберкулеза:

1. Изолированная увеличивающаяся в динамике фокусная тень на фоне уплотненных очагов или относительно стабильных туберкулезных изменений – 23,5%.
2. Одиночная увеличивающаяся в динамике фокусная тень на фоне активных туберкулезных изменений – 17,6%.
3. Появление гиповентиляции и ателектаза на фоне активных туберкулезных изменений – 5,9%.
4. Развитие гиповентиляции и ателектаза на фоне относительно стабильных туберкулезных изменений – 35,3%
5. Одностороннее увеличение корня на фоне уплотненных очагов – 11,8%
6. Одностороннее увеличение и уплотнение корня на фоне относительно стабильных туберкулезных изменений – 5,9%.
7. Двухсторонняя тотальная крупноочаговая диссеминация (карциноматоз) на фоне мелкоочаговой и среднеочаговой двухсторонней тотальной диссеминации (гематогенно-диссеминированный туберкулез легких МБТ+) – 1 случай.
8. Развитие рака в стенке старых каверн – не зафиксировано, возможно, в связи с ограниченным числом наблюдений.

В литературных источниках случаев сочетания двух диссеминаций (рака и туберкулеза) обнаружить не удалось, но поскольку данные подтверждены морфологически, очевидно возможен и такой клинико-рентгенологический вариант. В остальных случаях (94,1%) рентгенологические проявления соответствуют данным Рабухина А.Е. 1976г.
Во всех случаях появившаяся на фоне туберкулезных изменений одиночная фокусная тень имела неправильную округлую форму. В 71,4% отмечался бугристый наружный контур. У 28,6% зафиксирован лимфангоит. Таким образом, отличий от обычной рентгенологической картины рака не обнаружено.

Выводы:

1. Любая форма и фаза туберкулеза не исключает наличия сопутствующего рака легких, локализация которого может совпадать или не совпадать с расположением туберкулезных изменений.
2. Чаще оба процесса развиваются в одной и той же зоне снижения защитной системы легких, что может быть обусловлено, как нарушением бронхо-легочной системы на фоне курения, так и хроническим бронхитом любого генеза, предшествовавшим во всех 100% случаев раку и туберкулезу легких. Таким образом, туберкулез и туберкулезная бронхопатия являются дополнительным фактором, усугубляющим уже существующие изменения.

 2001 г