Туберкулез, ВИЧ-инфекция и СПИД
Быстрый рост распространенности ВИЧ-инфекции во многих странах мира становится проблемой в выявлении и лечении туберкулеза.
Этот процесс также осложняет борьбу с туберкулезом.
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)
ВИЧ может распространяться различными способами:
- Гетеросексуально.
- Гомосексуально.
- Через кровь при:
- Переливании крови, содержащей ВИЧ (в странах, где много людей становятся ВИЧ-инфицированными, даже кровь, прошедшая тестирование на содержание ВИЧ, может быть опасна, поскольку существует вероятность того, что кровь может содержать ВИЧ, прежде чем антитела будут обнаружены);
- Использовании игл, не стерилизованных должным образом. Это обычно распространено среди наркоманов.
Практически здоровые медицинские работники, но ВИЧ-инфицированные, не должны обслуживать больных туберкулезом, так как они имеют намного больший риск развития туберкулеза при инфицировании МБТ.
Между моментом ВИЧ-инфицирования и развитием СПИДа проходит относительно длительный период — часто несколько лет. Этот период короче у детей в возрасте до 5 лет и у лиц старше 40 лет. В течение этого инкубационного периода пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя остается инфицированным).
Развитие туберкулеза — часто первый признак ВИЧ-инфицированности.
Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ-инфицированных, не имеют явных признаков ВИЧ-инфицирования.
Единственным способом установления диагноза является тестирование на наличие ВИЧ.
Диагностика и тестирование. Тестирование на наличие ВИЧ- антител — единственный надежный способ диагноза.
Влияние ВИЧ на эффективность борьбы с туберкулезом
Среди людей, уже инфицированных МВТ (имеющих положительную реакцию на туберкулин) и ВИЧ, риск развития клинических проявлений туберкулеза в течение жизни составляет около 50% — по сравнению с 5-10% риском, если инфицированные МВТ ВИЧ-отрицательные. В результате наблюдается значительное увеличение частоты случаев туберкулеза в популяциях, в которых ВИЧ становится распространенным.
Реакции на препараты. Среди больных туберкулезом и ВИЧ- инфицированных побочные реакции на противотуберкулезные препараты встречаются чаще. Это может увеличивать частоту неэффективного лечения.
Иглы. Особая осторожность должна быть предпринята при многократном использовании инъекционных игл из-за опасности ВИЧ- инфекции. По этой причине стрептомицин больше не применяется для лечения туберкулеза во многих странах с высокой распространенностью ВИЧ.
Клинические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Выделяют следующие различия клинических проявлений туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных по сравнению с ВИЧ-неинфицированными больными:
- Наличие внелегочных форм туберкулеза, особенно часто в виде увеличенных лимфатических узлов, что редко наблюдается при других формах туберкулеза.
- Повышенная частота милиарного туберкулеза. МВТ могут быть выделены из крови, что никогда не случается при обычном туберкулезе.
- Данные рентгенологического обследования. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции клиника туберкулеза легких мало отличается от обычной. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще наблюдаются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. Распад встречается реже. Чаще, чем обычно, выявляются плевральный и перикардиальный выпоты. Тени в легком могут быстро изменяться.
- Туберкулезные поражения могут образовываться в необычных участках организма, например, в мозгу в виде туберкулем, абсцессов в стенке грудной клетки или в другом месте.
- В мокроте МВТ часто не выявляются, несмотря на значительные рентгенологические изменения в легких.
- Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).
- Лихорадка и потеря массы тела чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, нежели у ВИЧ-отрицательных.
У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ-инфекцию в следующих случаях:
- Генерализованное увеличение лимфатических узлов. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.
- Кандидоз: наличие грибковых болезненных белых пятен во рту.
- Хроническая диарея в течение более 1 мес.
- Опоясывающий лишай.
- Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже и особенно на небе.
- Генерализованный дерматит с зудом.
- Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).
- Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.
Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом столь же эффективны, как и ВИЧ-неинфицированных.
МВТ в мокроте исчезают так же быстро. Рецидивы возникают не чаще. Увеличение массы тела наступает медленнее, чем у неинфицированных ВИЧ-больных.
При проведении стандартизованного лечения без рифампицина эффект ниже, а рецидивы чаще. Часть рецидивов, возможно, обусловлена суперинфекцией из-за пониженного иммунитета ВИЧ-инфицированных.
Смертность от туберкулеза выше среди ВИЧ-инфицированных больных. Чаще это связано с другими осложнениями, вызываемыми ВИЧ-инфекцией. Но некоторые смертельные случаи непосредственно связаны с туберкулезом.
Долгосрочный прогноз плохой, как и для всех ВИЧ-инфицированных. Однако лечение туберкулеза у таких больных обычно увеличивает период практического здоровья. Кроме того, оно препятствует распространению туберкулеза.
Побочные эффекты от действия препаратов встречаются чаще среди ВИЧ-инфицированных. Тиоацетазон может вызывать серьезные кожные реакции, которые фатальны в 25% случаев. Если у больного реакция на тиоацетазон продолжает развиваться, его больше нельзя назначать. В некоторых странах с высокой распространенностью ВИЧ тиоацетазон не используют.
Профилактическое лечение изониазидом может назначаться ВИЧ- больным без наличия у них клинических проявлений туберкулеза.
Туберкулез ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Поэтому у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом могут развиваться другие осложнения, связанные с ВИЧ-инфекцией.
Защита медицинского персонала от ВИЧ-инфекции.
- Взятие крови необходимо производить в перчатках. Использованные одноразовые иглу и шприц помещать в специальную емкость. Перчатки и тампоны складывать в герметичный полиэтиленовый пакет.
- Выполнение манипуляций, при которых может быть контакт с кровью (например, хирургическая операция или принятие родов), проводить в перчатках и фартуке. Глаза следует защищать очками.
- Если кровь или другая биологическая жидкость пролиты, их следует немедленно убрать, при этом место, где была кровь, обработать фенолом и/или хлорамином.
- При реанимационных манипуляциях нельзя делать искусственное дыхание рот в рот, следует использовать для этого мешок и маску.