Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

stariki1В.Ю. Мишин

Проблема туберкулеза у больных пожилого и старческого возраста имеет в настоящее время большое практическое значение.

Продолжает нарастать заболеваемость туберкулезом, а эпидемиологическая опасность данной возрастной группы остается высокой, особенно для детей. На сегодня заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста.

Старение с точки зрения физиологии включает постепенное снижение приспособляемости организма. В 1980 г. по решению Организации Объединенных Наций (ООН) возраст 60 лет рассматривают как границу перехода в группу пожилых лиц. Возраст 75 лет и старше по классификации современной геронтологии считают старческим.

Сложность проблемы старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его диагностики. Одной из причин этого положения является нерегулярность проведения флюорографических обследований пожилых лиц. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб.

Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту. Данные литературы показывают, что у значительной части больных пожилого и старческого возраста туберкулез легких даже в фазе распада протекает малосимптомно, а обострения маскируются под другими заболеваниями.

К эпидемиологическим особенностям этой возрастной группы относят большую частоту диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Вместе с тем в последние годы доминирующие позиции занимает инфильтративный туберкулез; чаще отмечается казеозная пневмония.

Большинство авторов считают, что фактором, обусловливающим своеобразное течение процесса, является снижение функциональной активности иммунной системы. Распространенные представления о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлены наличием сопутствующих заболеваний, часто маскирующих и существенно затрудняющих диагностику развивающейся инфекции.

В большинстве случаев туберкулезный процесс выявляется при обследовании в больницах общего профиля, куда больные пожилого возраста поступают с диагнозами пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких, опухоли, обострившегося пневмосклероза и др.

Укоренившиеся представления о ведущей роли эндогенной реактивации при старческом туберкулезе в последние годы пересматривают. Это связано с разработкой и внедрением в практику методов молекулярной биологии, позволивших сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных.

Исследования показали, что микроэпидемии туберкулеза, возникающие в госпиталях, приютах престарелых, тюрьмах и других подобных учреждениях связаны преимущественно с суперинфекцией.

Одним из косвенных указаний на экзогенную суперинфекцию служит значительная частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости при старческом туберкулезе улиц, никогда в прошлом не получавших противотуберкулезные препараты.

Исследования показывают, что в основе патогенеза старческого туберкулеза попрежнему лежит преимущественно эндогенная реактивация старых специфических изменений, сохранившихся после перенесенного в молодом возрасте первичного туберкулеза.

По заключению А.Е. Рабухина, ставшего афоризмом, «экзогенная суперинфекция является фактором, способствующим эндогенной экзацербации». Эндогенной реактивации способствуют снижение иммунных сил организма, а также хронические заболевания, обычно многочисленные, свойственные пожилому и старческому возрасту.

Как показывает практика, экзацербация процесса в остаточных изменениях, сохранившихся после перенесенного первичного туберкулеза, особенно в обызвествленных внутригрудных лимфатических узлах, отличается острым началом и бурным прогрессирующим течением с выраженными симптомами общей интоксикации.

Если источником инфекции являются очаговые изменения в легочной ткани, то в половине случаев заболевание развивается постепенно, а в их клинической симптоматике преобладают локальные нарушения.

Трудности диагностики туберкулеза у пожилых обусловлены:

  • острым и не всегда типичным началом заболевания;
  • длительным течением туберкулеза под маской другого заболевания;
  • наличием сопутствующей синдромно-сходной патологии;
  • поздним обращением пациента к врачу;
  • несвоевременным направлением больных к врачам — специалистам по сопутствующим заболеваниям;
  • тяжелым состоянием больного, развитием сердечно-сосудистой декомпенсации;
  • неправильной трактовкой рентгенологических данных.

Своеобразие клинической симптоматологии у больных данной группы объясняется возрастными особенностями, а также наличием сопутствующих заболеваний.

Наиболее часто встречаются тахикардия, кашель с мокротой, одышка, исхудание, боль в груди, кровохарканье и легочное кровотечение, субфебрильная температура, потливость. Из сопутствующих заболеваний у каждого второго больного отмечаются поражения бронхов, эмфизема, диффузный пневмосклероз; у каждого третьего — выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротический кардиосклероз, хроническое легочное сердце; у каждого десятого — болезни органов желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь и др.

Бактериологическое исследование мокроты на присутствие МБТ остается наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики туберкулеза у лиц пожилого возраста. Кашель с выделением мокроты у больных преклонного возраста отмечается даже чаще, чем у молодых (70—90% случаев), а возбудители туберкулеза при повторной бактериоскопии мазков мокроты обнаруживают в 60% случаев.

Рентгенологические изменения при туберкулезе легких у больных пожилого и старческого возраста, по мнению большинства современных авторов, отличаются значительной распространенностью и частотой атипичной локализации, в том числе нижнедолевой.

Полости распада обнаруживают у 50—80% таких больных. Нехарактерность рентгенологических изменений при старческом туберкулезе обусловлена не только частотой аденогенного генеза процесса, но и развитием его на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко на фоне застойных изменений в легких.

Существенное влияние на клинико-рентгенологическую симптоматику старческого туберкулеза оказывают поражения бронхов, которые регистрируют у значительного большинства больных (до 70% случаев, в том числе специфические у 35%).

Лечение пожилого больного представляет трудную задачу. Каждый пациент требует специфического нестандартного подхода с учетом целого ряда его особенностей. Ведение больного предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии, психологической поддержки.

Необходима коррекция нарушений сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, пищеварительной, половой, иммунной и эндокринной систем, органов зрения. Существуют различные подходы к лечению больных пожилого и старческого возраста.

Основным методом является химиотерапия, причем при ее проведении данная категория людей относится к группе низкой результативности лечения. В этих возрастных группах ограничена возможность использования искусственного пневмоторакса и хирургических вмешательств.

Эффективность химиотерапии у лиц старше 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно ниже, чем у лиц других возрастов.

К особенностям фармакокинетики в пожилом возрасте относятся: снижение моторики кишечника и ослабление кровотока, замедляющие всасывание препаратов; снижение массы тела и относительное обезвоживание тканей, повышающие концентрацию лекарственных средств в них; снижение связывания препаратов с альбуминами вследствие резкого снижения их уровня; ослабление метаболической и экскреторной функции печени и почек по отношению к лекарственным средствам; уменьшение количества и свойств рецепторов и медиаторов в ЦНС, извращающих действие препаратов.

Отмеченные особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста позволяют причислить их к группе чрезвычайного риска при проведении противотуберкулезной химиотерапии, объясняют осторожный подход к ее проведению.

Ранее применяемые схемы лечения предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, частое снижение дозировок противотуберкулезных средств и предпочтительно дробное назначение на длительный срок.

В связи с изменившейся эпидемической ситуацией и быстрым нарастанием частоты лекарственной устойчивости в настоящее время принято интенсивное лечение больных, направленное на возможно более быстрое прекращение бактериовыделения с мокротой.

Оно заключается в максимально интенсивной химиотерапии на I этапе лечения, продолжающемся вплоть до исчезновения МБТ из мокроты, но не менее 2 мес. В течение этого периода больным назначают не менее четырех противотуберкулезных препаратов, в том числе изониазид и рифампицин, которые оказывают бактерицидное действие на МБТ, а также пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин), обладающие бактериостатическими свойствами.

На втором, поддерживающем, этапе лечения продолжительностью не менее 6 мес, назначают обычно два препарата — изониазид и рифампицин.

Практика показала, что интенсивная химиотерапия туберкулеза легких, проводимая по стандартной методике, удовлетворительно переносится большинством больных.

Острое начало заболевания, выраженная туберкулезная интоксикация и распространенность изменений в легких при отсутствии сопутствующей патологии позволяют прогнозировать удовлетворительную переносимость интенсивной химиотерапии.

Незаметное, малосимптомное начало туберкулезного процесса, слабая выраженность явлений интоксикации, торпидное течение туберкулезного процесса, а также наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы позволяют предполагать плохую переносимость стандартной химиотерапии.

Лечение больных пожилого и старческого возраста должно быть комплексным и направленным на повышение функциональных возможностей стареющего организма.

Если нет противопоказаний, больные должны придерживаться активного двигательного режима, заниматься физическими упражнениями, трудотерапией, так как под их воздействием повышается активность ферментативных систем и окислительных процессов.

Большое значение для этих больных имеет рациональное питание: оно должно быть концентрированным, содержать много белка и повышенное количество витаминов, особенно С и В.

У подавляющего числа больных, особенно пожилых, побочное действие химиопрепаратов удается предупредить или устранить. Важнейшими мероприятиями по их профилактике и лечению являются перерыв в лечении или подбор оптимальной дозы препарата, замена препаратов препаратами родственных групп.

С учетом патогенетической сущности туберкулезного процесса назначают кортикостероидные гормоны, витамины, препараты десенсибилизирующего действия, сердечные и сосудорасширяющие средства.

Профилактикой побочного действия химиопрепаратов у больных пожилого и старческого возраста является также учет противопоказаний к применению отдельных препаратов.

Больным, которые плохо переносят препараты ГИНК, или к ним выработалась устойчивость МБТ, назначают циклосерин.

Эффективность лечения больных туберкулезом старше 60 лет по интермиттирующим схемам не уступает ежедневным, а при парентеральном введении препаратов даже превосходит их.

Прием препаратов два раза в неделю уменьшает лекарственную нагрузку на организм и улучшает переносимость комбинированной химиотерапии. Ликвидация деструктивных изменений в легких при назначении интермиттирующих схем с парентеральным введением препаратов происходит значительно быстрее и в более ранние сроки.

При хорошем функциональном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой систем больным со свежим ограниченным распадом можно применить искусственный пневмоторакс. Техника его наложения, ведения и прекращения ничем не отличается от общепринятой, однако продолжительность несколько ограничена. В отдельных случаях при кавернах, расположенных в нижних долях легких, применяют пневмоперитонеум.

При ограниченных кавернозных процессах, не поддающихся лечению в течение 5—6 мес, при удовлетворительном состоянии функции внешнего дыхания и кровообращения больных необходимо направлять для оперативного лечения.

Критериями плохой переносимости интенсивной химиотерапии при «старческом» туберкулезе являются заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженными изменениями на ЭКГ, при торпидно  развивающемся туберкулезном процессе со слабо выраженными воспалительными изменениями и сниженной чувствительностью к туберкулину.

При наличии выраженной гиперсенсибилизации организма назначают препараты десенсибилизирующего действия (кальция хлорид, димедрол, пипольфен, кортикостероиды, витамин С).

При аллергических побочных реакциях показаны преднизолон, плазмаферез или отмена лекарств, вызвавших реакцию.

Основную группу побочных реакций составляют осложнения токсического характера, обусловленные как самими противотуберкулезными препаратами, так и продуктами их распада.

Эти реакции зависят от дозы лекарства и носят органный характер, возникая либо вследствие раздражающего или некротизирующего влияния на внутренние органы и системы либо при прямом фармакологическом действии на обменно-ферментативные процессы, следствием чего являются нарушение тканевого дыхания и гликолиза в клетках. При токсических поражениях органов и систем проводят коррекцию дозы препарата и назначают метаболическую терапию.

Прежде всего это касается использования средств иммуномодулирующего и иммуностимулирующего действия, заметно повышающих эффективность химиотерапии. Число подобных средств, в том числе препаратов тимуса, интерферонов в последние годы значительно увеличилось.

Рациональная патогенетическая терапия позволяет существенным образом уменьшить число больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты без изменения режима применения.

Клинические наблюдения за больными пожилого и старческого возраста показали, что благоприятный эффект комплексного лечения заключается прежде всего в устранении туберкулезной интоксикации, а также уменьшении кашля и количества выделяемой мокроты.

Значительно позже наблюдается динамика физикальных данных, периферической крови и рентгенологической картины. У части больных в процессе комплексного лечения отмечается лишь частичное улучшение состояния, уменьшение некоторых симптомов заболевания (кашель, мокрота, изменения крови и др.).

Причина недостаточной эффективности, по-видимому, заключается в наличии неспецифических поражений легких (бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз и др.), на которые специфическое лечение существенного влияния не оказывает.

Лучшие результаты лечения отмечены у больных со свежими инфильтративными и диссеминированными формами, менее благоприятные — при очаговой форме и бронхоаденитах и незначительные — при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

При анализе причин неудовлетворительных исходов заболевания установлено, что в большинстве этих случаев имели место распространенные процессы и по существу необратимые формы туберкулеза, бессистемная химиотерапия в прошлом, а также нежелание части больных лечиться вообще или лечиться длительное время в стационаре.

Реже причинами неудовлетворительных исходов являлись тяжелые сопутствующие заболевания, непереносимость высокоактивных препаратов, хронический алкоголизм. Лечение «старого» туберкулеза — задача трудная, но при настойчивом, длительном лечении можно добиться затихания процесса.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва