Туберкулезные каверны: рентгенологическая диагностика

tbscavernПомельцов К.В.

Патогенез и патоморфология каверн. При формировании полостей распада не следует смешивать и отождествлять творожистый некроз с процессом расплавления. Чистый творожистый некроз протекает всегда с сохранением основных структурных отношений в данной ткани и может подвергнуться в дальнейшем различным превращениям — осумкованию, усыханию или петрификации, или расплавлению.

При расплавлении казеозных масс на их месте образуется масса, напоминающая жидкий гной, и совершенно исчезает структура ткани. И. В. Давыдовский подчеркивает, что в наступлении творожистого некроза нет еще «трагедии» и что не некрозом определяется тяжесть туберкулезного процесса. Опасность возникает только при расплавлении очага некроза, что бывает далеко не всегда.

В основе размягчения творожистых масс лежит всегда изменение аллергической реактивности организма, которое влияет на образование каверн. В зависимости от места образования и предшествующего процесса полости распада принято делить на пневмониогенные и бронхогенные. Пневмониогенные полости развиваются в области экссудативных изменений, т. е. в участках инфильтрации и творожистых пневмоний.

В результате расплавления казеозных масс, выполняющих альвеолы, и разрушения некротизированных альвеолярных перегородок образуются полости распада. Такие пневмониогенные каверны являются самым частым видом каверн, особенно в детском возрасте. У взрослых ввиду большой роли бронхов в распространении туберкулеза бронхогенные каверны встречаются почти так же часто, как пневмониогенные.

Бронхогенные каверны образуются из бронхов, пораженных туберкулезным процессом. При казеозном эндобронхите и перибронхите, которые сопровождаются распадом и изъязвлением, вполне понятно образование полости каверны, которая в дальнейшем может увеличиваться за счет перехода процесса разрушения на окружающую бронх легочную ткань. Ввиду начала процесса с внутренних слоев стенок бронхов такие каверны называют эндобронхитическими.

При возникновении распада в местах расширения бронхов образуются бронхоэктатические каверны. Вследствие того, что пневмониогенные каверны почти всегда последовательно вступают в связь с бронхом, в далеко зашедших случаях трудно бывает отличить пневмониогенные и бронхогенные каверны.

Чаще всего каверны локализуются в верхних отделах верхних долей и в верхней части нижних долей. Более редкими местами локализации каверн являются средняя доля правого легкого и нижние части нижних долей. В вентральных сегментах этих долей они встречаются реже, чем в дорсальной.

Мелкие полости, развивающиеся при милиарных и ацинозных процессах, не принято относить к кавернам. Начиная только с полостей сублобулярного и лобулярного размера, патологоанатомы говорят о кавернах. Разумеется, величина каверн колеблется в очень широких пределах: мелкие дольковые каверны диаметром 1—1,5 см; большие каверны — 5—8—10 см в поперечнике; гигантские каверны, захватывающие значительную часть легкого или всю его долю; наконец, редкие случаи гигантских каверн, захватывающих все легкое.

При первичном туберкулезе обычно образуются одиночные каверны, особенно в тех случаях, когда они развиваются в области первичного аффекта; изредка здесь могут наблюдаться две рядом расположенные каверны. У взрослых, особенно при далеко зашедших процессах, нередко возникает несколько каверн разной давности. Обширные (долевые) творожистые пневмонии часто сопровождаются образованием множественных полостей распада и каверн.

Форма каверн в большинстве случаев неправильная; особенно в начале возникновения они представляют собой полости с рядом выбуханий (лакун). Реже каверна имеет почти правильную округлую форму; такие «круглые» каверны нередко образуются из очагов диссеминации при первичном туберкулезе у детей и из инфильтратов у взрослых. Стенка их состоит из тонкого слоя соединительной ткани, а полость почти свободна от распавшихся творожистых масс.

Близко к «круглым» кавернам стоят «выштампованные» каверны, имеющие вид полостей, как бы выштампованных среди мало измененной ткани; этот тип каверн характерен для гематогенных форм туберкулеза легких. По способу расплавления казеозной массы можно различать каверны протеолитические, секвестрирующиеся, альтеративные, атероматозные.

В протеолитических кавернах главным фактором размягчения является протеолиз при помощи ферментов, выделяемых лейкоцитами. Нужно, однако, заметить, что роль лейкоцитов в размягчении творожистых масс оценивается различными авторами неодинаково. При обильном участии лейкоцитов может идти речь об абсцедирующей каверне.

Раньше большую роль в размягчении творожистых масс придавали вторичной инфекции гноеродными кокками. В дальнейшем, однако, вторичной инфекции стали придавать значение лишь как случайному фактору, осложняющему процесс образования каверны. Протеолитическое размягчение обычно происходит в пневмонических очагах и начинается в центральных участках творожистого поражения.

Секвестрирующиеся каверны отличаются тем, что размягчение идет по периферии творожистого очага, благодаря чему творожистые массы отторгаются от стенок каверны, секвестрируются и в виде комков лежат в полости каверны. Секвестрирующее размягчение может совершаться под влиянием ферментативной деятельности лейкоцитов. Однако нередко лейкоцитов при секвестрации бывает очень мало, поэтому роль бесклеточного разжижения здесь очень вероятна.

Альтеративное образование каверн было выделено В. Г. Штефко. Это касается каверн, образующихся рядом с очагом в зоне перифокального воспаления. При этом обострение и распространение свежего процесса вокруг дольки и между дольками («периинтерлобулиты») с поражением лимфатических путей ведут к острому творожистому некрозу легочной ткани с последующим ее размягчением.

Понятие атероматозной каверны было выдвинуто Шюрманом. Этот тип каверн наблюдается более редко и относится к старым инкапсулированным творожистым очагам, в которых творожистая масса, размягчаясь, принимает пастообразный вид. Микроскопически находят мелкозернистый детрит с большим количеством капель и зерен жира, с крупинками извести.

Для патологоанатомической характеристики каверн обычно пользуются группировкой А. И. Струкова, которая несколько видоизменена А. И. Абрикосовым:

  1. Прогрессирующие, распадающиеся каверны — пневмониогенные участки распада и образования полостей в области казеозной пневмонии. Эти полости обычно имеют неправильные очертания, без всяких признаков отграничения, с крошащимися и распадающимися стенками.
  2. Свежие эластические каверны ясно отграничены от соседней ткани и не имеют склонности распространяться на нее, но все же не имеют особой стенки. Они могут спадаться, особенно при сжатии легкого, и излечиваться.
  3. Капсулированные, ригидные каверны имеют стенку, капсулу с характерным трехслойным строением. Внутренний творожистогнойный слой состоит из распадающихся творожистых масс, причем нередко ближе кнаружи в нем встречаются прослойки из фибрина. В этом слое обнаруживается много туберкулезных микобактерий. Второй слой, расположенный кнаружи от предыдущего, состоит из грануляционной ткани, бедной сосудами. Третий наружный слой состоит из волокнистой ткани, богатой кровеносными сосудами. Наружный слой постепенно переходит в легочную ткань с теми или иными реактивными изменениями или с туберкулезными формированиями. Капсулированные каверны называются ригидными, потому что их стенки не обнаруживают склонности к спадению даже при коллапсотерапии.
  4. Фиброзные каверны представляют собой дальнейший этап развития капсулированных каверн с превращением грануляционной ткани стенки в фиброзную капсулу. Часто на внутренней поверхности фиброзной стенки каверны еще находятся прослойки и выступы грануляционной ткани и наложения из творожистых масс (очищающиеся фиброзные каверны). В других случаях внутренняя поверхность каверны гладкая, сплошь фиброзная без творожистых наложений (очищенная фиброзная каверна). В очищенных фиброзных кавернах внутренняя поверхность эпителизируется, т. е. покрывается растущим из дренажного бронха эпителием, который метаплазируется в плоский.

Внутренняя поверхность фиброзных каверн часто бывает неровной потому, что на ней выступают вдающиеся в полость тяжи и балки. Они перекидываются через полость каверны с одной ее стенки на другую и представляют собой бывшие ветви легочной артерии, которые не подверглись разрушению и проросли соединительной тканью с облитерацией просвета. Если сосуд, находящийся в стенке каверны, подвергся частичному разрушению, то в ней образуется выбухание, аневризма.

Разрыв такой артериальной аневризмы дает кровотечение, иногда смертельное. Те же аневризмы могут образоваться при туберкулезных язвенных бронхитах, когда процесс со стенки бронха переходит на стенку сопровождающей его артерии; в таких случаях аневризма выбухает в просвет бронха. Вены, проходящие в стенке каверны, нередко подвергаются варикозным расширениям и могут быть также источником кровотечений. Однако они легче подвергаются тромбозу.

Содержимое каверны бывает разным. В свежих кавернах — в только еще формирующейся полости — находится размягченная творожистая масса. В капсулированных кавернах может находиться гноевидная масса или мутная жидкость с казеозными крошками. Фиброзные каверны могут оказаться свободными от содержимого (при сообщении с бронхом) или в них находится слизисто-гнойная или гнойная мокрота.

Очень характерно для фиброзных каверн присутствие на внутренней поверхности их желтовато-белых плоских мелких образований, которые состоят сплошь из туберкулезных микобактерий («коховские линзы»). В редких случаях в полости каверны обнаруживается свободный известковый конкремент или секвестр.

Важное значение для характера каверны и ее дальнейшего течения имеет отношение каверны к бронхам. Если по своему развитию полость относится к бронхогенным кавернам или если пневмониогенная каверна вступила в связь с бронхом, то такие каверны называются открытыми, дренированными, а бронх, сообщающий каверну с трахеобронхиальной системой, — дренажным бронхом. В других случаях каверна не сообщается с бронхом и представляет собой изолированную закрытую полость.

В открытых кавернах давление может стать отрицательным, что способствует ее спадению. В некоторых случаях в дренажных бронхах каверн возникают условия клапанного характера, давление в каверне становится выше атмосферного и она, растягиваясь, превращается в раздутую каверну.

В дренировании каверны большое значение имеют лимфатические пути, по которым возможен как свободный отток, так и приток лимфы в область каверны. Нарушение этого оттока благодаря закрытию лимфатических путей из-за разрастания соединительной ткани ухудшает инволюцию каверн.

Вопрос о возможности излечения каверны долго был спорным. Сейчас этот вопрос решен в положительном смысле. Под полным заживлением каверны подразумевается не спадение или уменьшение полости распада, а настоящее заживление ее путем зарубцовывания. К заживлению каверны анатомы не относят случаи превращения каверны в чистую полость с фиброзной стенкой и открытым дренажным бронхом, а также сгущение содержимого каверны и превращение ее в инкапсулированный фокус (А. И. Абрикосов).

Излечение каверны происходит обычно одним из следующих способов:

  1. Разрастание и сморщивание фиброзной капсулы каверны, приводящее к постепенному сжатию и уменьшению, вплоть до полного уничтожения ее полости. На месте каверны остается рубец, чаще звездчатый или линейный, реже с концентрической слоистостью соединительной ткани.
  2. В периоде гранулирования внутренней поверхности каверны (капсулированной или фиброзной) грануляционная ткань обнаруживает склонность к прогрессирующему разрастанию и выполнению всей полости каверны; созревание и сморщивание грануляционной ткани ведут к образованию на месте каверны рубца.
  3. Организация сгустившегося содержимого каверны с его частичным рассасыванием и замещением соединительной тканью. Этот исход по существу близок к предыдущему.

В настоящее время для этих видов излечения каверн вопрос о роли дренажных бронхов, количество которых колеблется в широких пределах (от 1 до 12, по П. П. Ерофееву), не может считаться окончательно решенным. Одно является твердо установленным, что в дренажных бронхах всегда развиваются различной протяженности и тяжести изменения, способствующие нарушению его проходимости и мешающие заживлению каверн. Они возникают в первую очередь в тех частях дренажных бронхов, которые непосредственно прилежат к каверне.

Туберкулез более крупных бронхов развивается контактнолимфогенным путем, причем начальные изменения начинаются в глубине слизистой с последующим выходом грануляций на поверхность слизистой и их изъязвлением. Последнее обстоятельство особенно затрудняет выявление всех бронхитических изменений, имеющих несомненно большое значение в процессе заживления каверн.

Не меньшую, если не большую роль, чем состояние бронхов, при излечении полостей распада играют процессы, развивающиеся в легочной ткани вокруг каверн. Согласно своим патологоанатомическим исследованиям, В. Г. Штефко выделил следующие три группы основных изменений, которые наблюдаются в прилежащей к каверне легочной зоне:

  1. Защитные процессы, направленные на ограничение каверны от здоровой легочной ткани, которые заканчиваются образованием соединительнотканной капсулы вокруг нее. Они не должны смешиваться с репаративными изменениями, которые происходят в течение всей жизни каверн.
  2. Появление в стенке каверн экссудативных изменений в результате лимфогенного «заболачивания» и появления выпота вследствие нарушения проходимости лимфатических сосудов и капилляров; лимфатический дренаж наравне с бронхогенным в значительной степени определяет дальнейшую эволюцию каверн.
  3. Старый «строительный материал» фиброзной стенки каверны подвергается перестройке, что является стимулом к новому разрастанию грануляционной ткани с последующим рубцеванием.

Рентгенодиагностика каверн:

После работ Ридера (Rieder) наличию распада или каверны придают большое прогностическое значение в течении легочного туберкулеза. Теперь хорошо известно, что кавернозный распад не представляет собой необратимое явление, но он крайне отягчает процесс и требует часто активных терапевтических и даже хирургических вмешательств.

Явления кавернозного распада могут наблюдаться при всех формах туберкулеза. Поэтому вполне понятно, что не может быть речи о какой-нибудь одной клинико-рентгенологической форме кавернозного туберкулеза. Появление каверны, как и другие фазы развития туберкулезного процесса (инфильтративная вспышка, обсеменение, рассасывание и уплотнение), является элементом качественной характеристики почти всех выделенных сейчас клинико-рентгенологических форм туберкулеза.

Единственно, что приходится отметить, это то, что к образованию каверны больше склонны процессы, которые дают инфильтративные или пневмонические фокусы. Отсюда вполне понятно, что при гематогенных и интерстициальных формах наличие распада отмечается значительно реже, чем при паренхиматозных процессах. При последних распад развивается часто не только на фоне продуктивных, но и старых рубцовых изменений.

Прежде довольствовались исключительно выявлением каверны, которая рентгенологически характеризовалась просветлением в относительно крупных отдельных легочных фокусах или в участках легкого среди очаговых изменений. В настоящее время при наличии распада требуется более детально описать положение, величину, форму и характер стенок каверны. При этом пытаются говорить нередко и о давности ее существования. Последние данные необходимы сейчас для практических мероприятий, так как характер каверны часто определяет тот или иной метод терапевтического или хирургического вмешательства, и от качественного состояния полости распада зависит во многом прогноз и исход.

Поэтому, естественно, в различные периоды нашего знания о развитии туберкулезных изменений предлагались и предлагаются различные клинико-рентгенологические классификации каверн. Так, Жакеро (Jaquerod) предлагал различать каверны первой, второй и третьей степени. В первой степени «прекаверна» является начальным этапом образования каверны, когда еще не наступило опорожнение размягченного казеозного фокуса. Едва ли в этих начальных фазах расплавления можно указать на какие-нибудь определенные рентгенологические признаки, так как полости еще отметить не удается.

К каверне второй степени относится свежеобразованная эластическая полость. Ее рентгенологическая картина характеризуется отчетливо выраженным шаровидным просветлением с размытыми наружными очертаниями. Каверна третьей степени имеет фиброзные стенки и хорошо ограничена от окружающей легочной ткани. Рентгенологически — это просветление с ясной кольцевидной тенью стенки с ясно очерченными внутренними и наружными границами. Каверны второй и третьей степени, по Жакеро, тождественны эластическим и ригидным полостям Александера, Флейшнера, Бронхорста и др.

Но по этой номенклатуре эластическая каверна, образовавшаяся, например, из инфильтрата, совсем нетождественна свежей. Некоторые, например Александер, считают возможным сохранение эластической каверны до года и больше. Поэтому номенклатура Флейшнера, так же как и Френкеля, несколько иная. Флейшнер подразделяет каверны на свежие, старые и поздние. К первым он относит распад свежего инфильтративного фокуса в легочной ткани; ко вторым причисляет каверны с индурированными стенками и к третьей — распад легочной ткани на фоне уже годами существовавшего очаговофиброзного процесса.

Во  фтизиатрической клинической практике также нет твердо установленной номенклатуры для отдельных видов каверн. Это объясняется тем, что существуют различные принципы их деления в зависимости от характера туберкулезных изменений, подвергающихся расплавлению и распаду, от локализации, величины, давности, характера стенки каверн, прогностических возможностей, состояния дренирующих бронхов и т. д.

То же относится и к их характеристике на основании рентгенологических данных. В нашей клинико-рентгенологической практике мы опираемся на классификацию каверн по А. И. Абрикосову. Однако и в нее мы вносим некоторое упрощение, так как делим каверны в основном на три вида, поскольку некоторые патоморфологические нюансы строения стенки каверн очень трудно установить на основании рентгенологических данных.

Мы выделяем следующие виды каверн:

  1. формирующаяся каверна, т. е. начальные явления распада;
  2. свежая каверна, которая не имеет «особой стенки» (А. И. Абрикосов) и эластична;
  3. старые каверны, которые характеризуются трехслойной «стенкой» (А. И. Абрикосов) и ригидны.

Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается обычно на обнаружении основного признака — наличия замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, ограничивающей участок просветления. Но этот кардинальный симптом чрезвычайно часто служит источником ошибок, если он не комбинируется с другим признаком, также совершенно обязательным для действительной полости распада. Как ни странно, на этом признаке мало фиксируют внимание до последнего времени, и он не нашел в литературе специального описания.

Дело в том, что если участок кольцевидного ограничения просветления не является случайной теневой проекцией отдельных нормальных элементов и патологических образований, а зависит от наличия истинной каверны, то внутренние контуры окна дефекта ткани легкого никогда не повторяют очертаний границ наружной стенки каверны.

Только положительная комбинация двух основных признаков распада является убедительной для наличия истинной полости распада. Это обычно подтверждается как данными обычных рентгенологических методик, так и дополнительным послойным способом рентгенологического исследования. При томографии также обязательно должно быть сочетание этих признаков и особенно должен быть выражен второй из них.

Линейную резкость внутренней стенки действительной полости можно получить всегда на оптимальном срезе. Поэтому для заключения о наличии каверны нельзя довольствоваться только ослаблением тени в каком-нибудь участке уплотнения, а подтверждать их наличие производством дополнительных томограмм.

Формирующаяся каверна

В начальном периоде расплавления в казеозно-измененном фокусе, который еще не дренирован бронхом, обычно не обнаруживается уменьшения интенсивности его тени и не видно ясно просветленного участка. В эти моменты лишь удается заметить в ткани легкого, окружающей очаг, появление или нарастание тяжистых или сетчатых линейных теней лимфангоитических воспалительных изменений, чаще всего в направлении к корню.

Этот признак может служить косвенным указанием на возможное образование каверны в обострившемся очаге или фокусе. Однако в отдельных случаях при некрозе и расплавлении участков средней величины и даже крупных инфильтративно- пневмонических фокусов типа туберкулом и в отсутствии этих явлений все же могут быть обнаружены небольшие участки распада. Это отчетливо доказывают томограммы, на которых ярко вскрываются начальные явления деструкции, иногда в виде очень небольшого участка просветления в несколько миллиметров без явлений оттока.

Участок ослабления интенсивности тени в очаге или фокусе, которые подвергаются распаду, вначале не имеет четких контуров. В дальнейшем он все лучше определяется и становится ясно очерченным с неправильной, извилистой границей из-за отдельных бухтообразных углублений.

Локализация просветленного участка в пневмоническом очаге разнообразна, но чаще эксцентрична. Это особенно характерно при обострении очагов и округлых осумкованных фокусов с появлением узкой серповидной формы распада у медиального полюса. Поскольку собственной стенки полость распада в начальном периоде образования каверны не имеет, просветленный участок окружен прилежащей пневмонической зоной разной толщины.

Свежая каверна

Последующее формирование полости при распаде пневмонического фокуса ведет прежде всего к выравниванию бухтообразных впадин внутренней поверхности полости. Она вначале повторяет контуры распавшегося очага и быстро приобретает форму почти правильного шара, которая сохраняется при продолжающемся распаде прилежащих к каверне некротизированных масс и зависит от общей архитектоники легочной ткани.

Кроме того, рентгенологическое отображение недавно появившейся полости характерно и тем, что наружная ее граница остается размытой. Ширина кольцевидной тени более или менее одинакова на всем ее протяжении; здесь нет тех более массивных участков уплотнения, которые наблюдаются в начале распада и которые характерны для незаконченного формирования каверны.

Такого вида округлая, замкнутая кольцевидная тень каверны возникает обычно при распаде свежих инфильтратов или небольших пневмонических очагов, лежащих изолированно в мало измененной ткани. При развитии полости на фоне старых обострившихся туберкулезных процессов шарообразная форма наблюдается значительно реже. В таких случаях вновь образованная каверна имеет обычно форму овала, длинная ось которого совпадает или лежит под некоторым углом к радиарному направлению сосудистых и бронхиальных разветвлений.

Эта менее правильно округлая форма полости зависит от уже имевшихся или развивающихся соединительнотканных рубцовых изменений в легочной ткани, а также от фиксации этого участка легкого при облитерации плевральных листков. Тени дренирующих бронхов очень часто хорошо заметны у вновь образованных свежих туберкулезных каверн. Они представлены тяжеобразными, иногда ясно видимыми парными полосками, которые тянутся от медиального или нижнего полюса каверны по направлению к корню легкого. Наличие теней инфильтрированных и уплотненных бронхов свидетельствует обычно о наличии свежего распада. Направление дорожки к периферии легкого довольно точно, как часовая стрелка, указывает на то место, где распад уже существует или, вероятно, скоро появится.

Явления распада могут ускользнуть от внимания при рентгенологическом исследовании, так как не всегда удается ясно определить замкнутую границу распада. В таких случаях нередко помогает обнаружению полости скопление жидкости у нижнего полюса участка просветления. При этом отмечается горизонтальный уровень, смещающийся при изменении положения больного. Он чаще встречается при свежем распаде, реже бывает виден в старых кавернах и нередко зависит от нарушения проходимости бронха.

Хотя некоторые считали ранее, что для туберкулезных полостей распада характерно отсутствие скопления жидкости, все же оно очень часто отмечается в кавернах у больных туберкулезом легких. Правда, уровень жидкости в туберкулезных кавернах редко достигает таких больших количеств, как при других легочных заболеваниях, например при абсцессах.

Старая каверна

При длительном существовании каверн изменяется прежде всего форма каверны. Старая туберкулезная полость в подавляющем большинстве случаев имеет форму боба или овала. При этом наиболее длинный диаметр старой каверны лежит почти перпендикулярно к направлению сосудистого и бронхиального рисунка данного участка параллельно наружному контуру грудной клетки. Хорошо видимые стенки старой полости представлены в виде ясной интенсивной тени.

Отдельных очаговых образований выявить в ней не удается. Наружная и внутренняя границы стенок полости обычно ясно очерчены и почти повторяют одна другую. Только в примыкающей к каверне ткани легкого и у наружного контура полости видны короткие лучистые тяжики от уплотненных междольковых перегородок. Сохраняющаяся отточная дорожка представлена более прямолинейными и выраженными тенями от перибронхиальных и периваскулярных изменений.

Однако такая хорошая видимость стенки старой полости возможна только в тех случаях, когда нет больших изменений в окружающей каверну легочной ткани. При цирротическом уплотнении в прилежащих участках или при присоединении пневмонических явлений по соседству стенка полости становится плохо различимой или совершенно не определяемой. В этих случаях удельный вес окружающего уплотнения так мало отличается от удельного веса стенок старой каверны, что разница в абсорбции рентгеновых лучей пропадает и видно только затененное просветление.

В этом принимают участие и часто присоединяющиеся плевральные наслоения. Только при очень больших полостях распада, которые захватывают всю толщину легочной ткани в просвечиваемом направлении, имеется полное отсутствие легочного рисунка на фоне каверны. При небольших кавернах изображение рисунка сохраняется, а также наслаиваются очаговые тени из задних и передних участков окружающей ткани легкого.

Пользуясь приведенной выше рентгенологической группировкой кавернозного распада, нередко приходится убеждаться лишь в относительной правильности ее. Так, работа А. Я. Рабиновой показала, что каверна, которая по рентгенологическому изображению могла трактоваться как свежая, при ознакомлении с анамнезом больного оказалась давно существующей. В других случаях туберкулезная каверна с рентгенологическими признаками старой полости оказалась сформированной в течение месячного срока и, таким образом, никак не могла быть отнесена к действительно старым, длительно существующим кавернам.

Вообще наши систематические динамические рентгенологические наблюдения над больными с кавернами показывают большую изменчивость величины, формы и характера стенок туберкулезных полостей распада. В периоде обострения и прогрессирования процесса нередко возникают воспалительные явления в их стенках и окружающей ткани легкого, и из рентгенологически старой полости она превращается как бы в свежую каверну с размытыми наружными очертаниями и неровными внутренними стенками.

Процесс излечения каверн у больных туберкулезом также сопровождается сложным чередованием отдельных морфологических, а следовательно, и рентгенологических изменений. Отдельные этапы излечения каверн могут даже симулировать явления вспышки процесса. Это относится особенно к начальному периоду заживления каверн, когда наблюдается расширение их стенок, появление размытости наружных границ и уровня жидкости в полости.

В период приостановки репаративных процессов эти изменения уменьшаются, и каверна принимает вид как бы более старой полости, обычно с резче очерченной кольцевидной тенью, отсутствием уровня жидкости и стиханием лимфангоитических изменений вдоль отводящих сосудисто-бронхиальных пучков и в межуточной легочной ткани.

Поэтому каверну не приходится рассматривать как стойкое законченное образование, а надо расценивать, как и любое другое туберкулезное формирование, которое может дать вспышку, а также находиться в фазе инволюции. Задача рентгенолога, таким образом, заключается в умении выделить признаки активного состояния каверны и своевременно заметить изменения в ее характере.

При этом следует учитывать, что на основании рентгенологического исследования нельзя проводить деление на свежие и старые каверны без учета анамнестических и клинических данных; что рентгенологическое отображение каверны зависит часто не от длительности ее существования, а определяется общими патологоанатомическими изменениями в стенке полости и в окружающей ее ткани, которые зависят от общего состояния организма.

Правильнее поэтому полости распада делить на каверны с преобладанием в их стенке воспалительных явлений и каверны, где в стенке заметны процессы фиброзного уплотнения. Широкие стенки равномерной или тем более разной толщины в отдельных местах полости наряду с размытостью ее наружных границ указывают на активное состояние каверны. Бухтообразность внутренней, более резко очерченной границы говорит о периоде воспалительной вспышки.

Наличие перибронхиального, периваскулярного и интерстициального отточного воспалительного лимфангоита, как и свежие очаговые метастатические тени в ближайших или отдаленных отделах легкого, также указывают обычно на активное состояние участка распада. Наличие уровня жидкости в каверне не приходится считать признаком, характерным только для каверн с воспалительными изменениями в ее стенках. Уровень относительно часто отмечается и при длительно существующих фиброзных полостях, правда, чаще в период перестройки стенки каверн и при закупорке дренажного бронха.

При рентгеноскопии необходимо особенно тщательно исследовать те участки, где локализация того или иного типа каверн наиболее постоянна. Чаще всего распад обнаруживается в периферических участках легочной ткани, субплеврально или в краевых участках легкого у междолевой борозды. В более редких случаях центрального расположения каверн они здесь обычно имеют небольшие размеры и встречаются чаще в комбинации с другими, уже большими по величине и периферичнее расположенными полостями распада.

Явления распада развиваются в большинстве хронических процессов в дорсальных участках, причем при локализации в верхушке купол ее остается обычно свободным. Отсюда идет дальнейшее распространение каверны — ее рост кпереди и вниз. В надключичной области свежие каверны встречаются реже, чем старые с индуративными участками вокруг. Частое наличие последних в верхушках приходится объяснять смещением ниже расположенных изменений при рубцевании вверх.

