Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией
З.X. Корнилова, И.В. Луконина, Л.П. Алексеев
Сочетание туберкулёза и ВИЧ-инфекции, взаимовлияние и взаимозависимость этих заболеваний привлекают внимание широкого круга исследователей. По данным экспертов Объединённой программы по ВИЧ и туберкулёзу (UNAIDS), в мире обозначились две эпидемии, связанные друг с другом. Ежегодно выявляется около 9 млн. случаев туберкулёза, 10% из них сочетается с ВИЧ-инфекцией. Туберкулёз продолжает оставаться одной из главнейших причин смерти у больных с ВИЧ-инфекцией.
Туберкулез. В национальном проекте «Здоровье» туберкулёз выдвинут Правительством как приоритетная проблема, намечено адекватное финансирование противотуберкулёзных мероприятий. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число больных туберкулёзом в различных странах мира растёт. Описывая ситуацию, генеральный директор доктор Маргарет Чен на 122-й сессии Исполнительного комитета ВОЗ заявила: «Туберкулёз остаётся серьёзной причиной смерти, ежегодно унося жизни около 1,4 млн. человек, которых можно было бы спасти».
Росту заболеваемости туберкулёзом способствуют не только возросший уровень миграции населения, связанный с национальными конфликтами и войнами, высокий уровень его распространения в пенитенциарной системе, но и появление и быстрое распространение ВИЧ-инфекции. В странах Европы заболеваемость туберкулёзом за счёт мигрантов выросла в последнее 10-летие на 20-40%. В США этот показатель среди лиц, рождённых за пределами страны, увеличился с 22 до 39%. Заболеваемость туберкулёзом среди мигрантов в 6-20 раз превышает таковую среди постоянно проживающего населения, и это наиболее уязвимая группа для распространения ВИЧ-инфекции.
В России за последние 5 лет, несмотря на тенденцию к стабилизации эпидемиологических показателей по туберкулёзу (заболеваемость в пределах 82-84 на 100 тыс. населения, смертность 22,6-18,4 на 100 тыс. населения), увеличивается число остропрогрессирующих форм туберкулёза. Настораживает, что максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулёзом зарегистрирован в возрастной группе 25-34 лет, т. е. среди лиц молодого и трудоспособного возраста как среди мужчин, так и среди женщин. За последние 5 лет увеличилось число заболевающих туберкулёзом в возрасте 25 лет, что обусловлено ростом заболеваемости туберкулёзом среди больных с ВИЧ-инфекцией в группе от 15 до 24 лет.
Неблагоприятным фактором является существенный рост заболеваемости туберкулёзом среди молодых женщин, которая с 2000 по 2008 г. выросла на 35,2%. Этот факт связан с ростом числа женщин в социально неблагополучных группах населения, способствующих увеличению числа больных с ВИЧ-инфекцией путём реализации гетерогенного пути передачи. Учитывая вышеприведённые данные, ожидается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулёзу в ближайшее время. В условиях мегаполиса (Москва) при снижении показателя заболеваемости туберкулёзом у ВИЧ-негативного населения эпидемическая ситуация по туберкулёзу ухудшается только за счёт больных с ВИЧ-инфекцией, доля которых в структуре заболеваемости туберкулёзом в 2003 г. составила 2,7%, в 2004 г. – 4,8%, в 2005 г. – 6,6%, в 2006 г. – 7%, в 2007 г. – 10,9%. Следовательно, одним из решающих факторов, обусловливающих столь неблагоприятное развитие событий, является нарастающая эпидемия ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция. В настоящее время эпидемия ВИЧ-инфекции охватила все страны мира. Наиболее поражены данным заболеванием страны Африки к югу от Сахары и страны Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского бассейна. В России учёт ВИЧ-инфекции ведётся с 1987 г. До 1998 г. выявлялись единичные случаи ВИЧ-инфекции, поэтому сочетанная патология была редкой. В дальнейшем число больных с ВИЧ-инфекцией стало стремительно расти за счёт наркоманов: в 1998 г. было выявлено 4 034 человека, в 1999 г. – 18 230 человек, в 2000 г. – 59257 человек, в 2001 г. – 88422 человек. К 2007 г. зарегистрировано 331590 больных с ВИЧ-инфекцией (форма 61, без учёта ФСИН). По данным экспертов ВОЗ, в России зафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ- инфекции в мире.
К 2003 г. наличие ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации было зарегистрировано на 88 административных территориях. Уровень зарегистрированной поражённое населения сравнялся с показателями туберкулёза и составил 248,3 на 100 тыс. населения в 2006 г. Большинство (60%) больных с ВИЧ-инфекцией – лица от 15 до 30 лет, что указывает на преимущественное вовлечение молодёжи в эпидемический процесс. Большинство из них по-прежнему заражаются при употреблении наркотиков, тем не менее доля половых контактов среди причин заражения выросла до 30,9% в 2005 г., что свидетельствует о вовлечении в эпидемию гетеросексуального населения, а следовательно, можно прогнозировать более высокие темпы роста заболеваемости.
Эпидемическое значение сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции трудно переоценить. Сходство отдельных звеньев патогенеза, вовлечение в эпидемический процесс одних и тех же групп населения, высокая инфицированное микобактериями туберкулёза (МБТ) населения обусловливают неблагоприятное развитее эпидемии сочетанной инфекции.
Общепризнано, что туберкулёз при ВИЧ-инфекции является одним из наиболее распространённых вторичных заболеваний. По данным ряда авторов, при ВИЧ-инфекции туберкулёз как вторичное заболевание развивается в 50-70% случаев. Одна треть из 40 млн. людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всём мире инфицированы МБТ. В странах с широким распространением ВИЧ- инфекции 30-50% больных (по данным некоторых исследователей, до 78%) заболевают туберкулёзом. Госпитальная смертность достигает 43-89%. Кроме того, в 30% случаев посттуберкулёзные изменения при ВИЧ-инфекции пациентов становятся источником реактивации туберкулёза. Однако частота развития туберкулёза у больных данной группы колеблется в широких пределах и зависит от ряда эпидемических (распространённости латентной туберкулёзной инфекции, ВИЧ-инфекции) и социально-экономических факторов. По данным зарубежных исследователей, показатель заболеваемости туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Европе в 2001 г. составлял 594,6 на 100 тыс. населения, тогда как среди ВИЧ-негативных не превышал 16,4 на 100 тыс. Также отмечается, что 67% всех случаев сочетанной патологии возникает в возрасте 25 – 44 лет.
Туберкулёз и ВИЧ-инфекция. В России до 2003 г. ситуация по сочетанной инфекции оставалась стабильной. По данным ряда авторов, не прослеживалось никакой взаимозависимости между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. Наблюдалась так называемая «фаза затишья». В этот период у большинства больных ВИЧ-инфекция находилась в латентной фазе. С 1999 г. в РФ число больных с впервые выявленным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией стало постепенно увеличиваться и составило 271 человек, в 2000 г. – 310, в 2001 г. – 576, в 2002 г. – 833, в 2003 г. – 990 человек. С 2004 г. начался резкий подъём заболеваемости туберкулёзом среди больных данной категории, когда число впервые выявленных пациентов практически ежегодно удваивалось. В 2004 г. было зарегистрировано 1407 случаев впервые выявленного туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, в 2005 г. – 2926, в 2006 г. – 3907, в 2007 г. – 5985.
По данным аналитического обзора 2007 г., число больных с сочетанной патологией в разных регионах России в 2007 г. значительно отличается друг от друга и колеблется от 235 до 1593 человек на 100 тыс. населения (в Свердловской области – 1593, Самарской области – 988, Саратовской области – 310, Московской области – 441, в Республике Татарстан – 688). Большой разброс частоты регистрации новых случаев сочетанной патологии даже на территориях со схожей ситуацией по ВИЧ-инфекции объясняется различным уровнем подготовки фтизиатров-координаторов противотуберкулёзной помощи больным с ВИЧ-инфекцией, недостаточно эффективным выявлением туберкулёза инфекционистами в Центрах СПИД, отсутствием отработанной методики обследования уязвимых контингентов на ВИЧ и туберкулёз, отсутствием достаточной преемственности в деятельности Центров СПИД, противотуберкулёзной службы и учреждений ФСИН, отсутствием 100% аутопсий умерших от ВИЧ-инфекции.
При относительно небольшом числе больных с ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулёзом (на 2007 г. 14293 – активный туберкулёз и 19782 – посттуберкулёзные изменения) прогноз его дальнейшего распространения неблагоприятен. Об этом свидетельствует значительный рост числа случаев сочетанной инфекции среди зарегистрированных новых случаев туберкулёза. Так, в 2007 г. (формы 61 и 33) в Самарской области сочетанная инфекция в структуре впервые выявленных больных туберкулёзом составила 13,2%, в Свердловской области – 9,5%, в Саратовской – 4,3%, в Татарстане – 12,2%.
Медико-социальный портрет больного с сочетанной патологией весьма неблагополучен. Как зарубежные, так и отечественные исследователи подчёркивают, что в основном это социально-дезадаптированные лица: мигранты, безработные, лица БОМЖ, освободившиеся из мест заключения. Среди больных преобладают лица мужского пола (до 86,7%) в возрасте от 20 до 39 лет (77, 5%). Практически у всех пациентов выявляют одно или несколько сопутствующих заболеваний, которые осложняют лечение и ухудшают прогноз. У них диагностируют хронические гепатиты. С и В, грибковые поражения, венерические заболевания, психические расстройства. У больных с ВИЧ-инфекцией наркозависимость установлена в 60-70% случаев. В связи с особенностями социального состава и высокой частотой сопутствующей патологии имеются существенные трудности в их лечении: ухудшаются возможности проведения противотуберкулёзной терапии по стандартным режимам, некоторых больных выписывают преждевременно в связи с нарушением больничного режима, что способствует формированию лекарственно-устойчивых процессов.
Таким образом, социальная дезадаптация имела место у всех обследуемых больных с сочетанной патологией с большим или меньшим набором признаков. Социальная характеристика больных с сочетанной патологией имеет профиль одного типа, и практически у этих больных выявляют всю группу социально значимых заболеваний, а именно: наркоманию, ВИЧ-инфекцию, туберкулёз, инфекции, передаваемые половым путём. Ряд авторов разделяют больных на группы в зависимости от первичности возникновения одной из двух инфекций. К первой группе относят больных, у которых туберкулёз возник на фоне ВИЧ-инфекции как вторичное заболевание, и обозначают ВИЧ/ТБ. Вторая группа объединяет больных, у которых туберкулёз был первичен ТБ/ВИЧ. Однако существует ещё группа больных, у которых туберкулёз и ВИЧ-инфекция выявляются одновременно (30-47,1%). При более детальном анализе сочетанной патологии выясняется, что в 44,5% случаев первичной была ВИЧ-инфекция, при этом больные скрывали заболевание и проходили обследование анонимно. У части больных (48,4%) с одновременно установленным туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией имелись различной степени выраженности посттуберкулёзные изменения с признаками реактивации.
Однако больные из Центров СПИД, у которых туберкулёз развился как вторичное заболевание (ВИЧ/ТБ), значительно отличались от больных с сочетанной патологией противотуберкулёзных учреждений (ТБ/ВИЧ), что позволило считать больных ВИЧ/ТВ более благополучными:
- больные ВИЧ/ТБ были в основном молодыми мужчинами в возрасте от 15 до 30 лет, проживающими чаще с семьёй, имеющими постоянное место жительства, высокий уровень образования, чаще работающими, в 2/3 случаев употребляющими наркотики, путь передачи ВИЧ в 33% – гомосексуальный;
- больные ТБ/ВИЧ – это мужчины в возрасте 25-45 лет, часто без семьи и определённого места жительства, неработающие, с низким образовательным уровнем, почти в 100% случаев злоупотребляющие алкоголем, наркотиками и в 75,0% случаев ранее находившиеся в учреждениях ФСИН.
Иммунный статус при сочетанной патологии. ВИЧ-инфекция характеризуется прогрессирующей иммунной дисфункцией с постепенным снижением количества СИ4+-лимфоцитов и вследствие этого развитием комплекса вторичных заболеваний. Одной из ведущих причин иммунологических нарушений считается активация иммунной системы в ответ на постоянное присутствие в организме вируса иммунодефицита человека, а также в результате всасывания в кровь продуктов распада микроорганизмов в кишечнике.
Последствия хронической активации иммунной системы крайне неблагоприятны. Активное деление СВ4+-лимфоцитов сопровождается массивной репликацией ВИЧ, что является пусковым механизмом апоптоза. Состояние хронической активации сопровождается изменениями иммунофенотипа лимфоцитов и характеризуется повышенной экспрессией CD4+- и СВ8+-лимфоцитами маркёров активации иммунной системы: HLA-DR, CD38+, CD25+, CD95+, а также усиленной выработкой противовоспалительных цитокинов, повышением концентрации иммуноглобулинов. Кроме того, наблюдается изменение соотношения «наивных» CD4+- и CD8+-лимфоцитов памяти с уменьшением доли этих клеток.
Механизмы, лежащие в основе иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулёзом, как в России, так и за рубежом изучены недостаточно. Воздействие обоих возбудителей на иммунную систему и их взаимное влияние представляются довольно сложными. Развитие активной туберкулёзной инфекции на фоне ВИЧ-инфицирования усугубляет иммунологические нарушения. Известно, что туберкулёз вызывает нарушения в том же звене иммунной системы, что и ВИЧ-инфекция. Уровень CD4+- и СВ8+-лимфоцитов, маркёров активации иммунной системы, противовоспалительных цитокинов играет важную роль в иммунном ответе при туберкулёзе. Снижение уровня СИ4+-лимфоцитов запускает цепочку иммунных нарушений и тем самым значительно утяжеляет течение туберкулёза, ухудшает его прогноз.
Недостаточность противотуберкулёзного иммунитета у больных с ВИЧ-инфекцией проявляется рано, ещё до существенного уменьшения количества СВ4+-лимфоцитов. Известно, что у больных с сочетанной инфекцией уменьшение СВ4+-лимфоцитов, играющих ключевую роль в противотуберкулёзном иммунитете, и их функциональная неполноценность сопровождаются усиленным размножением в лёгких МБТ и его диссеминацией. Наряду с этим, МБТ и их продукты активируют репликацию ВИЧ. Мононуклеарные клетки периферической крови больных с сочетанной инфекцией продуцируют большее количество фактора некроза опухоли, чем это отмечается у больных туберкулёзом или с ВИЧ-инфекцией. Противовоспалительные цитокины, столь необходимые при туберкулёзе для отграничения воспаления, при сочетании двух инфекций способствуют более быстрому размножению ВИЧ, в результате чего усугубляется иммунодефицитное состояние и активируется размножение возбудителей обеих инфекций. При этих инфекциях имеют место повреждение и гибель альвеолярных макрофагов. Снижение числа макрофагов с большой интенсивно окрашивающейся цитоплазмой приводит к несовершенству внутриклеточного киллинга МБТ.
Гистоморфологические проявления туберкулёзного воспаления при ВИЧ-инфекции обнаруживают явную корреляцию с количеством СВ4+-лимфоцитов в периферической крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулёзного воспаления: реже встречаются, а затем и вовсе исчезают туберкулёзные гранулёмы, в них отсутствуют клетки Пирогова – Лангханса, значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток. При этом число макрофагов может не снижаться, однако, в силу своей неполноценности они не способны формировать гранулёмы.
Морфологические изменения при сочетанной патологии представляют собой интегральное отражение клеточных иммунных реакций, а также различны в группах. В группе ВИЧ/ТБ отмечаются альтеративные изменения в виде смешанного некроза-казеификации и расплавления, исчезновения типичных гранулём, выраженный экссудативный компонент воспаления с преобладанием лейкоцитарной инфильтрации, без признаков отграничения и заживления в связи с отсутствием или снижением количества клеток Пирогова – Лангханса и эпителиоидных клеток. Мономорфность фокусов во всех органах свидетельствовала об утрате волнообразности воспаления.
В группе ТБ/ВИЧ, помимо диссеминации, характеризующейся альтерацией и экссудацией, выявляются признаки ранее существовавшего воспалительного процесса с явлениями слабо выраженной продуктивной реакции с элементами оставшегося фиброза в зоне капсулированных очагов. В терминальной стадии в тканевых срезах обнаруживается очень небольшое количество СВ4+-лимфоцитов. Вместо типичной для туберкулёза казеификации в гранулёмах наблюдали коагуляционный некроз и расплавление. Количество кислотоустойчивых микобактерий было колоссальным. Значительная часть микобактерий оставалась в цитоплазме макрофагов и продолжала размножаться.
Выявление больных с сочетанной патологией осуществляется в основном по обращаемости. При плановых медицинских обследованиях туберкулёз был выявлен у больных с сочетанной патологией в 4,3%. Столь низкий процент выявления туберкулёза при флюорографии объясняется не только большим числом неконтролируемых медицинской службой социально-дезадаптированных лиц, но и быстро, и даже молниеносно, развивающимся клиническим синдромом.
Одновременное выявление туберкулёза и антител к ВИЧ является, как правило, критерием позднего обнаружения обоих заболеваний. Диагноз у больных этой группы устанавливают в стационарах ОЛС, туберкулёзных и инфекционных больницах, в которые больные поступают с выраженными проявлениями интоксикации, расстройством функции органов и систем, требующих неотложных мероприятий. Диагноз туберкулёза в ОЛС устанавливается при рентгенографии в первые сутки в приёмном отделении, и больного переводят в противотуберкулёзный стационар, а результаты ИФА на антитела к ВИЧ поступают через 5-7 дней, поэтому более чем у 1/3 больных ВИЧ-инфекцию выявляют уже в противотуберкулёзном стационаре. Следовательно, всех больных противотуберкулёзных учреждений необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию.
В Центрах СПИД у больных с ВИЧ-инфекцией осуществляется выявление туберкулёза на стадии клинических проявлений. Так, при выраженной иммуносупрессии в 6% случаев диагностирован милиарный туберкулёз лёгких и в 19,5% случаев – милиарный туберкулёз неуточнённой локализации, который подтверждался особенностями интоксикационного синдрома, эффективной ранней противотуберкулёзной тест-терапией, позднее – инструментальными методами при появлении в различных органах изменений, типичных для туберкулёза. Таким образом, при выявлении сочетанной патологии чётко формируются 3 потока больных: 1-й – в противотуберкулёзных учреждениях, 2-й – в общелечебной сети, 3-й – в Центрах СПИД.
Клиника. Отечественные и зарубежные авторы отмечают зависимость выраженности клинических проявлений развивающегося туберкулёза от состояния иммунного статуса пациента с ВИЧ-инфекцией. Структура клинических форм туберкулёза, клинические проявления, частота бактериовыделения, эффективность лечения у пациентов с показателями CD4+, близкими к норме, не отличались от таковых в группе ВИЧ-негативных. У пациентов, как правило, регистрируются все классические формы туберкулёза лёгких: очаговая (11,8-14,3%), инфильтративная (36,5-42,9%), милиарная (2,8%), туберкулёма (4,3-8,6%), казеозная пневмония (8,6%), фиброзно-кавернозная (8,6%) и внелёгочные формы -11,4%. При снижении количества СВ4+-клеток туберкулёзное воспаление постепенно теряет классические черты и характеризуется атипичным течением.
В структуре клинических форм начинают преобладать первичные, диссеминированные и милиарные. По данным разных авторов, отмечается увеличение доли генерализованного туберкулёза. Так, в Санкт-Петербурге такие больные составили 7,9% среди госпитализированных в 2001 г., 14,8% – в 2004 г., 35,2% – в 2006 г. По данным ТКБ № 7 г. Москвы, доля генерализованных процессов среди госпитализированных в 2004 г. составила 50%, тогда как у ВИЧ-отрицательных – всего 7,7%. Клиническая картина у пациентов с анергией и уровнем CD4+ менее 100 клеток в 1 мкл характеризуется острым началом, резким подъёмом температуры до 39-40°С и выраженными симптомами интоксикации, выявляются неврологические нарушения с развитием менингоэнцефалитов, диарея с потерей массы тела более 10%, присоединяются стойкие вирусные, бактериальные и грибковые поражения внутренних органов. У большинства больных (69,2-71,8%) отмечали резкое увеличение периферических, внутригрудных, мезентериальных лимфатических узлов. Лимфатические узлы были множественным и опухолевидными, с образованием свищей в 50% случаев, что свидетельствует о преобладании казеозно-некротических процессов.
Ряд авторов отмечают в последние годы неуклонный рост внелёгочных локализаций туберкулёза. Так, по сравнению с 2001 г. число таких больных к 2007 г. увеличилось в 20 раз, что можно объяснить ростом числа больных с терминальной стадией ВИЧ-инфекции. Наличие внелёгочных форм у пациентов является свидетельством несвоевременной диагностики туберкулёза, что подтверждается результатами аутопсии в 100% случаев, при которых были найдены туберкулёзные изменения в лёгких. Часто генерализация процесса при сниженном количестве CD4+ устанавливается только на аутопсии из-за атипизма проявлений. Необходимо отметить, что у 95% больных с генерализованным туберкулёзом имелись признаки внутригрудной аденопатии. Многие авторы указывают на часто встречающееся поражение кишечника при генерализации туберкулёза, а также вовлечении в процесс печени, селезёнки, мозговых оболочек, молочных желез у женщин.
По мнению Пантелеева и соавт., генерализация туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией проходит несколько этапов. На первом этапе происходит преимущественное поражение лимфатической системы с вовлечением в процесс всех групп лимфатических узлов. На втором этапе присоединяется лимфогенная и гематогенная генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулёза множественной локализации с доминирующей картиной менингоэнцефалита. У больных с быстрым снижением содержания CD4+ менее 100 клеток в 1 мкл чаще развивается милиарный туберкулёз, минуя лимфогенную стадию, который поражает все органы и системы и быстро приводит к летальному исходу.
Рентгенологическая картина у больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции весьма отличается от таковой при классическом течении процесса. Преобладали массивные двусторонние инфильтративные фокусы (82%), зачастую локализующиеся в нижних долях (26-72%), апикальное поражение для пациентов с сочетанной патологией характерно в 64% случаев по сравнению с 85,5% при туберкулёзе у ВИЧ-негативных пациентов. Полости распада регистрировали значительно реже (16-24,6%), а прикорневую лимфоаденопатию – у 95% больных. Поражения плевры встречаются чаще, клинически более выражены. Рентгенологически правильный диагноз у больных туберкулёзом и с ВИЧ-инфекцией устанавливается в 53-55% случаев.
Сведения о частоте бактериовыделения разноречивы. Большинство авторов придерживаются мнения, что бактериовыделение при туберкулёзе, сочетающемся с ВИЧ-инфекцией, обнаруживается реже, что связано с отсутствием полостей распада и низким иммунным статусом. МБТ выявляют методом бактериоскопии в 38,5-65% случаев, культуральным методом – в 50%. При диссеминированном туберкулёзе МБТ методом посева в крови обнаружены в 83% случаев, а при наличии оппортунистических инфекций – в 100% случаев. Частота выявления МБТ при бактериоскопии мокроты у больных туберкулёзом и с ВИЧ-инфекцией зависит от выраженности иммунодефицита: чем ниже иммунитет, тем слабее воспалительная реакция в тканях и ниже частота обнаружения МБТ. При отсутствии МБТ в мокроте возможно обнаружение их в крови в 33-42%, при этом у лиц с лихорадкой МБТ определяются чаще. Бактериоскопия и посев мокроты на МБТ могут быть положительны при отсутствии рентгенологических изменений в лёгких и выявлении туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.
Риск развития лекарственно-устойчивого туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией значительно увеличивается. По данным Ерохина В. В. и соавт., лекарственно-устойчивые (ЛУ) МБТ обнаружены в 51,3% случаев, среди них к S – в 87,8%, Е – 62,7%, R – 63,3%, Н – 44,4%. При казеозной пневмонии ЛУ установлена в 100% случаев, при диссеминированном – в 45,6%, при инфильтративном – в 40%. МЛУ МБТ обнаруживаются у 20% больных, а при казеозной пневмонии – у 69%. По мнению ряда авторов, высокая частота выявления лекарственной устойчивости МБТ у больных данной группы является одной из причин низкой эффективности лечения.
Для более объективной оценки степени распространения туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией необходимо объединение усилий ряда служб: Центра СПИД по организации профилактических мероприятий среди больных с ВИЧ-инфекцией с целью предупреждения развития туберкулёза, противотуберкулёзных учреждений и учреждений общей лечебной сети по раннему выявлению ВИЧ- инфекции среди населения, особенно среди социально-дезадаптированных лиц, недостаточно охваченных медицинскими службами. В этом направлении возможно использование опыта работы противотуберкулёзных служб, которые имеют достаточно совершенную систему выявления, надзора и статистической отчётности по туберкулёзу.
Несомненно, важными являются совместные научные разработки по изучению структуры форм, клиники, диагностики туберкулёза при различных стадиях ВИЧ-инфекции; развитию и внедрению новых эффективных методов лечения больных с сочетанной патологией, что позволит повысить качество жизни и выживаемость больных данной группы.