Туберкулез паренхиматозных органов

tubpeceniАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Туберкулез печени и селезенки не включен в современную классификацию туберкулеза в связи с тем, что до настоящего времени они считаются редкими заболеваниями (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Специфическое поражение печени и селезенки описывают в единичных наблюдениях (Муканов А.Ж. и др., 1987; Кобелева Г.В., Ерлина В.В., 2002; Bellabah A. et al., 1997; Huang Hua -Yin et al., 2000). Тем не менее, туберкулез печени и селезенки в 7080-х годах прошлого столетия диагностировали у 22% умерших от туберкулеза легких, а его удельный вес в структуре абдоминального туберкулеза составлял 1-5,8-10,7%. (Ткачук В.И., 1976; Равич И.Б., Атаджанова Ф.А., 1978; Равич И.Б., Атаджанов В.А., 1978; Ланцова Н.А., Рябоконь А.Г., 1989; Лукашевич Н.А. и др., 1990; Хоменко А.Г., 1996; Gonzalez F. et al., 1998).

Туберкулез является наиболее частой причиной развития гранулем в печени. В течение последнего десятилетия в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции туберкулез печени встречается значительно чаще (Гастроэнтерология: национальное руководство, 2008). Согласно собственным данным, туберкулез паренхиматозных органов брюшной полости – печени и селезенки встречается в трети (32,4%) случаев абдоминального туберкулеза. Туберкулез печени имеет место у каждого третьего (28,9%), а селезенки – у каждого четвертого больного (23,9%) абдоминальным туберкулезом. Почти в 2/3 случаев (63%) печень и селезенка туберкулезным процессом поражаются одновременно.

Туберкулез печени

Паренхиматозные органы брюшной полости вовлекаются в специфический процесс в различных вариантах. Туберкулез печени и селезенки формируется преимущественно вследствие гематогенной и/или лимфогематогенной диссеминации из легочных или внелегочных очагов с одновременным поражением легких. Возможно распространение туберкулезной инфекции в печень и по желчным ходам (Ткачук В.И., 1976; Биктимиров В.В., и др., 1981; Croon L.D. et al., 1988; Roge F. et al., 2000; Malik A., Saksena N.S., 2003). Описаны случаи туберкулеза печени и селезенки без поражений легких (Муканов А.Ж. и др., 1987; Лукашевич Н.А. и др., 1990; Ломаченков В.Д., Касумьян С.А., 1998; Смаков Г. и др., 2001; Кобелева Г.В., Ерлина В.В. 2002).

Туберкулез печени протекает в виде милиарной или диффузной формы, очаговой формы или туберкулем. Туберкулёз желчного пузыря еще более редкое заболевание (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007). Описан туберкулёзный холангит, развивающийся вследствие распространения казеозных масс из печени по портальным трактам в желчные протоки. В наших наблюдениях единичный бессимптомный случай изолированного моноорганного туберкулеза желчного пузыря был случайной находкой, обнаруженной в удаленном желчном пузыре по поводу желчнокаменной болезни.

Туберкулез печени в каждом десятом (9,76%) случае протекает бессимптомно, но в подавляющем большинстве случаев имеется клиника гепатита. При туберкулезе селезенки всегда определяется спленомегалия. Туберкулез печени и селезенки диагностируются соответственно в 90,2 и 88,2% случаев в рамках полиорганных абдоминальных специфических поражений, а в 73 и 82,4% случаев в сочетании с туберкулезом легких и почек. Милиарный туберкулез печени и селезенки диагностируется более чем в 3/4 случаев (84,8%), единичные и множественные туберкулемы органов в 15,2%.

По данным литературы, клиническая картина туберкулеза печени характеризуется дискомфортом в правом подреберье, метеоризмом, умеренной гепатомегалией и спленомегалией, желтухой, определяемыми сонографически гипоэхогенными образованиями в печени, гиперплазией паракавальных лимфатических узлов, признаками портальной гипертензии, что в большинстве случаев симулирует либо опухоль, либо цирроз печени (Биктимиров В.В. и др., 1981; Муканов А.Ж. и др., 1987; Кобелева Г.В., Ермилина В.В., 2002; Afifi R. et al., 1997; Roge F. et al., 2000; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

Согласно собственным данным клиника туберкулеза печени определяется морфологическими изменениями в печени и распространенностью специфического процесса в организме. Милиарный туберкулезный гепатит и туберкулемы печени встречаются в 83% и в 17% случаев соответственно. Бессимптомное течение имеют только единичные туберкулемы печени. Милиарная форма туберкулеза печени всегда проявляется клиническими признаками поражения печени.

Туберкулезный гепатит проявляется гепатомегалией (85,4%) – печень выступает из-под ребра на 4-5 см, желтухой и холестазом (26,8%), печеночноклеточной недостаточностью (14,6%). Беспокоят не интенсивный зуд кожи, петехиальная геморрагическая сыпь. В крови выявляются маркеры: мезенхимального воспаления (28,9%) с повышением уровня тимоловой пробы до 3-х норм; цитолиза с кратностью повышения АЛТ и АСТ максимально до 4,85 и 3,93 норм; печеночно-клеточной недостаточности со снижением уровня протромбина в крови от 88 до 49%; холестаза – с повышением активности ГГТП максимально до 4,5-4.8 норм; паренхиматозной желтухи с повышением уровня билирубина до 5 норм. Милиарная форма туберкулезного гепатита в связи с обширностью поражений характеризуется более высокой его лабораторной активностью по сравнению с туберкулемами печени.

Данные симптомы не являются патогномоничными для туберкулезного гепатита и требуют поиска иных возможных этиологических факторов поражения печени. Необходимо исключать в первую очередь гепатит В и С, алкогольный и лекарственный.

Вовлечение в патологический процесс печени подтверждается лучевыми методами исследования. При проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости определяются гепатомегалия. В паренхиме печени удается визуализировать лишь крупные очаги и кальцинаты, в ряде случаев в сочетании с кальцинатами мезентериальных лимфатических узлов, что более характерно для туберкулеза. Большую диагностическую ценность представляет собой диагностическая лапароскопия, при проведении корой кроме гепатомегалии во втором-третьем случаях обнаруживается утолщение капсулы печени, ее помутнение, спайки с диафрагмой при туберкулемах, в каждом пятом случае – увеличенные до 1-1,5 см. лимфатические узлы в воротах органа. Для милиарного туберкулеза печени типично наличие беловато-желтого цвета множественных бугорков. Они мелкие (2-4 мм.), плотные, реже мягкоэластичной консистенции, располагаются под капсулой печени, на разрезе в ряде случаев с «творожистыми» массами.

Для туберкулем печени характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета округлой формы, размерами 0,6-1,2 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев имеются включения солей извести в виде кальцинатов. Крупные казеозные очаги могут инкапсулироваться и обызвествляться. Подобные изменения в печени определяются не только при лапароскопии, но и при плановых и экстренных лапаротомиях, а также постмортально.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного гепатита. Гистологически определяются эпителиоидноклеточные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса, лимфоидными элементами и казеозным некрозом в центре. В специфических гранулемах преобладает либо клеточный компонент воспаления, либо казеозный детрит.

Туберкулез селезенки

Считается, что туберкулез селезенки встречается реже, чем туберкулез печени. Изолированное ее специфическое поражение представлено в литературе в единичных наблюдениях. Чаще всего селезенка вовлекается в процесс одновременно с печенью при диссеминированной и милиарной форме туберкулеза легких, в том числе при остропрогрессирующем туберкулезе и сепсисе Ландузи. Выделяют милиарный туберкулез и туберкулему селезенки (Краков Э.А., 1973; Ланцова Н.А., Рябоконь А.Г., 1989; Смаков Г. и др., 2001; Singh R. et al., 1989; Gonzalez-Lopes A., 1997). Милиарный туберкулезный спленит и туберкулемы селезенки встречаются в 91,2% и в 8,8% случаев соответственно.

В клинике милиарного туберкулезного спленита преобладают симптомы туберкулезной интоксикации. Различий в клинической картине при милиарном туберкулезном сплените и туберкуломах селезенки не имеется. Каких-либо симптомов туберкулеза селезенки, за исключением спленомегалии выявить не удалось. Так же, как и при диагностике туберкулезного гепатита, при туберкулезе селезенки необходим комплекс инструментальных и гистологических исследований.

Спленомегалия, определяемая пальпаторно, подтверждается сонографически. В увеличенной селезенке в ряде случаев удается визуализировать мелкие кальцинаты, которые в сочетании с кальцинатами в мезентериальном лимфатическом аппарате наиболее вероятно следует расценивать, как проявление туберкулеза. Макроскопически милиарный туберкулез селезенки характеризуется увеличением органа, в 2/3 случаев – наличием множества диффузно расположенных «просовидных» бугорков в виде желто-серых высыпаний, размерами 2-4 мм. Для туберкулем селезенки, так же как и для туберкулем печени, характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета, округлой формы, размерами 0,6-1,8 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев с включениями кальцинатов. Кроме того, определяется утолщение и помутнение капсулы селезенки, в ряде случаев – мелкие кальцинаты в паренхиме и регионарный лимфаденит также с признаками кальциноза. В 1/3 случаев туберкулезного спленита при проведении лапароскопии, лапаротомии или на аутопсии визуализируется только спленомегалия.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного спленита. Гистологически в селезенке определяются гранулемы преимущественно альтеративного типа с обширным казеозным некрозом, бедным клеточным составом, реже продуктивного типа с эпителиодноклеточными элементами и клетками Пирогова-Лангханса с небольшим казеозным некрозом в центре. Иногда наряду с гранулемами определяются фиброзные изменения селезенки, соли извести, а в ряде случаев – гипоплазия лимфоидных фолликулов.

Таким образом, диагностика туберкулеза паренхиматозных органов брюшной полости до настоящего времени представляет большие трудности. Макроскопически туберкуломы в печени и селезёнке трудно отличить от поражений при лимфопролиферативных заболеваниях. В этой связи наряду с гистологическими исследованиями отводится бактериологической диагностике. С этой целью необходимо готовить мазки-отпечатки. «Полученный материал окрашивают для выявления кислотоустойчивых бактерий и культивируют». При проведении микробиологических методов в 50% случаев получают положительный результат.

Туберкулез поджелудочной железы

Из данных литературы известно, что туберкулез поджелудочной железы встречается крайне редко – в 0,5-2% случаев туберкулеза легких. Туберкулез поджелудочной железы также не имеет специфических клинических признаков и может протекать бессимптомно либо под маской панкреатита у больных туберкулезом легких и других органов. Бессимптомное течение туберкулеза поджелудочной железы характеризуется наличием в ее структуре – но не в протоковой системе кальцинатов, формирующиеся в первичном периоде туберкулезной инфекции.

Кальцинаты в поджелудочной железе обнаруживают лучевыми методами диагностики либо постмортально. При активном специфическом процессе в поджелудочной железе могут образовываться милиарные бугорки, солитарные туберкуломы, значительно реже туберкулезные каверны (Комаров Ф.И. и др., 1996). Туберкулез поджелудочной железы, также, как печени и селезенки, формируется вследствие гематогенной и/или лимфогенной диссеминации из легочных и/или внелегочных очагов и по контакту при переходе специфического воспаления с пораженных туберкулезом соседних органов (Ткачук В.И., 1976; Биктимиров В.В. и др., 1981; Комаров Ф.И. и др., 1996; Mansour M. et al., 1997; Croon L.D. et al., 1988; Roge F. et al., 2000).

Клинические проявления туберкулеза поджелудочной железы неспецифичны и напоминают таковые при хроническом панкреатите иной этиологии или опухоли поджелудочной железы. Больные отмечают абдомиальгии левоподреберной локализации, иногда носящие опоясывающий характер, понижение аппетита, отрыжку, чувство жажды и учащение стула. Потеря массы тела до кахексии, признаки воспаления и интоксикации объяснимы проявлениями туберкулеза. Заподозрить туберкулез поджелудочной железы можно при обнаружении кальцинатов в органах грудной и брюшной полостей.

В собственном наблюдении единичные мелкие кальцинаты в структуре поджелудочной железы, а не в протоковой системе, которые сочетались с кальцинатами во внутригрудных лимфатических узлах. В таких случаях необходимо доказать отсутствие активного туберкулезного процесса. Завершая описание клинико-диагностических критериев абдоминального туберкулеза различных локализаций, еще раз подчеркиваем, что только комплексная оценка всех анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных позволят заподозрить специфический процесс в органах брюшной полости. По данным литературы и собственных наблюдений подавляющее большинство случаев абдоминального туберкулеза диагностируется в стационарах общей лечебной сети.

Обращаем внимание на то, что лишь в половине случаев (56,3%) абдоминальный туберкулез сочетается с туберкулезом легких и еще реже с туберкулезом других экстрапульмональных локализаций. Туберкулез в анамнезе так же отмечают не более четверти больных абдоминальным туберкулезом. При наличии абдоминальной симптоматики, а также признаков воспаления – нередко это случаи длительно текущей лихорадки неясного генеза, изменениях в гемограмме (анемии, лимфопении, увеличения СОЭ), прогрессирующего похудания, гепатомегалии и спленомегалии следует думать в том числе и об абдоминальном туберкулезе.

Абдоминальный туберкулез необходимо включить в дифференциально-диагностический ряд при лихорадке неясного генеза, септических состояниях, особенно у лиц с иммунодефицитами, в первую очередь ВИЧ-инфицированных. Среди оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией на терминальных стадиях СПИД-а туберкулез занимает одно из лидирующих мест, являясь непосредственной причиной смерти данного контингента больных. Подчеркиваем диагностическую значимость гистологических и микробиологических методов в диагностике абдоминального туберкулеза.

2010

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее