Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – дифференциальная диагностика

75Перельман М. И., Корякин В. А.

Патологические изменения корней легких и средостения при туберкулезе связаны в большинстве случаев с вовлечением в туберкулезный процесс лимфатических узлов.

Специфический лимфаденит является обязательным компонентом первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза в виде уплотненных кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов могут быть при всех других формах туберкулеза легких, а также у здоровых инфицированных МБТ людей.

Поражение области корня легкого и средостения выявляется при туберкулезном медиастинальном плеврите, при осложнении туберкулеза ателектазом. Натечный абсцесс, осложнивший туберкулез шейного или грудного отдела позвоночника, вызывает расширение тени средостения.

Существует несколько десятков заболеваний, от которых приходится отличать туберкулезные поражения корня легкого и лимфатических узлов средостения. Однако, если проведено полноценное рентгенологическое исследование, включающее наряду с обзорной рентгенограммой в прямой проекции рентгенограмму в боковой проекции, томограммы средостения (обычные и компьютерные), будут исключены заболевания, не связанные непосредственно с поражением корня легкого и средостения, т. е. локализующиеся в переднем или заднем средостении. Туберкулезные аденопатии имеют характерную локализацию в центральном средостении.

При проведении дифференциальной диагностики опухолевидной (туморозной) и инфильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов следует учитывать прежде всего системные заболевания, сопровождающиеся внутригрудными аденопатиями.

difdslimfuzl

Саркоидоз. Наиболее часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать от аденопатий при саркоидозе I стадии.

Саркоидоз — заболевание неясной этиологии — наблюдается чаще у женщин в возрасте 25—45 лет, но может встречаться у детей и подростков. Как и туберкулез, начинается постепенно и протекает без нарушений в состоянии больного или с невыраженными симптомами интоксикации в виде слабости, утомляемости, субфебрильной температуры тела. Кашель, одышка присоединяются к перечисленным симптомам на более поздних этапах заболевания.

Саркоидоз I стадии характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы всех групп симметрично с обеих сторон. Гиперплазия их не сопровождается перифокальной инфильтрацией.

У больных саркоидозом отмечается слабоположительная или отрицательная реакция на туберкулин. Этот признак используется при дифференциальной диагностике. Для саркоидоза легких характерно одновременное поражение других органов (глаза, поднижнечелюстные и околоушные лимфатические узлы, кожа, печень, селезенка, почки, сердце, мелкие кости).

Помогает в дифференциальной диагностике бронхоскопия. При саркоидозе в результате сдавления бронхов лимфатическими узлами обнаруживаются выбухание стенки бронха, отечность слизистой оболочки, эндобронхит при присоединении инфекции.

Характерны расширение и извилистость сосудов в виде сетчатости или сосудистых сплетений на слизистой оболочке бронхов. Можно обнаружить и бугорковые высыпания (саркоидные гранулемы). Вместе с этим при саркоидозе не бывает бронхонодулярных свищей, поскольку лимфатические узлы не подвергаются казеозному расплавлению, что встречается при туберкулезе.

При недостаточных клинико-рентгенологических данных для диагностики саркоидоза производят пункционную биопсию лимфатического узла, печени и др. При саркоидозе в отличие от туберкулеза в биоптате находят саркоидную гранулему. Она отличается от туберкулезной тем, что не содержит казеоза, в остальном (по составу клеток) напоминает туберкулезную гранулему.

Поражение лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения Через 2—3 мес узлы уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальцинации.

Лимфогранулематоз. Диагностические трудности возникают при необходимости дифференциации туберкулеза от лимфогранулематоза, его медиастинальной формы. Как и туберкулез, лимфогранулематоз может проявляться различной по выраженности интоксикацией с повышением температуры тела, нарастающей слабостью, похуданием.

Больных беспокоят также кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Но для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип температурной кривой, кожный зуд, боли в ногах.

Реакция на туберкулин отрицательная. При медиастинальной форме лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов бывает односторонним и двусторонним. Чаще поражаются пара трахеальные (верхнепередние) группы лимфатических узлов, при туберкулезе — бронхопульмональные.

В отличие от туберкулеза при лимфогранулематозе вокруг увеличенных лимфатических узлов не отмечается перифокального воспаления, может наблюдаться распространение гранулематозной ткани из лимфатического узла в легкое в виде интерстициальных тяжей.

При лимфогранулематозе наряду с поражением лимфатических узлов средостения поражаются и периферические узлы, но они не нагнаиваются и не образуют, как при туберкулезе, свищей и грубых рубцов.

Характерна морфологическая картина ткани лимфатических узлов: среди различных клеточных элементов обнаруживаются гигантские клетки Березовского — Штернберга, что подтверждает диагноз лимфогранулематоза.

Лимфолейкоз. Заболевание по рентгенологической и клинической картинам может походить на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Лимфолейкоз развивается медленно, с постепенно нарастающими симптомами интоксикации.

Наряду с двусторонним симметричным более значительным, чем при туберкулезе, увеличением внутригрудных лимфатических узлов отмечается гиперплазия мезентериальных и периферических лимфатических узлов. Узлы имеют резкие очертания, без перифокального воспаления.

Периферические лимфатические узлы не размягчаются и не образуют свищей. У больных лимфолейкозом отмечается отрицательная реакция на туберкулин.

Диагноз лимфолейкоза становится ясным при обнаружении увеличенных печени и селезенки, лейкоцитоза (д0 200- 109/л и более), лимфоцитоза (до 90 %), тромбоцитопении и анемии.

Лимфомы. Лимфосаркома и ретикулосаркома — новообразования, при развитии которых в лимфатических узлах средостения возникает необходимость дифференцировать Их от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Эти заболевания сопровождаются значительным увеличением лимфатических узлов многих групп, что не встречается у больных туберкулезом.

Характерны быстрое прогрессирование заболевания, нарастающая слабость и потеря массы тела больного, отрицательная анергия при исследовании чувствительности к туберк лину. Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов осложняется прорастанием опухолевой ткани из узла в легкое.

Рак. При центральном раке, как и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, в корне легкого обнаруживаются опухолевидные образования. Для туберкулеза более характерны повышенная температура тела, лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов.

Туберкулезным бронхоаденитом заболевают в основном дети, тогда как раком — взрослые. Помогают поставить правильный диагноз указание на контакт с больным туберкулезом сведения о реакции на туберкулиновую пробу Манту. Для больных раком характерна отрицательная или резко сниженная чувствительность к туберкулину.

Цитологическое исследование мокроты целесообразно провести с целью обнаружения опухолевых клеток. При раке информативна трахеобронхоскопия, при которой выявляются сужение просвета бронха, его ригидность, отек и кровоточивость. Достоверные сведения о характере патологии корня легкого можно получить при исследовании биоптата, полученного во время трахеобронхоскопии.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при изолированном метастазе меланомы, раке яичка, почек, желудка. Лимфатические узлы при этом большой величины, они однородны по плотности, не содержат кальцинатов. Чаще, однако, опухоль метастазирует одновременно в лимфатические узлы и в легкие.

Клиническая картина заболевания определяется первичной локализацией опухоли, поэтому диагностический поиск должен быть направлен на ее выявление.

73

Застойное легкое. Расширение корней легких наблюдается при застое крови в легких сердечного происхождения. У больных с такой рентгенологической картиной имеются характерный анамнез, объективные данные, указывающие на заболевание сердца и недостаточность сердечной деятельности, рентгенологически также выявляют пульсацию корней легких и уменьшение их в размере на выдохе.

При таких заболеваниях, как загрудинный зоб, опухоль щитовидной железы, нейрофибромы, дермоидные кисты, тератомы, сосудистые опухоли, необходимость дифференцировать их от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов возникает главным образом в случаях, если диагноз основывается на данных только обзорной рентгенограммы в прямой проекции. Существенную помощь в этих случаях оказывает компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации при отсутствии существенного увеличения лимфатических узлов ограничен небольшим числом заболеваний.

Кальцинация — важный диагностический признак туберкулеза лимфатических узлов. В фазе кальцинации туберкулез протекает обычно бессимптомно. При крупных, частично кальцинированных лимфатических узлах средостения туберкулез проявляется симптомами хронической интоксикации.

Кальцинацию увеличенных лимфатических узлов можно наблюдать у больных саркоидозом, что является результатом перенесенного туберкулеза и иногда кальцинирования саркоидной гранулемы.

Кальцинация при саркоидозе — в виде единичных очагов и в основном у больных с большой давностью заболевания. В отличие от туберкулеза обызвествление в лимфатических узлах не определяет стадии течения саркоидоза. При туберкулезе кальцинация наблюдается во многих лимфатических узлах, при саркоидозе — в одном.

Силикотуберкулезный бронхоаденит. По клинико-иммунологическим признакам близок к туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов. У больных наблюдаются симптомы интоксикации, часто выраженные реакции на туберкулин.

При рентгенологическом исследовании выявляется умеренное увеличение лимфатических узлов многих групп. В отличие от туберкулеза при силикотуберкулезном бронхоадените кальцинация происходит в капсуле лимфатического узла по типу «яичной скорлупы».

Диагноз силикотуберкулезного бронхоаденита обычно не вызывает затруднений, если учитывается профессиональный анамнез больного. Скорлупообразные обызвествления внутригрудных лимфатических узлов в редких случаях можно встретить и при других формах кониотуберкулеза.

У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов иногда приходится отличать от инородных тел в крупных бронхах. Как экзогенные, так и эндогенные инородные тела часто не вызывают нарушений самочувствия больного, и дети могут не указывать на попадание инородного предмета в дыхательные пути.

На рентгенограмме в области корня легкого контрастируемое инородное тело дает тень, характерную для какого-либо предмета.

Диагноз ставят на основании бронхоскопии. Инородное тело может быть камешком (бронхолит), выпавшим в просвет бронха из кальцинированного туберкулезного лимфатического узла.

Клинико-рентгенологическую картину туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может дать натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, тем более что в обоих случаях выявляются симптомы интоксикации. Натечник рентгенологически имеет выпуклую в сторону легкого округлую тень с четкими контурами. Тень однородная по плотности.

Диагностика «малой» формы туберкулезного бронхоаденита представляет определенные трудности. При наличии симптомов интоксикации и положительной реакции на туберкулин диагноз туберкулезного бронхоаденита ошибочно ставят больным хроническим бронхитом, имеющим прикорневой пневмосклероз, бронхоэктазы.

В связи с тем что некальцинированные лимфатические узлы величиной до 1 см не выявляются на рентгенограммах, ошибки в диагнозе «малой» формы бронхоаденита обусловлены обычно неправильной трактовкой рентгенологической картины корня легкого.

В этих случаях на хорошо выполненных компьютерных томограммах обнаружение деформаций и обрывов мелких бронхов, бронхоэктатических расширений и рубцовых уплотнений позволяют уточнить диагноз хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза.

В неясных диагностических случаях проводится трахеобронхоскопия: гнойный или катаральногнойный эндобронхит указывает на неспецифический хронический бронхолегочный процесс, а туберкулез бронха подтвердит диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Большое значение имеет последующее наблюдение за больным: при малой форме появление в корне мелких кальцинатов позволит подтвердить диагноз туберкулеза и определить его локализацию.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва