Туберкулез костей

tubkostiФ.В. Шебанов

Костно-суставной туберкулез — это одно из проявлений общего туберкулезного заболевания. Он возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза. Травма, инфекционные болезни служат провоцирующими моментами, проявляющими скрытое, бессимптомное течение туберкулезного очага в костях или суставах.

Туберкулезные очаги в костях могут быть единичными и множественными. Костно-суставный туберкулез нередко сопровождается деструкцией костей и суставов, нарушением их функции, а у ряда больных — и абсцессами. Туберкулезный очаг локализуется обычно в области эпифиза кости и, прогрессируя, приближается к поверхности сустава, вызывая сначала реактивные изменения со стороны сумки сустава. Эта первая фаза развития туберкулезного процесса в костях носит название преартритической (П. Г. Корнев). Она бедна клиническими симптомами и хорошо поддается лечению.

При деструкции сустава развивается артритическая фаза процесса с характерными клиническими симптомами туберкулезного воспаления. Лечение больных в артритической фазе заболевания более длительно и трудно; артритическая фаза нередко заканчивается нарушением в различной степени функции сустава. Под влиянием антибактериального и санаторно-ортопедического лечения туберкулезный процесс постепенно ликвидируется, но у части больных — с нарушением анатомических соотношений суставных поверхностей, их вторичными рубцовыми изменениями, т. е. переходит в постартритическую фазу. При недостаточной эффективности комплексного лечения туберкулезный процесс в костях приобретает прогрессирующее течение с нарастанием деструкции и деформации костей.

Особенностью развития туберкулезного очага в кости является быстро наступающее нарушение кровообращения и возникновение казеозного некроза. Нарушение васкуляризации в очаге деструкции и развитие вокруг него склероза затрудняют создание бактериостатической концентрации антибактериальных препаратов в зоне специфического процесса. Поэтому при костно-суставном туберкулезе, кроме общепринятых методов антибактериального лечения, применяются специальные методики: внутрикостное введение стрептомицина, введение бактериостатических препаратов непосредственно в очаги деструкции и свищевые ходы.

Костно-суставной туберкулез может протекать с обширным поражением мягких тканей, с образованием в них абсцессов и свищей. Извилистые свищевые ходы приводят к образованию гнойных затеков, так как довольно часто к туберкулезной инфекции присоединяется вторичная гнойная микрофлора. Все это утяжеляет состояние больных, придавая процессу остеомиелитический характер и тем самым способствуя амилоидозу внутренних органов. За последние годы под влиянием антибактериального и хирургического лечения число этих осложненных форм костно-суставного туберкулеза значительно уменьшилось. Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы человека. Наиболее тяжелыми по своему течению и распространенными формами костного туберкулеза являются спондилит, коксит, гонит.

Туберкулез позвоночника (спондилит) занимает первое по частоте место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза (30—40%). Наиболее часто поражаются грудной, грудопоясничный и поясничный отделы. Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе.

Начальная фаза спондилита бедна клиническими симптомами: симптомы туберкулезной интоксикации могут быть нерезко выраженными, боли на уровне поражения непостоянны. По мере прогрессирования заболевания процесс захватывает несколько позвонков и клиническая картина становится выраженной: туберкулезная интоксикация нарастает, появляются сильные боли в позвоночнике при движении и нагрузке, ограничение подвижности, ригидность мышц, корешковые опоясывающие боли.

У части больных туберкулезным спондилитом развивается туберкулезный абсцесс. При грудной локализации процесса абсцесс располагается паравертебрально или превертебрально, вызывая контактное поверхностное разрушение преимущественно передних отделов тел позвонков. При поясничной и пояснично-крестцовой локализации процесса абсцессы располагаются в поясничных мышцах, спускаясь нередко в подвздошные ямки и полость малого таза. На рентгенограмме видны остеопороз тел позвонков, сужение межпозвонковых щелей, уплощение тел позвонков, очаги деструкции, тень туберкулезного абсцесса.

По мере стабилизации и затихания туберкулезного процесса исчезают признаки туберкулезного воспаления, рентгенологически документируются репаративные изменения в телах позвонков. При своевременно начатом и эффективном лечении туберкулезный спондилит заканчивается затиханием, а затем излечением с восстановлением функции позвоночника или незначительными ее нарушениями. При распространенном процессе заболевание заканчивается затиханием процесса с нарушением анатомических соотношений тел позвонков и деформацией позвоночника, т. е. различными степенями нарушения его опорной функции. Спондилит иногда протекает с осложнениями. К осложнениям относятся неврологические расстройства и свищи. Основной причиной парезов и параличей является сдавление спинного мозга туберкулезным абсцессом и очагами деструкции.

При парезах и параличах, обусловленных сдавлением спинного мозга абсцессом, очагом деструкции, деформированной стенкой позвоночного канала, больные должны подвергаться радикальным и радикально-восстановительным операциям на телах позвонков в первые месяцы развития осложнения. Радикально-восстановительные операции на позвоночнике включают удаление очага из тела позвонка и пластическое замещение дефекта аутотрансплантатом или гомотрансплантатом. При распространенном процессе для восстановления опорности позвоночника приходится сочетать экономную резекцию позвоночников с переднебоковым спондилодезом. Если неврологические нарушения вызваны пахименингитом, то хирургическое лечение противопоказано.

Хирургическое лечение при параличах включает некрэктомию, экономную резекцию тел позвонков, абсцессотомию, щадящие декомпрессивные операции и различные виды спондилодеза. Спондилодез — стабилизирующие операции на позвоночнике, улучшающие его опороспособность, — может быть передним (на телах позвонков) и задним (на дужках остистых отростков).

Свищи наблюдаются у 4—7% больных и значительно утяжеляют течение процесса, так как сопровождаются вторичным инфицированием гнойной микрофлорой, в частности стафилококком. Длительный гнойный процесс нередко осложняется амилоидозом внутренних органов. При свищевых формах заболевания показаны операции на очаге, вскрытие гнойных затеков, укорачивающая фистулотомия (создание искусственного свища для оттока гноя вблизи очага, причем ранее образовавшийся свищ на отдалении и свищевой канал заживают), дренирование. В послеоперационном периоде эффективным является местное введение антибактериальных препаратов в санированные очаги деструкции и свищи и «сквозное промывание» свищевых ходов. Антибактериальные средства назначаются с учетом устойчивости к ним микрофлоры свищей.

В активной стадии спондилита проводятся иммобилизация в гипсовой кроватке и антибактериальное лечение стрептомицином, изониазидом и ПАСК в общепринятых дозировках. При недостаточной эффективности санаторно-ортопедического и антибактериального лечения, проводимого в течение 3 — 4 месяцев у взрослых и 4—6 месяца у детей, применяется хирургическое лечение.

Туберкулез тазобедренного сустава (коксит) занимает второе место среди различных локализаций костно-суставного туберкулеза (20—40%). Заболевание развивается из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и головке бедра. В преартритической фазе процесса наблюдаются туберкулезная интоксикация и локальные симптомы в виде болей при нагрузке, незначительного нарушения подвижности, гипотонии мышц ягодицы. Рентгенологически определяются остеопороз головки бедра и очаг деструкции в одной из костей, образующих тазобедренный сустав. При прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав (артритическая фаза) и развивается картина артрита со всеми признаками туберкулезного воспаления. Объем движений ограничивается, появляются болевая приводящая и сгибательная контрактуры, усиливается нарушение трофики тканей. Рентгенологически выявляются остеопороз образующих суставов костей, сужение суставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция, суставных поверхностей. Развивающиеся у части больных абсцессы локализуются чаще в группе приводящих мышц и наружной поверхности бедра.

Под влиянием лечения процесс в суставе постепенно стабилизируется и затихает. Форма и функция сустава в данном случае не нарушаются. Нередко все же наблюдаются различные нарушения анатомических соотношений, функций сустава, а также опорной функции конечности (постартритическая фаза). В активной стадии преартритической и артритической фазы проводятся иммобилизация и антибактериальное лечение. При недостаточной эффективности антибактериальной терапии применяются оперативные вмешательства (некрэктомия, экономная резекция). Заболевание в преартритической фазе излечивается с восстановлением функции сустава. В артритической и постартритической фазах у ограниченной группы больных лечение восстанавливает функции сустава. У большинства же больных наблюдаются нарушения функций сустава. Резекция пораженного сустава восстанавливает опорную функцию конечности.

Туберкулез коленного сустава (гонит) занимает третье место по частоте среди других локализаций костно-суставного туберкулеза. Нередко первым проявлением заболевания служит синовит. Ранняя диагностика часто затруднена, так как клиническая симптоматика специфического и неспецифического синовита одинакова, а рентгенологические изменения (остеопороз) выявляются поздно.

В преартритическую фазу заболевания наблюдаются непостоянные боли, относительный остеопороз костей на рентгенограмме, затем развивается атрофия мышц бедра и голени; на рентгенограмме выявляется очаг деструкции. В артритической фазе гонита появляются боли, сглаженность контуров сустава, ограничение подвижности, атрофия мышц, контрактура, рентгенологически определяются сужение суставной щели, остеопороз костей, деструктивные изменения.

В активной стадии преартритической и артритической фаз процесса применяются иммобилизация и антибактериальная терапия. Под влиянием иммобилизации и антибактериальной терапии процесс стабилизируется и затихает. При этом нормализуется функция сустава или наблюдаются различные степени ее нарушения. При недостаточной эффективности этого лечения у больных с ограниченным деструктивным процессом производится внесуставная или внутрисуставная некроэктомия, при распространенном процессе — экономная резекция сустава.

Туберкулез голеностопного сустава и костей стопы составляет 5—7% среди всех случаев костно-суставного туберкулеза. В связи с особенностями анатомического строения голеностопного сустава и стопы туберкулезный процесс протекает длительно, нередко захватывая несколько суставов стопы. Очаги деструкции локализуются преимущественно в таранной и большеберцовых костях. Начало заболевания характеризуется припухлостью сустава и значительной атрофией мышц, что придает суставу веретенообразную форму. На рентгенограммах выявляется деструкция смежных поверхностей костей и сустава, остеопороз костей, инфильтрация сумки, иногда крупные деструктивные фокусы.

Лечение включает иммобилизацию стопы гипсовой повязкой или лонгетой, терапию туберкулостатическими препаратами. При ограниченной деструкции стараются сохранить подвижность, при значительном разрушении стремятся получить анкилоз. В связи с этим в период стабилизации процесса назначаются массаж и гимнастика и продолжается разгрузка сустава. Особенно эффективно внутрикостное лечение стрептомицином, позволяющее вдвое сократить период болезни и получить благоприятный анатомо-функциональный результат. При распространенном, необратимом деструктивном процессе показана экономная резекция сустава с аутопластическим и гомопластическим замещением дефектов, с исходом в анкилоз.

Туберкулез плечевого сустава встречается у 3—4% больных костным туберкулезом. Заболевание протекает с болями, резкой атрофией мышц плечевого пояса, ограничением движений, деструкцией головки плечевой кости. В процессе иммобилизации и антибактериального лечения болевой синдром ослабляется, уменьшается остеопороз костей, медленно восстанавливается структура головки плечевой кости. При выраженной деструкции головки плеча приходится прибегать к экономной резекции сустава. Предпочтительным является анкилоз сустава, так как сохранение даже небольшого объема движений сопровождается болями из-за развития деформирующего артроза. При анкилозе движения происходят за счет лопатки.

Туберкулез локтевого сустава протекает нередко со значительной деструкцией, свищами, секвестрами. В этих случаях ортопедическое и антибактериальное лечение сочетаются с хирургическим в виде секвестротомии или экономной резекции. Туберкулез лучезапястного сустава и кисти сопровождается значительной припухлостью, преимущественно тыльной поверхности, атрофией мышц предплечья, ограничением движений, различными степенями деструкции костей. Иммобилизация лонгетой, внутрикостное лечение стрептомицином позволяют достигнуть быстрой инволюции процесса и восстановления движений. Хирургическое лечение — некрэктомия показано при возникновении крупных очагов деструкции или секвестров.

Прогноз. При современных методах лечения возможно клиническое излечение значительной части больных костно-суставным туберкулезом. Клиническое излечение больных костно-суставным туберкулезом означает ликвидацию туберкулезного процесса, нормализацию биологических показателей, хороший анатомо-функциональный исход заболевания, восстановление трудоспособности и отсутствие рецидива процесса в отдаленные сроки наблюдения. Обязательным рентгенологическим признаком излечения служит отсутствие инкапсулированных остаточных очагов деструкции и абсцесса. Остаточные казеозные очаги и абсцессы сохраняют потенциальную возможность рецидива процесса, поэтому больные с такими остаточными изменениями не могут считаться излеченными.

Клиническое излечение костно-суставного туберкулеза наступает через несколько лет после окончания лечения. В течение этих лет заканчиваются восстановительные процессы в суставах и позвоночнике, происходят функциональное приспособление организма к создавшимся в результате болезни анатомическим соотношениям в опорно-двигательном аппарате и возвращение больного к своей профессии или приобретение новой.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва