Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: симптомы

bronhoadenitФ.В. Шебанов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — наиболее часто встречающаяся форма первичного туберкулеза. Это заболевание наблюдается также преимущественно у детей, когда поражаются только внутригрудные лимфатические узлы. В этих случаях легочные изменения или отсутствуют, или слабо выражены и рентгенологически не определяются. Первичное поражение внутригрудных лимфатических узлов в дальнейшем распространяется на бронхи и легкие.

Имеются следующие группы внутригрудных лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные, бифуркационные. Специфические изменения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут быть ограниченным» и не выходить за пределы лимфатического узла. Казеозно измененные трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы в этих случаях увеличены в размере. Весьма часто в воспалительный процесс вовлекается бронх. В таких случаях через стенки бронха могут проникать из казеозно измененных лимфатических узлов и выделяться с мокротой при кашле микобактерии туберкулеза.

При прогрессирующем течении бронхоаденита и туберкулезе бронха возможна перфорация последнего с выделением в просвет бронха казеозных масс, которые могут откашливаться, а также аспирироваться в легкое. Это может явиться причиной развития бронхолегочных поражений: ателектаза, пневмонии, лимфогематогенных диссеминаций. Место перфорации при благоприятном течении туберкулезного процесса закрывается, дефект ткани в стенке бронха замешается соединительнотканным рубцом. В случаях длительного существования перфорации бронха формируется фистула, обнаруживаемая у больных при бронхоскопии.

Имеются перкуторные и аускультативные симптомы бронхоаденита и симптомы, вызываемые сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлам». Из перкуторных известны симптомы Кораньи, Филатова, Де ла Кампа, Философова.

  • Симптом Кораньи заключается в укорочении звука над I, II, III, а иногда и над IV грудными позвонками. Этот симптом наблюдается при увеличении лимфатических узлов бифуркационной группы.
  • Симптом Филатова выражается укорочением перкуторного звука спереди в первом и втором межреберьях по краям грудины и паравертебрально на уровне I—III грудных позвонков.
  • Симптом де ла Кампа характеризуется притуплением в области V— VI позвонков.
  • Симптом Философова («симптом чащи») заключается в парастернальном притуплении с обеих сторон, область которых суживается книзу.
  • Из аускультативных симптомов известен симптом д’Эспина, заключающийся в бронхофонии при произношении шипящих звуков шепотом. Бронхофония прослушивается над позвоночником ниже VII шейного позвонка у детей до 7 лег, на уровне I грудного — у детей в возрасте до 14 лет. Чем ниже выслушивается бронхофония, тем значительнее увеличены лимфатические узлы.
  • При сдавлении больших сосудов увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами выслушивается «шум волчка» (симптом Смита). Шум волчка определяется у верхней части грудины при запрокидывании головы назад.
  • К симптомам сдавления относится появление звонкого (битонального) кашля. Битональный кашель возникает при увеличении внутригрудных лимфатических узлов и держится длительно. Он исчезает после уменьшения лимфатических узлов.
  • Бронхоаденит может сопровождаться коклюшеподобным кашлем. У детей, уже перенесших коклюш, такой кашель вызывает подозрение на бронхоаденит.
  • При этом заболевании может наблюдаться экспираторный стридор (шумный удлиненный выдох) и даже астматический приступ.
  • У детей старшего возраста может наблюдаться выраженность периферических венозных сосудов кожи груди.

Приведенные выше перкуторные и аускультативные симптомы бронхоаденитов наблюдаются преимущественно при тяжелых и распространенных поражениях лимфатических узлов. В настоящее время первичный туберкулез протекает в большинстве случаев с малыми симптомами или бессимптомно, поэтому наиболее надежным методом диагностики бронхоаденита является рентгенологический.

При рентгенологическом исследовании в острый период бронхоаденита выявляется перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов, которое изменяет обычный рисунок корня легких и обусловливает расширение его, ширина тени корня, составляющая в норме 1,5 см, достигает 2—2,5 см. Корень деформируется, исчезает обычная тень его в виде полулуния с вогнутой наружной границей и не определяется проекция главного бронха справа.

По характеру воспалительного процесса и величине измененных лимфатических узлов различают инфильтративный и опухолевидный (туморозный) бронхоаденит.

  • При инфильтративном бронхоадените наблюдается небольшое увеличение лимфатических узлов с перифокальным воспалением. Эта форма протекает менее длительно, чем опухолевидная.
  • При туморозном бронхоадените обнаруживаются более увеличенные лимфатические узлы с четкими наружными границами.

Поражение паратрахеальных лимфатических узлов сопровождается расширением срединной тени, четкость ее контуров указывает на вовлечение в процесс медиастинальной плевры. При увеличении бифуркационных лимфатических узлов отмечается расширение угла бифуркации трахеи, определяемое при томографическом исследовании органов средостения. Если рентгенологический метод не выявляет подозрительных на туберкулезный бронхоаденит изменений, то следует прибегнуть к дополнительным исследованиям: бронхоскопии, бронхографии, которые во многих случаях позволяют обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Течение бронхоаденита, так же как и первичного комплекса, может быть благоприятным и осложненным. Частыми осложнениями бронхоаденита являются плевриты вследствие вовлечения в воспалительный процесс костальной, интерлобарной и медиастинальной плевры. Особое значение при туберкулезном бронхоадените имеет поражение бронхов. Туберкулез бронхов наблюдается чаще при туморозном адените.

Нередко при бронхоаденитах возникает ателектаз вследствие сдавления бронха увеличенными лимфатическими узлами или прорыва в него казеозных масс из лимфатических узлов. При ателектазе рентгенологически обнаруживается массивное гомогенное затемнение легочной ткани, часто занимающее целую долю или даже все легкое. Нижняя граница затемнена, при верхнедолевом ателектазе граница справа имеет вид вогнутой вверх линии; при вдохе тень сердца и средостения смешается в сторону ателектаза (симптом Гольцкнехта — Якобсона).

Движения диафрагмы на стороне ателектаза парадоксальны. В здоровых участках легкого можно заметить повышенную прозрачность. В области ателектаза физикальными методами определяются притупление перкуторного звука и аускультативно -ослабленное дыхание. Часто наблюдается сочетание ателектатических изменений со специфическим процессом в легком. Длительно существующие ателектазы могут вызвать необратимые цирротические изменения в легочной ткани с образованием бронхоэктазов.

Клинические проявления бронхоаденита многообразны. Он может протекать некоторое время с высокой температурой тела, а затем температура тела может длительный срок оставаться субфебрильной; у многих больных бронхоаденит протекает и при нормальной температуре, но с периодическим повышением ее до 37,2—37,6°С. Как и при других формах туберкулеза, у больного могут наблюдаться симптомы интоксикации: слабость, повышенная потливость (особенно ночью), потеря массы тела, плохой сон и т. д.

Диагностика бронхоаденитов основывается прежде всего на наличии положительных туберкулиновых реакций и изменениях в легких, обнаруживаемых рентгенотомографическим исследованием.

Бронхоадениты следует дифференцировать от неспецифических заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Кашель, конъюнктивиты, прикорневые инфильтраты, наблюдающиеся при кори и коклюше в начале заболевания, могут ввести в заблуждение. Однако появление характерной сыпи, симметричность поражения корней, наличие высокого лейкоцитоза (20 000—30 000 лейкоцитов в 1 мм3 крови) и лимфоцитоза, отрицательные туберкулиновые реакции позволяют своевременно исключить диагноз туберкулеза.

Нередко приходится дифференцировать бронхоаденит с бронхиальной астмой, хроническими интерстициальными пневмониями и бронхитами. Быстрая инволюция бронхоаденита и его клинических проявлений исключает туберкулезную этиологию гиперплазии лимфатических узлов.

Вилочковая железа может давать на рентгенограмме тень, схожую с таковой при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов. Расположение тени в верхнем ретростернальном пространстве, смещение и сужение трахеи, иногда затруднение глотания, пастозность и цианоз лица являются признаками наличия вилочковой железы. В диагностике вилочковой железы решающую роль играют боковые снимки.

Лечение. Учет всех клинических симптомов, лабораторных исследований, применение в ряде случаев бронхоскопии помогают правильно определять этиологию заболевания и применять эффективное лечение. Лечение бронхоаденитов у детей противотуберкулезными препаратами должно применяться как можно раньше, по такой же схеме, как и при первичном туберкулезном комплексе. При большой инфильтративной реакции вокруг лимфатических узлов, поражении бронхов, ателектазе рекомендуется добавлять гормональные препараты и применять также местное лечение бронхов антибактериальными препаратами или ингаляциями их аэрозолей.

Лечение следует проводить в течение 12 месяцев, а иногда и более длительный срок в условиях больницы и санатория. После излечения в течение 2 лет необходимо проводить профилактические курсы химиотерапии (изониазид и ПАСК) по 2 месяца в весенний и осенний периоды. При благоприятном течении бронхоаденита и правильном его лечении происходит полное исчезновение признаков воспаления или образование кальцинатов в лимфатических узлах.

При осложненном течении сроки излечения затягиваются; исходом может быть массивный прикорневой фиброз или обширная петрификация в корне легкого. Эта форма туберкулеза длительное время рассматривалась как заболевание, свойственное исключительно детскому возрасту, но изучение патогенеза, морфологии и клиники туберкулеза показало, что первичный туберкулез и связанные с ним формы могут развиваться в подростковом возрасте, а также у взрослых.

У взрослых туберкулез бронхиальных лимфатических узлов развивается преимущественно у лиц в возрасте 18 — 25 лет. Диагноз бронхоаденита у взрослых можно ставить только при наличии характерных клинических проявлений заболевания и увеличении внутригрудных лимфатических узлов. Вместе с тем необходимо исключить все другие заболевания, вызывающие сходные с бронхоаденитом клинические симптомы. Проявления бронхоаденита обусловливаются как характером патоморфологических изменений и распространенностью процесса, так и реактивностью организма больного.

Клиника. Заболевание иногда протекает с незначительным повышением температуры тела. Больные бронхоаденитом предъявляют жалобы на ноющие, упорные боли, локализующиеся в межлопаточной области. Боли возникают вследствие развития периаденита и вовлечения в процесс плевры. Симптомы сдавления органов средостения увеличенными лимфатическими узлами, экспираторная одышка, расширение подкожных венозных сосудов в области груди у взрослых наблюдаются реже, чем у детей. Это можно объяснить тем, что у взрослых редко поражается большое число лимфатических узлов.

Физикальные методы исследования имеют относительное значение в диагностике бронхоаденита у взрослых. Методом перкуссии у них, так же как у детей, можно выявить притупление ниже V—VI грудных позвонков и парастернальное притупление с обеих сторон. Остальные перкуторные и аускультативные симптомы у взрослых почти не встречаются. Поэтому основным диагностическим методом является рентгенологический.

При инфильтративном бронхоадените у взрослых отмечается увеличение размеров тени корпя легкого и изменение его формы. Контуры корня становятся выпуклыми, размытыми, увеличивается интенсивность его изображения на рентгенограмме. Перестают дифференцироваться продольные и поперечные сечения сосудов и бронхов, тень инфильтрированного корня сливается с тенью сердца. Дифференциально-диагностическим признаком при туберкулезе является преобладание изменений на одной стороне или вокруг определенной группы узлов.

Течение бронхоаденитов у взрослых длительное; возможны различные осложнения. Тесное топографическое расположение внутригрудных лимфатических узлов и бронхов обусловливает большую частоту поражения последних туберкулезом. Возможно как развитие специфического процесса в бронхах, так и формирование железисто-бронхиальных фистул. Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, рефлекторный спазм бронха или закупорка его просвета казеозными массами могут привести к ателектазу с развитием в дальнейшем бронхоэктазов. Казеозно измененные внутригрудные лимфатические узлы могут служить источником лимфогематогенного распространения инфекции в легкие и другие органы.

Дифференциальная диагностика. При выявлении у взрослых увеличенных внутригрудных лимфатических узлов следует помнить и о некоторых нетуберкулезных заболеваниях, имеющих сходную клинико-рентгенологическую картину.

Лимфогранулематоз в отличие от туберкулеза обычно бывает двусторонним и поражает также периферические лимфатические узлы. Последние при лимфогранулематозе резко увеличены, плотны; окружающая их ткань не вовлекается в процесс. Заболевание протекает с характерной, волнообразного типа лихорадкой, болями в груди, кожным зудом. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные. Со стороны крови отмечаются лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия и анемия. Нередко наблюдается увеличение селезенки. Отсутствует эффект от антибактериальной терапии.

Саркоидоз также бывает двусторонним, проявляется поражением как внутригрудных, так и периферических лимфатических узлов. Чаще наблюдается поражение бронхопульмональных узлов, отсутствует перифокальное воспаление. Заболевание длительно протекает при удовлетворительном общем состоянии. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются отрицательные туберкулиновые пробы и отсутствие эффекта антибактериальной терапии.

Центральный рак легкого в большинстве случаев начинается постепенно. Рентгенологическая тень корня более интенсивна и гомогенна, чем при туберкулезном бронхоадените. При бронхиальном росте рака появляется симптом «лапчатости», т. е. выявляются идущие от корня в легочную ткань, тяжистые, лучевые тени. Отмечаются сегментарный характер поражения и быстрый его рост. Важное диагностическое значение имеют бронхоскопия и цитологическое исследование мокроты, а также определение туберкулиновой чувствительности. Из клинических симптомов при раке доминирующим является интенсивная и постоянная боль в груди.

В клинике лимфосаркомы, так же как и при раке, основными симптомами являются сильные боли в груди, одышка, мучительный, приступообразный кашель и нередко прогрессирующее истощение. Рентгенологически вокруг измененных лимфатических узлов отсутствует перифокальное воспаление. Кроме поражения внутригрудных узлов, отмечается вовлечение в процесс и периферических лимфатических узлов, консистенция которых отличается большой плотностью. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные. Процесс быстро прогрессирует, протекает с выраженной анемией, лимфопенией, резко увеличенной СОЭ. Подтверждением диагноза служит исследование пунктата периферических лимфатических узлов.

Основным методом лечения больных туберкулезным бронхоаденитом является применение антибактериальных препаратов. Начинать лечение в остром периоде бронхоаденита следует тремя основными противотуберкулезными препаратами. После исчезновения острых явлений лечение продолжается препаратами группы ГИНК и ПАСК. Лучшие результаты антибактериальной терапии наблюдаются при инфильтративной форме бронхоаденита. Рассасывание инфильтративных изменений происходит медленно. Через 3—4 месяца от начала терапии отмечается лишь тенденция к уменьшению лимфатических узлов.

Целесообразно к антибактериальной терапии присоединять гормональные препараты, а при наличии аллергических проявлений проводить десенсибилизирующую терапию. При опухолевидных бронхоаденитах химиотерапия менее эффективна. Как правило, достигают лишь дезинтоксикации организма и стабилизации процесса. В этих случаях необходимо применение хирургических методов лечения.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва