Туберкулез кишечника
Ф.В. Шебанов
Туберкулез кишечника длительное время считался весьма тяжелым и трудно излечимым заболеванием. Появление у больных туберкулезом стойких поносов в XVIII и XIX веках рассматривалось врачами как смертельный признак легочной чахотки. Туберкулез кишечника наблюдался преимущественно у больных фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом. В настоящее время в связи с широким применением туберкулостатических препаратов и более доброкачественным точением туберкулеза специфическое заболевание кишечника наблюдается редко, протекает с нерезко выраженными клиническими симптомами и является излечимым.
Туберкулезный процесс в кишечнике может возникать спутогенным, лимфогематогенным и контактными путями. Возможность спутогенного заражения кишечника подтверждена экспериментальными исследованиями. Добавление в корм животным мокроты, содержавшей микобактерии туберкулеза, вызывало туберкулез кишечника. Этими же опытами подтверждена большая стойкость кишечника, так как для развития специфического процесса в нем требовались длительное (6 месяцев) кормление животных инфицированным материалом и большое количество этого материала. Опыты, проводившиеся на морских свинках, показали, что у животных, получавших пищу, бедную витаминами, туберкулез развивался значительно быстрее.
Хотя эксперименты на животных являются слабой аналогией с развитием туберкулеза у человека, все же они указывают на возможность возникновения у человека туберкулеза кишечника при проникновении бациллярной мокроты в желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто это может быть у больных с кавернами в легких. Развитие обширного туберкулеза преимущественно в илеоцекальной области кишечника можно объяснить каловым стазом, который может быть у больных деструктивным туберкулезом.
Связывать развитие туберкулеза кишечника только с поступлением инфекционного материала из легочных каверн в желудочно-кишечный тракт было бы неправильно. Спутогенной теорией невозможно объяснить возникновение туберкулеза кишечника при различных формах легочного и особенно при внелегочном туберкулезе. Специфическое заболевание кишечника наблюдается у больных гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, при костном туберкулезе и других локализациях этого заболевания. В. Г. Штефко опытами с внутривенным заражением животных доказал возможность развития туберкулеза кишечника гематогенным путем.
Возможно и лимфогенное заражение кишечника туберкулезом через плевроперитонеальные лимфатические пути, а также контактным путем вследствие перехода воспалительного процесса па кишечник при туберкулезе соседних органов, например при туберкулезном аднексите.
Патоморфологические изменения при туберкулезе кишечника могут быть в виде рассеянных очагов: круговых язв поперек слизистой оболочки — анулярный туберкулез, язв, расположенных преимущественно по длине слизистой оболочки кишечника — лонгитудинальный туберкулез, язв круглых, неправильной формы и бухтообразных, расположенных преимущественно в слепой и ободочной кишках,— иррегулярный туберкулез. Вокруг очагов и язв может быть перифокальное воспаление. Язвенный процесс разрушает не только слизистый и подслизистый слои, но и мышечный. В патологический процесс вовлекается серозная оболочка кишечника, в этих случаях она мутна, гиперемирована, покрыта на ограниченных участках фибринозными наложениями. Возможно развитие ограниченного перитонита и сращений кишечных петель, сальника с брюшной стенкой.
Наиболее часто туберкулез локализуется в илеоцекальной области, но могут быть поражены и другие отделы тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.
Симптомы туберкулеза кишечника могут быть различны по форме и интенсивности. При туберкулезе кишечника наблюдаются субфебрильная температура, похудание, депрессия, раздражительность. У больных вследствие большой и длительной интоксикации нередко отмечается нерегулярный стул с частыми позывами. Эти симптомы сходны с клиническими проявлениями колита. Появление таких симптомов у больных с незначительными проявлениями или затихшим легочным туберкулезом служит основанием для подозрения на туберкулез кишечника, особенно если у больных запор сменяется поносом и возникают боли в кишечнике. Боли могут быть вследствие спастического сокращения изъязвленного участка кишечника с одновременным растяжением проксимальной части последнего. У больного туберкулезом кишечника может проявляться ощущение давления, тяжести и распирания в правой подвздошной области.
При осмотре больного можно в отдельных случаях отметить вздутие и боли около пупка и в илеоцекальной области, восходящая часть ободочной кишки и подвздошная кишка при пальпации болезненны и уплотнены. Все перечисленные симптомы наблюдаются при обширном язвенном туберкулезе кишечника, что в последнее время встречается редко. В комплексе признаков туберкулеза кишечника значительное место занимают данные лабораторных анализов и рентгенологического исследования кишечника.
В испражнениях при язвенном туберкулезе кишечника может быть найдена кровь, но источники крови в кале многочисленны и значение имеет только обнаружение крови после специальной диеты, соблюдаемой больным в течение 3 дней. В испражнениях также могут быть белок (реакция Трибуле), слизь, органические кислоты и аммиак (при бродильно-гнилостном процессе). В хлопьях слизи и гноя можно обнаружить микобактерии туберкулеза, но необходимо иметь в виду, что в кал они могут поступать не только из кишечника. Таким образом, отдельных симптомов и лабораторных данных, свойственных только туберкулезу кишечника, нет.
В связи с этим большое значение для диагностики этого заболевания имеет рентгенологическое исследование. Исследование производится с контрастной массой (сульфат бария), которая через 2,5 — 3 ч оставляет желудок почти полностью; тонкий кишечник заполняется через 20 — 25 мин; через 1,5 — 2 ч контрастная масса опускается в подвздошную кишку. Через 2 — 4 ч барий поступает в слепую кишку. Слепая кишка остается наполненной частично или целиком от 4 до 24 ч. Опорожнение кишечника от контрастной массы происходит через 36— 48 с. При туберкулезе кишечника наблюдается спастический дефект наполнения вследствие повышенной возбудимости изъязвленного участка. Через 5 — 8 ч после приема бария у больных туберкулезом кишечника отсутствует тень слепой кишки (симптом Штирлина). В изъязвленных участках кишки виден крапчатый рисунок, образованный остатками контрастного вещества.
Туберкулез кишечника необходимо дифференцировать от ряда заболеваний: нетуберкулезного язвенного колита, амилоидоза, дизентерии и других, преимущественно хронических заболеваний, например опухоли кишечника.
Специальной лечебной диеты при туберкулезе кишечника не существует, не оправданы голодание или так называемая слабая диета (рисовый отвар, рисовая каша и т. п.). При правильно и длительно (12 — 18 месяцев) проводимой химиотерапии туберкулез кишечника клинически и морфологически излечим, на месте изъязвлений в кишечнике могут образоваться различной величины рубцы.
1982