Блокнот фтизиатра – туберкулез

Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Туберкулез печени и селезенки не включен в современную классификацию туберкулеза в связи с тем, что до настоящего времени они считаются редкими заболеваниями (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Специфическое поражение печени и селезенки описывают в единичных наблюдениях (Муканов А.Ж. и др., 1987; Кобелева Г.В., Ерлина В.В., 2002; Bellabah A. et al., 1997; Huang Hua -Yin et al., 2000). Тем не менее, туберкулез печени и селезенки в 7080-х годах прошлого столетия диагностировали у 22% умерших от туберкулеза легких, а его удельный вес в структуре абдоминального туберкулеза составлял 1-5,8-10,7%. (Ткачук В.И., 1976; Равич И.Б., Атаджанова Ф.А., 1978; Равич И.Б., Атаджанов В.А., 1978; Ланцова Н.А., Рябоконь А.Г., 1989; Лукашевич Н.А. и др., 1990; Хоменко А.Г., 1996; Gonzalez F. et al., 1998).

Туберкулез является наиболее частой причиной развития гранулем в печени. В течение последнего десятилетия в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции туберкулез печени встречается значительно чаще (Гастроэнтерология: национальное руководство, 2008). Согласно собственным данным, туберкулез паренхиматозных органов брюшной полости – печени и селезенки встречается в трети (32,4%) случаев абдоминального туберкулеза. Туберкулез печени имеет место у каждого третьего (28,9%), а селезенки – у каждого четвертого больного (23,9%) абдоминальным туберкулезом. Почти в 2/3 случаев (63%) печень и селезенка туберкулезным процессом поражаются одновременно.

Туберкулез печени

Паренхиматозные органы брюшной полости вовлекаются в специфический процесс в различных вариантах. Туберкулез печени и селезенки формируется преимущественно вследствие гематогенной и/или лимфогематогенной диссеминации из легочных или внелегочных очагов с одновременным поражением легких. Возможно распространение туберкулезной инфекции в печень и по желчным ходам (Ткачук В.И., 1976; Биктимиров В.В., и др., 1981; Croon L.D. et al., 1988; Roge F. et al., 2000; Malik A., Saksena N.S., 2003). Описаны случаи туберкулеза печени и селезенки без поражений легких (Муканов А.Ж. и др., 1987; Лукашевич Н.А. и др., 1990; Ломаченков В.Д., Касумьян С.А., 1998; Смаков Г. и др., 2001; Кобелева Г.В., Ерлина В.В. 2002).

Туберкулез печени протекает в виде милиарной или диффузной формы, очаговой формы или туберкулем. Туберкулёз желчного пузыря еще более редкое заболевание (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Описан туберкулёзный холангит, развивающийся вследствие распространения казеозных масс из печени по портальным трактам в желчные протоки. В наших наблюдениях единичный бессимптомный случай изолированного моноорганного туберкулеза желчного пузыря был случайной находкой, обнаруженной в удаленном желчном пузыре по поводу желчнокаменной болезни.

Туберкулез печени в каждом десятом (9,76%) случае протекает бессимптомно, но в подавляющем большинстве случаев имеется клиника гепатита. При туберкулезе селезенки всегда определяется спленомегалия. Туберкулез печени и селезенки диагностируются соответственно в 90,2 и 88,2% случаев в рамках полиорганных абдоминальных специфических поражений, а в 73 и 82,4% случаев в сочетании с туберкулезом легких и почек. Милиарный туберкулез печени и селезенки диагностируется более чем в 3/4 случаев (84,8%), единичные и множественные туберкулемы органов в 15,2%.

По данным литературы, клиническая картина туберкулеза печени характеризуется дискомфортом в правом подреберье, метеоризмом, умеренной гепатомегалией и спленомегалией, желтухой, определяемыми сонографически гипоэхогенными образованиями в печени, гиперплазией паракавальных лимфатических узлов, признаками портальной гипертензии, что в большинстве случаев симулирует либо опухоль, либо цирроз печени (Биктимиров В.В. и др., 1981; Муканов А.Ж. и др., 1987; Кобелева Г.В., Ермилина В.В., 2002; Afifi R. et al., 1997; Roge F. et al., 2000; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

Согласно собственным данным клиника туберкулеза печени определяется морфологическими изменениями в печени и распространенностью специфического процесса в организме. Милиарный туберкулезный гепатит и туберкулемы печени встречаются в 83% и в 17% случаев соответственно. Бессимптомное течение имеют только единичные туберкулемы печени. Милиарная форма туберкулеза печени всегда проявляется клиническими признаками поражения печени.

Туберкулезный гепатит проявляется гепатомегалией (85,4%) – печень выступает из-под ребра на 4-5 см, желтухой и холестазом (26,8%), печеночноклеточной недостаточностью (14,6%). Беспокоят не интенсивный зуд кожи, петехиальная геморрагическая сыпь. В крови выявляются маркеры: мезенхимального воспаления (28,9%) с повышением уровня тимоловой пробы до 3-х норм; цитолиза с кратностью повышения АЛТ и АСТ максимально до 4,85 и 3,93 норм; печеночно-клеточной недостаточности со снижением уровня протромбина в крови от 88 до 49%; холестаза – с повышением активности ГГТП максимально до 4,5-4.8 норм; паренхиматозной желтухи с повышением уровня билирубина до 5 норм. Милиарная форма туберкулезного гепатита в связи с обширностью поражений характеризуется более высокой его лабораторной активностью по сравнению с туберкулемами печени.

Данные симптомы не являются патогномоничными для туберкулезного гепатита и требуют поиска иных возможных этиологических факторов поражения печени. Необходимо исключать в первую очередь гепатит В и С, алкогольный и лекарственный.

Вовлечение в патологический процесс печени подтверждается лучевыми методами исследования. При проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости определяются гепатомегалия. В паренхиме печени удается визуализировать лишь крупные очаги и кальцинаты, в ряде случаев в сочетании с кальцинатами мезентериальных лимфатических узлов, что более характерно для туберкулеза. Большую диагностическую ценность представляет собой диагностическая лапароскопия, при проведении корой кроме гепатомегалии во втором-третьем случаях обнаруживается утолщение капсулы печени, ее помутнение, спайки с диафрагмой при туберкулемах, в каждом пятом случае – увеличенные до 1-1,5 см. лимфатические узлы в воротах органа. Для милиарного туберкулеза печени типично наличие беловато-желтого цвета множественных бугорков. Они мелкие (2-4 мм.), плотные, реже мягкоэластичной консистенции, располагаются под капсулой печени, на разрезе в ряде случаев с «творожистыми» массами.

Для туберкулем печени характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета округлой формы, размерами 0,6-1,2 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев имеются включения солей извести в виде кальцинатов. Крупные казеозные очаги могут инкапсулироваться и обызвествляться. Подобные изменения в печени определяются не только при лапароскопии, но и при плановых и экстренных лапаротомиях, а также постмортально.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного гепатита. Гистологически определяются эпителиоидноклеточные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса, лимфоидными элементами и казеозным некрозом в центре. В специфических гранулемах преобладает либо клеточный компонент воспаления, либо казеозный детрит.

Туберкулез селезенки

Считается, что туберкулез селезенки встречается реже, чем туберкулез печени. Изолированное ее специфическое поражение представлено в литературе в единичных наблюдениях. Чаще всего селезенка вовлекается в процесс одновременно с печенью при диссеминированной и милиарной форме туберкулеза легких, в том числе при остропрогрессирующем туберкулезе и сепсисе Ландузи. Выделяют милиарный туберкулез и туберкулему селезенки (Краков Э.А., 1973; Ланцова Н.А., Рябоконь А.Г., 1989; Смаков Г. и др., 2001; Singh R. et al., 1989; Gonzalez-Lopes A., 1997). Милиарный туберкулезный спленит и туберкулемы селезенки встречаются в 91,2% и в 8,8% случаев соответственно.

В клинике милиарного туберкулезного спленита преобладают симптомы туберкулезной интоксикации. Различий в клинической картине при милиарном туберкулезном сплените и туберкуломах селезенки не имеется. Каких-либо симптомов туберкулеза селезенки, за исключением спленомегалии выявить не удалось. Так же, как и при диагностике туберкулезного гепатита, при туберкулезе селезенки необходим комплекс инструментальных и гистологических исследований.

Спленомегалия, определяемая пальпаторно, подтверждается сонографически. В увеличенной селезенке в ряде случаев удается визуализировать мелкие кальцинаты, которые в сочетании с кальцинатами в мезентериальном лимфатическом аппарате наиболее вероятно следует расценивать, как проявление туберкулеза. Макроскопически милиарный туберкулез селезенки характеризуется увеличением органа, в 2/3 случаев – наличием множества диффузно расположенных «просовидных» бугорков в виде желто-серых высыпаний, размерами 2-4 мм. Для туберкулем селезенки, так же как и для туберкулем печени, характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета, округлой формы, размерами 0,6-1,8 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев с включениями кальцинатов. Кроме того, определяется утолщение и помутнение капсулы селезенки, в ряде случаев – мелкие кальцинаты в паренхиме и регионарный лимфаденит также с признаками кальциноза. В 1/3 случаев туберкулезного спленита при проведении лапароскопии, лапаротомии или на аутопсии визуализируется только спленомегалия.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного спленита. Гистологически в селезенке определяются гранулемы преимущественно альтеративного типа с обширным казеозным некрозом, бедным клеточным составом, реже продуктивного типа с эпителиодноклеточными элементами и клетками Пирогова-Лангханса с небольшим казеозным некрозом в центре. Иногда наряду с гранулемами определяются фиброзные изменения селезенки, соли извести, а в ряде случаев – гипоплазия лимфоидных фолликулов.

Таким образом, диагностика туберкулеза паренхиматозных органов брюшной полости до настоящего времени представляет большие трудности. Макроскопически туберкуломы в печени и селезёнке трудно отличить от поражений при лимфопролиферативных заболеваниях. В этой связи наряду с гистологическими исследованиями отводится бактериологической диагностике. С этой целью необходимо готовить мазки-отпечатки. «Полученный материал окрашивают для выявления кислотоустойчивых бактерий и культивируют». При проведении микробиологических методов в 50% случаев получают положительный результат.

Туберкулез поджелудочной железы

Из данных литературы известно, что туберкулез поджелудочной железы встречается крайне редко – в 0,5-2% случаев туберкулеза легких. Туберкулез поджелудочной железы также не имеет специфических клинических признаков и может протекать бессимптомно либо под маской панкреатита у больных туберкулезом легких и других органов. Бессимптомное течение туберкулеза поджелудочной железы характеризуется наличием в ее структуре – но не в протоковой системе кальцинатов, формирующиеся в первичном периоде туберкулезной инфекции.

Кальцинаты в поджелудочной железе обнаруживают лучевыми методами диагностики либо постмортально. При активном специфическом процессе в поджелудочной железе могут образовываться милиарные бугорки, солитарные туберкуломы, значительно реже туберкулезные каверны (Комаров Ф.И. и др., 1996). Туберкулез поджелудочной железы, также, как печени и селезенки, формируется вследствие гематогенной и/или лимфогенной диссеминации из легочных и/или внелегочных очагов и по контакту при переходе специфического воспаления с пораженных туберкулезом соседних органов (Ткачук В.И., 1976; Биктимиров В.В. и др., 1981; Комаров Ф.И. и др., 1996; Mansour M. et al., 1997; Croon L.D. et al., 1988; Roge F. et al., 2000).

Клинические проявления туберкулеза поджелудочной железы неспецифичны и напоминают таковые при хроническом панкреатите иной этиологии или опухоли поджелудочной железы. Больные отмечают абдомиальгии левоподреберной локализации, иногда носящие опоясывающий характер, понижение аппетита, отрыжку, чувство жажды и учащение стула. Потеря массы тела до кахексии, признаки воспаления и интоксикации объяснимы проявлениями туберкулеза. Заподозрить туберкулез поджелудочной железы можно при обнаружении кальцинатов в органах грудной и брюшной полостей.

В собственном наблюдении единичные мелкие кальцинаты в структуре поджелудочной железы, а не в протоковой системе, которые сочетались с кальцинатами во внутригрудных лимфатических узлах. В таких случаях необходимо доказать отсутствие активного туберкулезного процесса. Завершая описание клинико-диагностических критериев абдоминального туберкулеза различных локализаций, еще раз подчеркиваем, что только комплексная оценка всех анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных позволят заподозрить специфический процесс в органах брюшной полости. По данным литературы и собственных наблюдений подавляющее большинство случаев абдоминального туберкулеза диагностируется в стационарах общей лечебной сети.

Обращаем внимание на то, что лишь в половине случаев (56,3%) абдоминальный туберкулез сочетается с туберкулезом легких и еще реже с туберкулезом других экстрапульмональных локализаций. Туберкулез в анамнезе так же отмечают не более четверти больных абдоминальным туберкулезом. При наличии абдоминальной симптоматики, а также признаков воспаления – нередко это случаи длительно текущей лихорадки неясного генеза, изменениях в гемограмме (анемии, лимфопении, увеличения СОЭ), прогрессирующего похудания, гепатомегалии и спленомегалии следует думать в том числе и об абдоминальном туберкулезе.

Абдоминальный туберкулез необходимо включить в дифференциально-диагностический ряд при лихорадке неясного генеза, септических состояниях, особенно у лиц с иммунодефицитами, в первую очередь ВИЧ-инфицированных. Среди оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией на терминальных стадиях СПИД-а туберкулез занимает одно из лидирующих мест, являясь непосредственной причиной смерти данного контингента больных. Подчеркиваем диагностическую значимость гистологических и микробиологических методов в диагностике абдоминального туберкулеза.

2010