Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит)
И.С. Гельберг, С.Б. Вольф
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит) – это наиболее частая локальная форма первичного туберкулеза. Имеется несколько схем и классификаций внутригрудных лимфатических узлов. В клинике наиболее часто используется схема В.А. Сукенникова. Согласно ей внутригрудные лимфоузлы делятся на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, правые и левые.
После инфицирования микобактерии проявляют лимфотропность, оседая в различных отделах лимфатической системы, в основном, в лимфоузлах. Поражается обычно несколько групп внутригрудных лимфатических узлов, но чаще – бронхопульмональные. Морфологические изменения различны; может быть специфическое гранулематозное воспаление, частично или полностью казеознонекротическое перерождение лимфоузлов.
В зависимости от размеров увеличенных лимфоузлов, характера морфологических изменений в них, выраженности воспалительной реакции вокруг, различают несколько форм, отличающихся по морфологии, клинике и рентгенологической картине.
При инфильтративной форме увеличение лимфоузлов небольшое, казеозное перерождение отсутствует или незначительное, вокруг них – перифокальное воспаление в прикорневой зоне легочной ткани. На рентгенограммах и томограммах тень корня расширена, с нечеткими размытыми контурами. При туморозной (опухолевидной) форме лимфоузлы значительно увеличены, внутри – казеозно-некротические изменения.
На рентгенограмме контуры их более четкие, выпуклые, нередко бугристые. При развитии процесса в паратрахеальных лимфоузлах отмечается расширение серединной тени. Малые формы бронхоаденита характеризуются небольшим увеличением внутригрудных лимфатических узлов без развития казеоза, которое на обычной рентгенограмме не всегда определяется и может быть выявлено только при томографии легочных корней, а также при компьютерной томографии, использование которой позволяет уточнить характер процесса и при других формах бронхоаденита.
Процесс чаще односторонний, но возможно и двухстороннее поражение. Следует отметить, что при туберкулезном бронхоадените (за исключением малых форм) в специфический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, сосуды, клетчатка средостения, плевра.
Клиническая картина зависит от формы, распространенности, возраста больного. Различают неосложненное и осложненное течение. Более тяжелое течение характерно для туморозной (опухолевидной) формы. В то же время для малых форм типичны незначительные проявления интоксикации или бессимптомное течение. Обычно появляются субфебрильная температура, кашель, иногда приступообразный, боли в межлопаточной области, другие проявления туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, недомогание, снижение аппетита, похудание и т. п.). Более острое начало встречается редко, может быть в раннем возрасте. Иногда у таких детей возникает «битональный кашель».
При объективном исследовании определяется бледность кожных покровов, снижение массы тела. Определяется гиперплазия нескольких групп периферических лимфоузлов, определяется притупление перкуторного звука в области I- IV грудных позвонков паравертебрально и в I-III межреберье парастернально. В течение многих лет при клиническом обследовании обращалось внимание на ряд перкуторных и аускультативных симптомов: притупление звука при тихой перкуссии по остистым отросткам III-V грудных позвонков (симптом Кораньи), в межлопаточном пространстве на уровне II-IV грудных позвонков (симптом де Ла Кампа), в области рукоятки грудины и двух первых межреберий (симптом «чаши» Философова).
Аускультативно определяется бронхофония в зоне II-IV грудных позвонков, в то время как у здоровых она выслушивается только в шейном отделе, до I грудного позвонка (симптом д’Эспина) и др. В настоящее время с развитием томографии и КТГ эти симптомы почти потеряли клиническое значение. Со стороны крови – небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. МБТ также выявляются относительно редко.
Рентгенологически – поражение обычно одностороннее, удается обнаружить одну из вышеприведенных форм. При этом, наряду с рентгенограммами в прямой и боковой проекциях, используется томография легочных корней и РКТ по показаниям. Бронхологическое исследование позволяет иногда выявить туберкулезный эндобронхит, наличие свищей в стенке бронха, взять материал для исследования на МБТ, провести при необходимости трансбронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, бронхоальвеолярный лаваж с исследованием БАС. Последнее особенно необходимо при дифференциальной диагностике с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и другой патологией, сопровождающейся их поражением.
Проба Манту положительная, может быть гиперергическая, нередко выявляется вираж. В настоящее время все шире в диагностике поражений внутригрудных лимфоузлов применяется видеоторакоскопия с удалением патологически измененного лимфоузла и гистологическим его исследованием. Гистологическая верификация позволяет быстро установить правильный диагноз и начать своевременную терапию. При запоздалой диагностике или после проведенного недостаточно активного лечения в области легочного корня при излечении находят кальцинированные лимфатические узлы.
Следует помнить, что увеличение внутригрудных лимфоузлов бывает и при лимфогранулематозе, саркоидозе, центральном и метастатическом раке, лимфолейкозе и др. С этими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика. Диагностическими критериями, свидетельствующими в пользу туберкулеза, являются, в первую очередь, анамнез (контакт), наличие одностороннего поражения (не всегда), вираж туберкулиновой пробы, гиперергическая реакция и, конечно, обнаружение МБТ в материале. Эффект от специфического лечения подтверждает диагноз.
Лечение длительное, проводится в стационаре и санатории. Согласно инструкции, дети и подростки, заболевшие активным туберкулезом, находятся в стационарносанаторных условиях до клинического выздоровления.
