Туберкулез ЦНС (центральной нервной системы)

cnsПерельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулезный менингит — воспаление мягкой оболочки головного мозга, вызываемое МБТ.

Заболевание встречается в основном у лиц, проживающих в регионах, где значительно распространена туберкулезная инфекция.

Туберкулезным менингитом могут заболеть лица любого возраста и пола. В связи с проведением систематической противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации БЦЖ произошло резкое уменьшение заболеваемости менингитом детей и подростков.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный менингит развивается у лиц, инфицированных МБТ, больных туберкулезом легких или других органов. У детей он возникает как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых — как осложнение диссеминированного (гематогенного) туберкулеза.

Туберкулезный менингит может быть единственным клиническим проявлением активного туберкулезного процесса, когда источник метастазирования МБТ клиническими методами не обнаруживается.

Инфицирование МБТ сосудов мягкой мозговой оболочки происходит гематогенным путем при генерализованной бактериемии в условиях общей и местной (оболочки мозга) сенсибилизации, создающей условия для проникновения микобактерий через гематоэнцефалитический барьер и воспаления оболочек мозга. Возможно и ликворогенное инфицирование МБТ из очагов отсева в мозге (туберкулема мозга, очаги Рича).

Патоморфологически в мягкой мозговой оболочке основания головного мозга (базилярный менингит) обнаруживают серознофибринозный экссудат, бугорковые высыпания и васкулит.

Воспаление оболочек мозга может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать промежуточный мозг и расположенные здесь вегетативные центры, спускаться на оболочки спинного мозга и поражать его вещество и нервные корешки (спинальная форма менингита).

Симптоматика. Туберкулезный менингит обычно развивается постепенно. Больные ощущают недомогание, вялость, раздражительность, светобоязнь, нарушение сна, задержку стула.

Температура тела в этот период субфебрильная. Далее у больных повышается температура тела до 38—39 °С, возникает всё нарастающая головная боль, к которой присоединяется рвота, постепенно развиваются менингеальные симптомы.

Если не проводится антибактериальное лечение, у больных появляются адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, далее развиваются сопорозное состояние, кома, и на 20—21-й день наступает смерть.

Возможно и «нетипичное» острое начало с высокой лихорадкой и менингеальными симптомами, которое наблюдается в основном у детей младшего возраста.

Характерными для туберкулезного менингита являются менингеальный синдром, параличи и парезы черепных нервов и спинномозговых нервных корешков, симптомы поражения вещества мозга.

Менингеальный синдром проявляется головной болью, обусловленной гидроцефалией, воспалением мягкой мозговой оболочки, контрактурами мышц вследствие раздражения нервных корешков.

О контрактурах судят по наличию следующих признаков:

  • ригидность затылочных мышц (из-за болезненности невозможно запрокинутую голову нагнуть вперед);
  • симптомы Кернига (невозможно у лежащего на спине больного разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном суставе) и Брудзинского (сгибание головы вызывает сгибание ног);
  • втяжение мышц живота;
  • опистотонус (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами).

Среди 12 пар черепных нервов характерно поражение III, VI, VII, IX, XII пар с соответствующей неврологической симптоматикой (птоз, мидриаз, нарушение движения глазных яблок, мышц лица, языка, глотательных мышц).

При корешковых поражениях у больных обнаруживаются опоясывающие боли вокруг груди, живота, периферические парезы и параличи, нарушения функции тазовых органов (характерны запоры).

При появлении очаговых поражений вещества головного мозга появляются гемипарез, гемиплегия. Поражение диэнцефальной области сопровождается вегетососудистыми нарушениями в виде вазомоторных реакций, красного стойкого дермографизма, спонтанно возникающих красных пятен на коже, брадикардии, нарушения сна, аппетита.

Диагностика. Для своевременной диагностики туберкулезного менингита наряду с клиническими данными большое значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости.

