Туберкулезная интоксикация – дифференциальная диагностика
Перельман М. И., Корякин В. А.
Туберкулезная интоксикация как одна из форм первичного туберкулеза, не имеющая патогномоничных клинических симптомов, клинически проявляется только нарушением функций различных органов и систем, и поэтому ее ошибочно диагностируют у больных с разнообразной патологией.
Заболевают туберкулезной интоксикацией дети. Однако у взрослых и даже у стариков возможен туберкулез, проявляющийся в виде туберкулезной интоксикации.
Внедрение в клиническую практику информативных методов исследования позволило значительно уменьшить число случаев туберкулезной интоксикации, т. е. случаев туберкулеза без ясной локализации. Инфицирование МБТ вызывает туберкулезную интоксикацию чаще у детей с хронической неспецифической инфекцией, в том числе и в органах дыхания.
Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности МБТ с помощью туберкулиновых проб. При положительной реакции следует учитывать возможность наличия поствакцинальной аллергии у неинфицированного ребенка, а наличие гиперергической реакции на туберкулин может быть обусловлено предварительной сенсибилизацией организма (хроническая неспецифическая инфекция, ревматизм).
Отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л у больного не всегда исключает туберкулезную интоксикацию. В этих случаях следует провести пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, отрицательная реакция будет указывать на отсутствие инфицирования МБТ, а следовательно, и туберкулезной интоксикации.
У больных с хроническим тонзиллитом жалобы такие же, как и у лиц с туберкулезной интоксикацией. Однако при тонзиллите воспаление протекает с повторными рецидивами, тогда как при туберкулезе симптомы интоксикации сохраняются длительное время.
При тонзиллите увеличиваются главным образом регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы, в период обострения они болезненны, размер их больше, чем у больных туберкулезом. У больных с туберкулезной интоксикацией лимфатические узлы увеличиваются в 5—7 группах. Помогают постановке диагноза хронического тонзиллита указание на повторные ангины, осмотр зева.
Хроническое воспаление придаточных пазух носа может служить причиной повышенной температуры тела и симптомов интоксикации у ребенка, инфицированного МБТ. Наряду с локальным болевым синдромом рентгенография придаточных пазух носа, теплография, а при диагностических затруднениях — пункция пазух позволяет диагностировать заболевание.
Дифференциация туберкулезной интоксикации от ревматизма представляет значительные трудности при вяло текущем ревматизме с наличием параспецифических реакций (узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит).
Поражение миокарда и эндокарда, суставов, почек, нервной системы, а также специфические серологические реакции, резкое повышение СОЭ и изменение других показателей гемограммы, а также рецидивирующее течение дают основание поставить диагноз ревматизма. Ревматизм может возникнуть у детей, инфицированных МБТ.
Лечение ревматизма у таких больных с использованием глюкокортикоидов должно проводиться с осторожностью и в комплексе с противотуберкулезными препаратами.
Хронический холецистит нередко сопровождается общими симптомами интоксикации, напоминающими клиническую картину туберкулезной интоксикации. Отсутствующие при туберкулезе билирубинемия, боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, обнаружение в желчи лейкоцитов помогают поставить правильный диагноз. Большое значение для подтверждения диагноза хронического холецистита имеют контрастное рентгенологическое и особенно ультразвуковое исследование.
Глистная инвазия — нередкое заболевание у детей и подростков, инфицированных МБТ. У таких больных симптомы интоксикации не сопровождаются повышением температуры тела, увеличением периферических лимфатических узлов. У больных гельминтозом возможна эозинофилия, которая не обнаруживается при туберкулезе.
Симптомы интоксикации при тиреотоксикозе могут быть расценены как туберкулезная интоксикация у ребенка, подростка, инфицированного МБТ. Сложность проведения у таких больных дифференциальной диагностики в том, что активная туберкулезная инфекция стимулирует функцию щитовидной железы.
При отсутствии зоба, экзофтальма и других характерных для тиреотоксикоза симптомов следует учитывать особенность температурной реакции: при тиреотоксикозе температура тела стойко субфебрильная, при туберкулезной интоксикации — с эпизодическими повышениями. При тиреотоксикозе аппетит не нарушен при наличии дефицита массы тела и повышении основного обмена.
Хронические воспалительные заболевания органов дыхания часто встречаются у инфицированных МБТ детей. Симптомы воспаления бронхиального дерева — частые респираторные заболевания, кашель, мокрота, патологические шумы в легких — дают основание исключить туберкулез.
Во фтизиатрической практике можно наблюдать больных, у которых туберкулезная интоксикация сочетается с хронической неспецифической инфекцией. Для диагноза туберкулеза у такого ребенка важно установить наличие в последние 1—2 года контакта с больным туберкулезом, факт первичного инфицирования или нарастания чувствительности к туберкулину.
Следует учесть и качество вакцинации БЦЖ (величину поствакцинального рубца), а также безуспешность проведенной неспецифической терапии. При окончательной постановке диагноза туберкулеза следует учитывать, что появление неспецифического воспаления у инфицированного МБТ ребенка повышает чувствительность к туберкулину, вплоть до гиперергических реакций.
1996
