Блокнот фтизиатра – туберкулез

Путов Н.В.

Туберкулез легких фиброзно-кавернозный характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, эмфиземы, бронхоэктатических изменений.

Стенка фиброзной каверны представляет собой сложное образование, внутренний слой — казеозный некроз, неотторгшиеся казеозные массы. Далее довольно широкий слой специфической грануляционной ткани. Следующий слой — неспецифической грануляционной ткани с наличием фиброзных изменений, образующий фиброзную капсулу, вокруг которой отмечается перифокальное воспаление, особенно резко выраженное в период обострения.

Фиброзная каверна сообщается с бронхиальным деревом, обычно имеется несколько дренирующих каверну бронхов, устья бронхов составляют один из элементов стенки каверны. Часто встречается выраженное поражение сосудов легочной ткани, что ведет к уменьшению кровоснабжения пораженных участков легкого. Возможно развитие варикозных расширений вен, аневризм артерий в стенке бронхов, специфическое поражение сосудов и разрушение их стенки, что приводит к кровотечению.

Подсчитано, что в каверне находится 10 ¹⁰-10 ¹² микобактерии, поэтому в мокроте, как правило, содержится большое количество микобактерии. Комки мокроты, мелкие ее частицы при кашле, при глубоком дыхании проникают в дыхательные пути, могут попадать в окружающие участки легкого и в противоположное легкое. Таким путем могут возникать очаги бронхолегочной диссеминации. Как правило, поражаются тренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы, и поэтому клиническая картина заболевания довольно разнообразная, она обусловлена не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны.

В клинической картине заболевания, характеризующейся волнообразным течением со сменой периода обострений и интервалов между ними, ведущее место занимают симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела, слабости, потливости, снижения аппетита, исхудания, особенно выраженные в период обострения. Обращают на себя внимание кашель, выделение мокроты, иногда кровохарканье.

В легких соответственно пораженным участкам развивается притупление перкуторного звука, дыхание принимает бронхогенный оттенок, а затем становится бронхиальным, появляются влажные и сухие хрипы. Постепенно развиваются симптомы фиброторакса — асимметрия грудной клетки, смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков. При длительном, прогрессирующем течении легкое может разрушаться полностью. Клинически это характеризуется довольно тяжелой интоксикацией, кашлем, выделением большого количества мокроты и очень короткими интервалами между обострениями. Кроме изменений в легких, иногда развиваются внелегочные поражения, которые сейчас встречаются редко.

Принимая во внимание многообразие клинической картины всех форм заболевания можно выделить три клинических варианта:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс.
2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений; чаще всего этот вариант характеризуется также прогрессирующим течением болезни.

Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется стабильным течением, благодаря химиотерапии у больных наступает определенная стабилизация процесса, удается предупредить или ликвидировать образовавшиеся очаги бронхогенной диссеминации. Воспалительная реакция в стенке каверны несколько угасает. У таких больных отсутствуют обострения в течение несколько лет. У части таких больных бактериовыделение может отсутствовать на протяжении длительного времени или может быть лишь периодическим.

Прогрессирующий тип течения характеризуется с клинических позиций сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными — короткими и длинными. В период обострения у больных резко выражена интоксикация. Имеется кашель с выделением мокроты, бывают кровохарканья, боли в груди, а со временем развивается одышка. Этим клиническим проявлениям соответствуют развитие перифокального воспаления вокруг каверны, появление бронхогенной диссеминации, развитие сопутствующего эндобронхита. У ряда больных развивается гнойный плеврит. Иногда каверна прорывается в плевральную полость, тогда возникает спонтанный пневмоторакс, тоже сопровождающийся гнойным плевритом. Прогрессирующее течение туберкулеза у некоторых больных приводит к милитаризации, иногда с развитием менингита. У некоторых больных прогрессирующее течение заболевания завершается развитием инфильтративно-казеозной или казеозной пневмонии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями характеризуется прогрессирующим, волнообразным течением болезни. Чаще всего у таких больных развивается легочно-сердечная недостаточность вследствие субкомпенсации легочного сердца, что проявляется одышкой, нарушениями кровообращения из-за дистрофии миокарда, развитием аритмий, гипертензии в малом круге кровообращения. Часто именно эти симптомы легочно-сердечной недостаточности занимают ведущее место в картине болезни. Второе осложнение — это амилоидоз внутренних органов, в том числе почек, с развитием почечной недостаточности и хронической уремии.

Нередко наблюдаются повторные легочные кровотечения и кровохарканья («гемофтиз») — кровяная чахотка, когда ведущим симптомом становится легочное кровотечение, которое повторяется несколько раз, может принимать затяжной характер. Чаще легочные кровотечения отмечаются у больных с разрушенным легким, у них кровотечения могут проявляться повторно, иногда в течение длительного времени. Все методы лечения у таких больных должны быть направлены на остановку кровотечения. По жизненным показаниям производится удаление легкого.

Основной метод лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом — хирургический; он ни в коей мере не должен противопоставляться антибактериальному лечению, так как хирургическое вмешательство должно быть применено в самое благоприятное время на фоне длительной антибактериальной терапии, выбор химиопрепаратов проводится индивидуально с учетом чувствительности к ним микобактерий и переносимости больным, применяется не менее 2-3 препаратов.

Основной задачей при лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом является излечение, что возможно только в условиях заживления или удаления каверны. Закрытие каверны под влиянием химиотерапии встречается редко, поэтому решающее значение имеет своевременно примененная операция. Лечение больных осуществляется в стационаре, санатории и амбулаторных условиях на разных этапах болезни. Впервые выявленные больные наблюдаются по 1-й группе диспансерного учета, по мере выздоровления больной переводится последовательно во 2-ю, 3-ю группы, в каждой из них наблюдение проводится не менее 2 лет. При неблагоприятном исходе лечения и прогрессирующем течении заболевания или развитии осложнений диспансерное наблюдение проводится по 1-й группе учета.

1988 г.