При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями. Число клеток в ней повышено до 100—400 в 1 мл (норма 1—5 в 1 мл) с преобладанием лимфоцитов, увеличено содержание белка — 6—10 г/л и выше (норма 0,3—3 г/л) в основном за счет грубодисперсных фракций (положительные пробы Панди и Нонне—Апельта), понижено содержание глюкозы и хлоридов.

В спинномозговой жидкости при стоянии через сутки выпадает нежная пленка фибрина в виде сетки. МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10—20 % больных, если исследование проводят до начала специфического лечения. С помощью иммуноферментного анализа у большинства (до 90%) больных в спинномозговой жидкости обнаруживают противотуберкулезные антитела.

В анализе крови у больных туберкулезным менингитом отмечаются увеличение количества лейкоцитов до (10—20)-109/л или нормальное их содержание, лимфоиения, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ.

Реакция на туберкулин в начале заболевания часто снижена, при прогрессировании туберкулеза становится отрицательной (отрицательная анергия), однако по мере улучшения состояния больного положительная чувствительность к туберкулину восстанавливается.

Для диагностики туберкулезного менингита большое значение имеет исследование глазного дна. У больных можно обнаружить бугорковые высыпания в сосудистой оболочке, застойные диски зрительных нервов, свидетельствующие об отеке головного мозга, иногда неврит зрительного нерва при распространении воспаления на cbiasma opticum.

Туберкулема мозга отмечается в основном у лиц до 20 лет. Туберкулема мозга возникает в результате лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции при активном туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезе легких или других органов.

Иногда туберкулема мозга бывает единственной клинически диагностируемой формой туберкулеза. Туберкулема может локализоваться в любой области мозга, но чаще в задней черепной ямке.

По морфологической картине туберкулема мозга напоминает губеркулему легких, т. е. представлена тонкой капсулой из соединительной и специфической грануляционной ткани и казеозного содержимого.

Начало заболевания обычно острое, с последующим длительным субфебрилитетом. Характерно волнообразное течение с частыми ремиссиями.

Почти всегда у больных находят менингеальные симптомы. В результате повышения внутричерепного давления у больных отмечаются непостоянные головная боль, тошнота и рвота, застойные диски зрительных нервов на глазном дне.

Местные неврологические симптомы зависят от локализации туберкулемы. Рентгенологически обнаруживаются расхождение черепных швов, в костях свода черепа «пальцевые вдавления» (участки просветления).

Туберкулема визуализируется на рентгенограмме при отложении в ней солей кальция или с помощью компьютерной томографии и МРТ-.

В спинномозговой жидкости отмечаются повышенное содержание белка и количества клеток, иногда выпадает пленка, в которой можно выявить МБТ.

Лечение. Больной туберкулезным менингитом подлежит срочной госпитализации в специализированное отделение.

Лечат больных изониазидом (фтивазидом) и рифампицином, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость. Назначают также стрептомицин внутримышечно.

При поздней диагностике туберкулезного менингита и тяжелом течении заболевания показана кортикостероидная терапия.

Для уменьшения отека головного мозга и гидроцефалии больным назначают мочегонные средства (лазикс, гипотиазид), применяют разгрузочные люмбальные пункции с выведением 15—20 мл спинномозговой жидкости. Особенно показана дегидратационная терапия больным с гидроцефалией, при наличии застойного диска зрительного нерва.

При своевременно начатом лечении (не позднее 8—10 дней) менингит протекает сравнительно легко и быстро регрессирует.

Лечение больных в стационаре продолжается до исчезновения клинических проявлений менингита и санации спинномозговой жидкости, но не менее 6 мес. После стационарного лечения больного направляют в санаторий, где продолжают химиотерапию не менее 4 мес.

В дальнейшем больной наблюдается в противотуберкулезном диспансере, и на протяжении 2—3 лет он получает профилактические курсы лечения изониазидом (по 2—3 мес).

Лечение при туберкулеме мозга хирургическое: туберкулему удаляют в пределах здоровых тканей. Оперативное вмешательство производят на фоне длительной предоперационной и послеоперационной химиотерапии.

1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва