Туберкулез почек
В.Ю. Мишин
Туберкулез мочевых и половых органов — частая локализация внелегочных поражений при туберкулезе (20—40% всех форм внелегочного туберкулеза).
Истинная заболеваемость туберкулезом мочеполовой сферы может значительно превышать регистрируемую, поскольку на ранних этапах он протекает малосимптомно или под маской неспецифических патологий: пиелонефрита, простатита, эпидидимита.
Около 60% больных выявляется противотуберкулезными учреждениями с уже распространенными специфическими поражениями.
Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации МБТ. Обычно он развивается через 5— 5 лет после первых клинических проявлений туберкулеза в других органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых органов является туберкулез почек.
Патогенез и патоморфология. Гематогенное распространение МВТ ведет к инфицированию обеих почек, однако развитие специфического процесса, как правило, в 70% случаев наблюдается в одной из них.
Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах: туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде милиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессирование этой формы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию каверны.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках макроскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одиночные или множественные полости.
Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеозный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны —двухслойные стенки (казеозный и грануляционный слои).
При прогрессировании туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой почечной паренхимы.
Эта стадия разрушения почки называется туберкулезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и представляют собой кистоподобные полости.
Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пионефроз, возникающий в результате рубцовой облитерации просвета пораженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет выхода и скапливается в лоханке и кавернах — такую почку называют «замазкообразной».
Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным путем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозногнойных очагов.
В последующем они распространяются вниз по поверхности поясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре. В очень редких случаях такие гнойники прорываются в брюшную полость или просвет толстой кишки.
Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гиганток- леточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника.
Итогом воспаления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета. Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита: инфильтративную, язвенную и рубцовую.
При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаруживают туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится рубцово измененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, — так называемый микроцистис.
Если в воспалительный процесс вовлекается околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращениям с соседними органами — кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвенный, рубцовый).
Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до развития стриктур последних.
Клиническая картина. Туберкулез почечной паренхимы является субклиническим проявлением специфического поражения.
Прижизненный диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симптоматики.
Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.
При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.
При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.
Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.
При вовлечении в процесс шейки чашечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «выключению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампутации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных туберкулем, как правило, отсутствуют.
Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии.
Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.
Диагностика туберкулеза почек трудна, так как заболевание протекает скрыто и часто выявляется случайно. При подозрении на туберкулез почек используют туберкулиновую пробу Коха с подкожным введением 20 ТЕ туберкулина. Очаговую реакцию считают положительной при увеличении числа лейкоцитов и эритроцитов в моче и обнаружении в ней методом посева МБТ.
Высока диагностическая значимость серологического исследования для выявления в крови циркулирующих противотуберкулезных антител.
Обзорная рентгенография почек иногда позволяет обнаружить очаги обызвествления, рубцовые втяжения и выбухания контуров почек.
Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования: экскреторная урография и ретроградная пиелография, почечная ангиография.
Существенную роль в обнаружении деструктивных изменений почечной паренхимы играет УЗИ.
Большую сложность представляет выявление сочетания туберкулеза с мочекаменной болезнью, поликистозом и другими аномалиями почек. Решающее диагностическое значение в таких случаях принадлежит динамическому наблюдению и многократному (не менее пяти раз) повторному исследованию мочи методом посева на МБТ.