Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов
Ф.В. Шебанов
Туберкулез дыхательных путей является вторичным заболеванием и наиболее часто осложняет диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Из верхних дыхательных путей наиболее часто поражается гортань, значительно реже глотка, полость рта, нос и носоглотка.
Туберкулез гортани. Частое поражение гортани обусловлено рядом факторов, главными из которых являются: тесная анатомическая связь гортани с легкими и общая их иннервация, раздражение слизистой оболочки гортани кашлем и мокротой, частые воспалительные заболевания гортани. До введения в практику туберкулостатических препаратов туберкулез гортани являлся вторым по частоте осложнением легочного туберкулеза, уступая первое место туберкулезу кишечника. С применением высокоэффективных противотуберкулезных препаратов частота этого осложнения резко сократилась.
Основная роль в возникновении туберкулеза гортани принадлежит выделяющейся из легких мокроте, содержащей микобактерии туберкулеза. Мокрота проникает в гортань через бронхи и трахею. Туберкулез гортани, а также бронхов и трахеи наблюдается главным образом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Возможен также гематогенный путь инфицирования гортани, что доказано не только результатами клинических наблюдений, но и в экспериментах на животных. Гематогенным путем туберкулез гортани возникает преимущественно при диссеминированном туберкулезе легких.
Наиболее частым признаком туберкулеза гортани является изменение голоса: появление охриплости, а иногда и афонии, жалобы больных на сухость и першение в горле. Эти начальные симптомы возникают при поражении туберкулезом голосовых связок или задней стенки гортани. При гематогенном поражении гортани в первую очередь поражаются надгортанник и черпаловидные хрящи. В этих случаях прежде всего возникает боль при глотании.
Туберкулез гортани может протекать остро, подостро и хронически. Острое и подострое течение процесса в гортани характерно для больных диссеминированным туберкулезом легких, при котором симптомы поражения гортани могут быть первыми признаками заболевания туберкулезом.
Туберкулез гортани может быть инфильтративным, язвенным и рубцовым. Процесс может протекать с преимущественно продуктивной или преимущественно экссудативной реакцией ткани.
Применение противотуберкулезных препаратов полностью разрешило проблему лечения туберкулеза гортани. При своевременной диагностике и правильном лечении можно достигнуть клинического выздоровления при туберкулезе гортани в сравнительно короткие сроки (в первые 4—6 мес) у всех больных.
Туберкулез трахеи и бронхов. Осложнением легочного туберкулеза, главным образом деструктивных форм его и первичного туберкулеза, является туберкулез трахеи и бронхов. У больных туберкулезом легких, выделяющих мокроту с большим количеством микобактерий туберкулеза, создаются наиболее благоприятные условия для поражения отводящих (дренирующих), сегментарных и главных бронхов.
Предрасполагающими к заболеванию факторами могут быть неспецифические воспаления бронхов. В ряде случаев туберкулез бронха возникает в результате перехода воспалительного процесса с казеозно измененных внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. В последнем случае может сформироваться бронхолимфатический свищ, имеющий большое значение в патогенезе и терапии легочного туберкулеза.
По патоморфологическим признакам туберкулезное поражение трахеи и бронхов, так же как и туберкулез гортани, может быть инфильтративным, язвенным и рубцовым. Процесс может осложняться стенозом трахеи и бронхов различной степени выраженности и бронхолимфатическими свищами. В связи с более своевременной диагностикой туберкулеза легких и эффективным лечением число больных с язвенным поражением бронхов в настоящее время значительно уменьшилось.
Для поражения туберкулезом бронхов характерны следующие признаки:
- упорный, приступообразный кашель, который беспокоит больного днем и ночью,
- кашель сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты и не прекращающийся при приеме противокашлевых средств;
- неприятные ощущения жжения, а также боли в области грудины, чаще с одной стороны, и боли между лопатками;
- одышка при отсутствии прогрессирования туберкулезного процесса в легких,
- свистящий шум и писк, выслушиваемые около позвоночника на уровне III — V грудных позвонков и около грудины, и шумное дыхание (при стенозе бронха);
- появление уровня жидкости в каверне, изменение ее размеров (то уменьшение, то увеличение) на рентгенограммах, сделанных через небольшие интервалы.
Начальные поражения бронхов могут протекать с весьма скудной симптоматикой или бессимптомно и обнаруживаются только при трахеобронхоскопии, которую рекомендуется производить у всех больных с кавернами в легких, при первичном туберкулезе, а также при подозрении на туберкулез бронхов. Туберкулез бронхов значительно утяжеляет течение легочного туберкулеза и усложняет его лечение, поэтому необходимо своевременное распознавание этого осложнения.
Наиболее важным методом диагностики туберкулеза трахеи и бронхов является в настоящее время трахеобронхоскопия. Повторная трахеобронхоскопии может быть применена с лечебной целью при туберкулезе трахеи и бронхов и неспецифических эндобронхитах, при послеоперационных ателектазах, при абсцессах и бронхоэктазах, осложняющих туберкулез легких.
Лечение туберкулеза бронхов проводят антибактериальными препаратами по общепринятой методике с добавлением местного их применения — интратрахеобронхиального введения лекарственных средств. Кроме специфического лечения, применяют прижигание трихлоруксусной кислотой патологически измененных участков на стенке бронха, а также скусывание грануляций. Местное лечение способствует быстрой ликвидации процесса и во многих случаях предотвращает развитие рубцовых изменений в бронхе или трахее, которые нередко способствуют образованию стеноза.
Существует несколько способов интратрахеобронхиального введения лекарственных веществ. Наиболее распространенным и доступным является введение растворов химиопрепаратов гортанным шприцем через голосовую щель и ингаляции аэрозолей. Введенное в трахею и бронх лекарственное вещество оказывает прежде всего местное действие. Кроме того, всасываясь, препарат оказывает и общее действие на организм. Введение лекарственных средств с помощью гортанного шприца, как правило, производят после небольшой анестезии верхних дыхательных путей.
Для анестезии целесобразно использовать 0,25% раствор дикаина, разведенный в 10% растворе новокаина. Под контролем гортанного зеркала 0,5 мл этой смеси орошают голосовые связки и 1— 1,5 мл вводят во время вдоха в трахею и бронхи. Если введение производят в положении больного сидя, то его необходимо наклонить в правую или левую сторону в зависимости от локализации туберкулезного процесса. Если поражение локализуется в верхнедолевых бронхах, введение производят в положении больного лежа на больной стороне с приподнятым ножным концом кровати или кушетки. После анестезии вводят необходимое лекарственное средство.
При туберкулезе для интратрахеобронхиальных введений используют стрептомицин в дозе 0,25—0,5 г, 5% или 10% раствор салюзида (4—6 мл), 5—10% раствор изониазида (4—6 мл). В последние годы стали широко использовать 2% раствор солютизона (2—3 мл); препарат эффективен при туберкулезе и хорошо переносится больными. В трахею и бронхи можно также вводить канамицин (0,25—0,5 г), флоримицин (250 000—500 000 ЕД), этионамид (150 мг). Эти препараты, так же как стрептомицин, растворяют в 2—4 мл 0,5% раствора новокаина.
Перечисленные препараты применяют каждый в отдельности или в комбинации один с другим, например стрептомицин с салюзидом или изониазидом. Нецелесообразно комбинировать салюзид с изониазидом, так как эти препараты относятся к одной химической группе. При наличии у больного туберкулезом катарального трахеобронхита противотуберкулезные препараты хорошо сочетать с антибиотиками широкого спектра действия (пенициллин, мономицин и т. д.). Нередко используют также фурацилин (1 : 5000), фурагин (1 : 13 000). При выборе лекарственных средств для местного лечения необходимо учитывать имеющуюся устойчивость микобактерий туберкулеза к тем или иным препаратам, а также характер общей терапии больного.
Интратрахеобронхиально лекарственные средства вводят ежедневно. Общее количество введений зависит от переносимости их больным, а также от результатов лечения. В среднем на протяжении курса лечения проводят 40—60 введений. Лекарственные средства могут применяться также в виде ингаляций аэрозолей. Для аэрозольных ингаляций используют те же препараты и в тех же дозировках, что и при интратрахеобронхиальных введениях.
При успешном лечении туберкулеза трахеи и бронхов в большинстве случаев язвы эпителизируются, а инфильтраты ликвидируются, не оставляя после себя никаких следов. Однако возможен и другой исход, когда инфильтрат фиброзно уплотняется, т. е. происходит фиброзная трансформация инфильтрата с образованием стеноза бронха той или иной степени. Язвы иногда заживают с образованием рубцов. В большинстве случаев это единичные, поверхностные, беловатые рубчики.
1982