Блокнот фтизиатра: туберкулез

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

«Фтизиатрия» происходит от греческого слова «фтиза», что означает – истощение и jatreia – врач, врачевание. Это наука о туберкулезе и методах борьбы с данным заболеванием. В народе заболевание называют – «чахотка», а в Беларуси – «сухоты». Слово туберкулез происходит от «tuberculum» – бугорок. В старых российских работах встречается термин «бугорчатка».

Проблема туберкулеза считается одной из приоритетных задач здравоохранения, особенно в настоящее время, когда в нашей республике, других государствах СНГ и многих странах мира отмечается отрицательный патоморфоз туберкулеза, который означает: повышение уровня заболеваемости, ухудшение клинической структуры туберкулеза за счет учащения более тяжелых и распространенных его форм, в частности, остропрогрессирующих форм туберкулеза легких; более частое развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), особенно множественной, наличие которой значительно затрудняет лечение больных и снижает его результаты.

Одной из важных причин такой ситуации является осложнение социально-экономической и экологической обстановки в республике, а туберкулез, как известно, является в значительной степени социально обусловленным заболеванием, часто связанным с факторами повышенного риска (отягощающие факторы), частота наличия которых у заболевших туберкулезом значительно выросла. Некоторые из них, определяемые как значимые: хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, зависимость от алкоголя, пребывание в местах заключения и особенно наличие одновременно нескольких отягощающих факторов оказывают существенное негативное влияние на исходный характер туберкулезного процесса и, что очень важно, на отдаленные результаты лечения.

Все изложенное приводит к снижению эффективности терапии и повышению смертности от туберкулеза. В то же время, четкое и своевременное выполнение всеми службами комплекса противотуберкулезных мероприятий, наряду со значительным улучшением социально-экономической ситуации в республике в последние годы, позволяет сдержать распространение заболевания и добиться улучшения эпидемиологических показателей, что в определенной степени, отмечается в настоящее время, прежде всего, в виде стабилизации заболеваемости туберкулезом и тенденции к её снижению.

Туберкулез был известен людям с глубокой древности. Так, при обследовании скелета «гейдельбергского» человека, жившего в каменном веке, были обнаружены туберкулезные изменения в позвоночнике с образованием горба. У сохранившихся египетских мумий также найден туберкулез позвоночника и крупных суставов. Уже в древнем Египте, Вавилоне, Индии проводились отдельные профилактические мероприятия. В трудах Гиппократа (V-VI в. до н. эры) и позднее Галена, описывался симптомокомплекс туберкулеза, распознавались его осложнения, указывалось на заразительность заболевания, предлагались методы лечения (свежий воздух, гигиенический режим, правильное питание).

В трудах Абу Али ибн Сины, называемого в Европе Авиценной (980-1037 г.г.), подробно описывались клинические проявления туберкулеза, указывалось на связь болезни с нарушением обмена (соков организма), придавалось значение внешним факторам. В XVI в. Д. Фракасторо (1483-1553) в трактате «О заразительных болезнях» указывал на заразную природу туберкулеза и требовал проведения дезинфекционных мероприятий. В последующем (XVII – начало XIX века) выясняются патоморфологические изменения, характерные для туберкулеза (Сильвий, Бейль). Особая заслуга в этом отношении принадлежит Лаэннеку (1781-1826), который определил две основные формы «туберкулезной материи» – бугорок и инфильтрация с развитием творожистого некроза, являющихся специфичными для туберкулеза. Возможно и выздоровление с развитием «рубцовой ткани». Им же описано образование каверны, введен в практику термин «туберкулез».

В изучении клиники туберкулеза в XIX веке важное место занимают работы Г.И. Сокольского (1807-1886), который в труде «Учение о грудных болезнях» описывал диссеминированную, инфильтративную и кавернозную форму, привел сведения о терапии. Н.И. Пирогов (1810-1881) в своих трудах дал подробное описание туберкулеза костей, суставов, яичек, брюшины, впервые установил, что туберкулезные изменения встречаются в организме людей, умерших от других причин. Он же описал острый милиарный туберкулез, его клинические проявления. В 1852 г. обнаружил гигантские клетки в туберкулезном бугорке (клетки Пирогова-Лангханса). Вопросам диагностики и лечения туберкулеза уделялось большое внимание в трудах корифеев отечественной медицины XIX века: Г.А Захарьина (1829-1897), С.П. Боткина (1832-1899), А.А. Остроумова (1844-1908).

Так, Г.А. Захарьин дал развернутое описание семиотики туберкулеза и его клинической группировки, дифференциальной диагностики, описывал звучные влажные хрипы как признак туберкулезной каверны, рекомендовал кумысолечение. Крупная противотуберкулезная клиника в Москве была создана на средства Г.А. Захарьина. Сегодня это туберкулезная клиническая больница № 3 им. Г.А. Захарьина. А.А. Остроумов описал ранние клинические признаки туберкулеза и волнообразность его течения, С.П. Боткин придавал большое значение социальным факторам, считал необходимым улучшать санитарно-гигиенические условия жизни.

В 1865 г. были опубликованы результаты исследований французского ученого Вильмена (1828-1892), который впервые доказал в эксперименте заразительность туберкулеза. При введении животным через дыхательные пути мокроты, крови, ткани от больных туберкулезом людей у них развивался генерализованный туберкулез. Таким образом, положение об инфекционной природе туберкулеза получило свое подтверждение, вопреки мнению многих ученых во главе с Р. Вирховым.

24 марта 1882 г. Роберт Кох (1843-1910) в Берлинском обществе физиологов сделал свой исторический доклад «Об этиологии туберкулеза». Он обнаружил возбудителя в туберкулезных тканях, выделил его в чистой культуре, с помощью которой вызвал туберкулез у экспериментальных животных, а также разработал способ окраски туберкулезных бактерий. Открытие Коха имело огромное значение для последующего развития фтизиатрии. В 1982 г., когда отмечалось его 100-летие, ВОЗ постановила считать 24 марта Всемирным днем борьбы с туберкулезом. За свое открытие Р. Кох в 1905 г. был удостоен Нобелевской премии. В 1890 г. Кохом был получен туберкулин, который в модификации М.А. Линниковой и в настоящее время широко применяется в диагностике туберкулеза, а по определенным показаниям – в его лечении.

В 1882 г. итальянский ученый К. Форланини (1847-1918) предложил для лечения туберкулеза искусственный пневмоторакс, благодаря которому миллионы людей были спасены от туберкулеза. Начиная с 60-х годов XX века, искусственный пневмоторакс практически не применялся, уступив место химиотерапии. В настоящее время в условиях неблагоприятного патоморфоза туберкулеза, он вновь начинает использоваться в более ограниченном масштабе, как и пневмоперитонеум.

Ко второй половине XIX века относится обоснование гигиенодиетического и санаторного методов лечения больных туберкулезом. Первый в мире кумысолечебный санаторий был открыт Н.В. Постниковым в 1858 г. под Самарой. Н.В. Постников руководил этим санаторием в течение 55 лет. На год позже Бремер в Германии основал свой санаторий для чахоточных. Этих ученых, а также Детвайлера, следует считать основоположниками данного метода лечения. В начале XX столетия, благодаря работам Клеменса Пирке (1874-1929), были заложены основы учения об иммунитете и аллергии при туберкулезе. Предложена накожная туберкулиновая проба, и тем самым, положено начало туберкулинодиагностике. Применяемая в настоящее время внутрикожная проба была рекомендована Ш. Манту и Ф. Менделем в 1910 г.

Важное значение для патогенеза и патоморфологии туберкулеза имели исследования А.И. Абрикосова (1875-1955), описавшего в начале XX века реинфекционные очаги в легких, разработавшего патоморфологию начальных проявлений туберкулеза. Дальнейшее развитие патологическая анатомия туберкулеза получила в трудах его учеников – В.Г. Штефко, А.И. Струкова, В.И. Пузик, столетие со дня рождения которой отмечалось в 2003 г. (умерла в 2004 г.). Её родители родом из Волковыска Гродненской области.

В развитии диагностики туберкулеза огромное значение имело открытие рентгеновских лучей в 1895 г. В. Рентгеном (1845-1923), после чего рентгенологические исследования стали и остаются до сих пор ведущим методом в диагностике туберкулеза органов дыхания. К началу XX века следует отнести становление хирургического лечения туберкулеза легких. В 1912 г. Якобеусом предложена операция пережигания плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса, которая впоследствии вошла в широкую фтизиатрическую практику.

В 1907 г. выполнена первая операция торакопластики – удаления нескольких ребер с последующим спадением (коллапсом) легкого. Она была усовершенствована Зауербрухом в Германии. Н.Г. Стойко (1881-1951) впервые в нашей стране в 1917 г. разработал её щадящие варианты. Операция эта до сих пор применяется во фтизиохирургии. Н.Г. Стойко разработал совместно с А.В. Вишневским операцию кавернотомии.

Первая успешная операция резекции легкого при туберкулезе (пульмонэктомия) выполнена Л.К. Богушем (1905-1994) в 1947 г. и с тех пор постепенно стала основным методом хирургического лечения данного заболевания. За разработку различных видов операций при туберкулезе (на единственном легком, при плевроэктомии, резекции бронхов и др.) Л.К. Богуш был удостоен Ленинской премии (1961) и Государственной премии СССР (1974). Л.К. Богуш был выдающимся специалистом, педагогом, создателем школы по фтизиохирургии. Одним из первых резекцию легкого начал широко применять Н.М. Амосов, известный торакальный и кардиохирург, пропагандист здорового образа жизни, писатель, работавший в то время в Брянском противотуберкулезном диспансере, а затем в Киеве (Институт туберкулеза и грудной хирургии).

В первой четверти XX века была предложена классификация туберкулеза (Турбан), однако основы современной классификации разработаны Г.Р. Рубинштейном (1879-1959) в 1938 г. С определенными изменениями она применяется и в настоящее время. Важным этапом в развитии фтизиатрии явилось создание А. Кальметтом (18631933) и К. Гереном (1872-1961) противотуберкулезной вакцины БЦЖ (Mycobacterium bovis BCG). Полученная из бычьего вида микобактерий, она почти полностью потеряла свою вирулентность, сохранив иммунизирующие свойства. В СССР впервые создана и применяется сухая глутаматная вакцина БЦЖ-1 (Лещинская и соавт. – Государственная премия СССР). С 1963 г. применяется внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

В 20-х-30-х годах прошлого столетия в нашей стране была разработана и постепенно внедрена на всей её территории диспансерная система борьбы с туберкулезом, включающая диспансеризацию ряда контингентов населения, в том числе больных туберкулезом, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, своевременного выявления и лечения заболевания. Накопленный опыт в той или иной степени используется во многих странах мира.

В становлении и развитии государственной противотуберкулезной организации большую роль сыграли З.П. Соловьев (уроженец г. Гродно), В.А. Воробьев, Е.Г. Мунблит (1867-1947), С.Е. Незлин и др. Часть из них были деятелями общественной организации – Всероссийской Лиги борьбы с туберкулезом, образованной в 1909 г. Лига вела санитарно-просветительную работу, организовывала дни «белого цветка» или «белой ромашки» – символ борьбы с туберкулезом, а международной эмблемой противотуберкулезного движения является принятый на международной конференции в 1902 г. в Париже Красный Крест с двумя горизонтальными полосами – Лотарингский Красный Крест. Под этим символом проводятся международные конференции, съезды, осуществляются программы борьбы с туберкулезом.

Дни «белой ромашки» использовались для противотуберкулезной пропаганды, сбора средств на борьбу с чахоткой. Впервые день «белой ромашки» был проведен в апреле 1911 г. в Москве. Лига содержала несколько учреждений для лечения туберкулеза стационарного и санаторного типа, издавала научно-популярный журнал «Туберкулез» (1911-1914 и 1917). В.А. Воробьев (1864-1951) был председателем, З.П. Соловьев – секретарем правления. В то время туберкулез в России был широко распространен. В 1911 г. зарегистрировано более 1 млн. больных (В.С. Коровкин, 2004). С 1918 г., когда борьба с туберкулезом сосредоточилась в руках государства, деятельность лиги была прекращена.

Новая эпоха во фтизиатрии началась с появления антибактериальных противотуберкулезных препаратов. Поиски в этом направлении были начаты сразу же после открытия туберкулезной палочки, однако только через 62 года С.Л. Ваксману (1888- 1973) – США (уроженцу Украины) с сотрудниками удалось выделить антибиотик стрептомицин из грибка Streptomyces griseus, за что им была присуждена Нобелевская премия (1952 г). После этого в течение 20 лет было получено большинство существующих противотуберкулезных препаратов: изониазид (Фокс) и его аналог фтивазид (Г.Н. Першин и соавт.), ПАСК, тибон, пиразинамид, циклосерин, этионамид, протионамид, этамбутол, канамицин, рифампицин.

В конце 80-х-90-х годах появились сведения о противотуберкулезной активности фторхинолоновых препаратов, ряда аминогликозидных антибиотиков, рифабутина и др. В настоящее время проводится изучение противотуберкулезной активности препаратов из других групп, в частности, цефалоспоринов, макролидов, амоксициллина. В середине 50-х годов разработана методика длительной комбинированной антибактериальной терапии (Э. Бернар – Франция, А.Е. Рабухин, Н.А. Шмелев – СССР и др.) как основного метода лечения больных туберкулезом. А.Е. Рабухин, выдающийся клиницист и педагог, уроженец г. Витебска (1899-1979), за свои исследования и монографии по фтизиатрии был удостоен Ленинской и Государственной премий.

В настоящее время разработан и по рекомендациям ВОЗ используется интенсивный метод полихимиотерапии с сокращением сроков её общего курса. В конце 50-х годов О. Зорини с сотрудниками (Италия) предложил метод химиопрофилактики туберкулеза, который быстро распространился по всему миру (в СССР – с 1963 г.). Подробное освещение патогенеза, клиники и лечения костно-суставного туберкулеза мы находим в трудах корифеев в этой области Т.П. Краснобаева, П.Г. Корнева, З.Ю. Ролье и др.

Во второй половине XX века сформировалось новое понимание природы иммунитета, в том числе противотуберкулезного (Р.В. Петров, М.М. Авербах и др.). Это направление успешно разрабатывается и в настоящее время. В области раннего выявления и профилактики туберкулеза предложены методы чередования сплошных и дифференцированных флюорографических обследований населения (А.Г. Хоменко, Е.А. Гинзбург и др.).

Несмотря на более чем столетний период изучения микобактерий туберкулеза, в последнее время получены кардинально новые данные об их строении и жизнедеятельности: расшифрован геном МБТ, изучены L-формы, определено их значение (А.Г. Хоменко, И.Р. Дорожкова и др.). Одному из виднейших современных ученых в области фтизиатрии А.Г. Хоменко (1926-1999) с сотрудниками за эти исследования в 1982 г. была присуждена Государственная премия.

Приведенные краткие исторические сведения свидетельствуют о большом пути, пройденном фтизиатрической наукой и практикой до настоящего времени. Тем не менее, предстоит ещё большая и длительная научная и практическая работа, направленная на снижение распространенности туберкулеза, повышение эффективности его лечения и профилактики.