При хронически текущих процессах и множественном распаде рентгенологическая картина каверн самая различная. Наряду с расположенными в верхних отделах легкого полостями, которые имеют уплотненные стенки, можно видеть каверны с толстым воспалительным валом в других, более низко расположенных участках. По мере роста полости распад редко переходит на соседнюю долю легкого, так как при длительном процессе междолевая плевра имеет тенденцию превращаться в плотную шварту.

При свежих и остро текущих процессах, например инфильтративных и лобулярно-казеозных формах, отмечается более бессистемное расположение каверн в отдельных участках легкого. Их рентгенологическая картина, однако, более однотипна: как в верхних, так и в других отделах встречаются примерно одного характера полости. И при этих формах распад нечасто локализуется в центральных и корневых зонах. При нахождении каверны в области корня легкого часто говорят о корневых или «прикорневых» кавернах.

На самом же деле при многоосевом исследовании, подтвержденном снимками в разных проекциях, обнаруживается только проекционное наслаивание их на область корня. Наиболее часто каверны расположены в дорсальных участках легочной ткани, главным образом перисциссурально в задних отделах легкого. В острых казеозных процессах междолевая борозда не служит препятствием для распространения каверны на прилежащую долю, так как листки плевры также втягиваются в процесс некроза и расплавления. Однако быстро развивающиеся местные сращения междолевых листков плевры все же часто и при этих формах предотвращают открытие и прорыв каверн в плевральную полость.

По данным Гоннерман (Gonnermann), различные формы каверн наиболее часто находят в верхних долях в проекции латеральных отделов подключичных пространств до III ребра. Дальше в отношении их большей частоты следуют верхушки верхних долей, затем перисциссуральные участки у главной щели слева и затем у средней междолевой справа. Относительно часто полости распада возникают в верхних третях нижних долей и весьма редко вблизи корня в медиальных отделах легких.

В некоторых случаях при отсутствии указаний на ясные участки просветления, но при наличии метастатических очагов в типичных местах аспирационного обсеменения, такая локализация очагового процесса заставляет предполагать и тщательно искать распад, который часто при последующем исследовании подтверждается. Правосторонние каверны, так же как инфильтраты и туберкулезные пневмонии, дают значительно быстрее метастазы в левое легкое.

Левосторонние процессы с распадом дольше остаются односторонними, так как они раньше обсеменяют левую и позднее правую стороны. Поэтому знание мест расположения аспирационных метастазов очень важно для рентгенолога в практическом отношении. Оно обязывает при просвечивании, с одной стороны, особенно тщательно исследовать эти участки, и, с другой — при наличии очагов в этих типичных местах бронхогенных метастазов искать скрытые полости распада.

При рентгеноскопии, естественно, значительно труднее использовать описанный выше второй и основной симптом для обнаружения каверны, т. е. большую резкость внутренней границы стенки полости распада. Поэтому при просвечивании рентгенодиагностика каверн базируется в основном на сохранении ясно замкнутого контура кольцевидной тени минимум в двух проекциях и смещении каверны при дыхании или покашливании больного без изменения ее величины и формы.

Фазы заживления каверн в рентгенологическом изображении

В прежние годы возможность закрытия каверн вызывала сомнения, а различные исчезающие кольцевидные просветления трактовались как своеобразные комбинации теней, обусловленные интерстициальными и очаговыми изменениями, плевропульмональными рубцами и наслоениями, осумкованными скоплениями воздуха в плевральной полости и участками вздутия легочной ткани. Теперь с помощью томографии излечение каверны может быть доказано.

Так, по данным (Р. Н. Димакова), под влиянием лечения химиопрепаратами и антибиотиками заживление каверн при ограниченных очаговых и инфильтративных формах происходит больше чем в половине случаев, при распространенных диссеминированных формах — около трети случаев и только при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе это лечение редко оказывает эффект. Возможность заживления каверн в настоящее время признает подавляющее большинство патологоанатомов. Наши исследования показывают, как в рентгенологическом изображении в большинстве случаев совершается процесс заживления каверн (К. В. Помельцов, Р. Н. Димакова и др.).

Как известно, патологоанатомы подразумевали под инволюцией каверн все те морфологические изменения, которыми сопровождается прекращение прогрессирования распада и развитие в кавернах тех или иных репаративных процессов. Они указывали на возможность излечения каверны следующими путями:

  1. превращение их в очищенные, эпителизированные кистообразные полости;
  2. переход открытых воздушных полостей распада в закрытые при обтурации дренирующих каверну бронхов;
  3. выполнение полостей жидким содержимым;
  4. исчезновение каверны с образованием в дальнейшем на месте полости инкапсулированного очага;
  5. заживление каверны путем разрастания грануляционной ткани с последующим развитием на ее месте рубца.

Клинико-рентгенологические понятия о заживлении каверн значительно строже. Мы подразумеваем под этим их действительное излечение с исчезновением всех характеризующих каверну клинических, рентгеноанатомических и бактериологических признаков. Несомненно, такое понимание заживления каверн более жизненно и определенно, чем пространное толкование механизма этого явления патологоанатомами.

Действительно, можно ли твердо говорить о заживлении каверны, если рентгенологически стойко сохраняется полость распада, которая может не давать на каком-то этапе клинических проявлений, включая даже наличие бактерий в мокроте. Можно ли быть уверенным в том, что в стенке так называемой очищенной каверны не будут обнаружены остатки казеоза или туберкулезной ткани. Настолько ли полно закрытие дренирующих каверну бронхов, чтобы считать эту, пусть иногда очень существенную, фазу инволюции каверны ее заживлением.

Справедливо ли признавать вполне излеченной каверну, которая выполнена тем или другим содержимым или представлена осумкованным очагом, но с типичным для каверны строением стенки? Думается, что на эти и другие чрезвычайно важные вопросы едва ли можно услышать утвердительные ответы. Поэтому с клиникорентгенологических позиций приходится рассматривать заживление полостей распада только в связи с их действительным полным излечением.

В свое время, по примеру патологоанатомов, мы выделяли два главных вида заживления каверн. Один вид заживления заключался в превращении открытой каверны в закрытую с последующим выполнением ее жидким содержимым и образованием в дальнейшем на ее месте инкапсулированного фокуса или довольно плотного очага. Другой вид излечения характеризовался разрастанием грануляций в стенке каверны с замещением постепенно и концентрически уменьшающегося легочного дефекта соединительной тканью и последующим развитием на этом месте рубца.

Эти обособленно описанные виды рентгенологического заживления каверны могли бы быть дополнены, например, третьим, комбинированным типом их излечения, когда развитие грануляционной ткани сочетается с выполнением каверн жидким содержимым или когда туберкулезная полость превращается в кистозное, наполненное воздухом образование. Однако поскольку нам и раньше казалось, что те или другие типы заживления каверн искусственно расчленены, а главное, что они не представляют собой действительного конечного исхода их излечения, мы расцениваем их теперь только как отдельные фазы или этапы чрезвычайно сложного и многообразного единого процесса инволюции каверн.

На основании наших клинико-рентгенологических представлений и широкого использования томографического метода исследования, а также морфологических данных процесс заживления каверн складывается следующим образом. Мы подтверждаем наше прежнее мнение, что наиболее часто наблюдаемые и основные рентгенологические изменения при действительно полном заживлении каверн связаны с их рубцеванием. При этом в их стенках происходит угасание специфического воспалительного процесса, протекающее при большой морфологической перестройке стенок полости и окружающей легочной ткани, где развивается грануляционная ткань, которая в дальнейшем превращается в рубец.

Отдельные фазы этого заживления каверн складываются, по нашим данным, из следующих чередующихся рентгенологических признаков:

  1. уменьшение размеров каверны;
  2. изменения формы каверны;
  3. появление тяжеобразных теней у наружной стенки каверны.

Даже на серии обычных рентгенограмм можно, почти как правило, прежде всего отметить утолщение стенки каверн, способных к инволюции. Обычно, прежняя тонкостенная полость становится более толстостенной (5 мм и больше). Возникающие вначале на ограниченном участке несколько неравномерные утолщения стенки каверны постепенно распространяются на всю ее окружность; от этого тень стенки каверны становится более интенсивной, и полость распада отчетливее заметна даже при рентгеноскопии.

При наличии этих первых сдвигов в стенке каверны вначале еще не удается отметить выраженные изменения величины и формы полости распада. Однако если характер внутренних границ утолщенной стенки каверны сначала мало меняется, то наружные очертания полости почти всегда становятся все более размытыми. Эти первые репаративные изменения довольно часто сопровождаются третьим симптомом, который определяется рентгенологически появлением небольшого количества жидкости в каверне.

При исследовании в вертикальном положении тень жидкости нередко сливается с тенью нижней части стенки полости и обусловливает кажущееся утолщение нижнего полюса каверны. Часто это небольшое скопление жидкого содержимого в каверне малозаметно, если при рентгеноскопии не прибегать к наклонам больных. Обычно это жидкое содержимое является временным и исчезает на позднейших этапах заживления каверн.

Появление упомянутых трех первых признаков — расширение стенки каверны, ясно размытые ее наружные границы и появление уровня жидкости в полости распада — может симулировать картину свежего распада. Однако отсутствие при этих рентгенологических признаках клинических проявлений вспышки заставляет очень осторожно подходить к оценке указанной «тревожной» триады и нередко видеть в ней первый начальный этап заживления каверны. Морфологически эти рентгенологические изменения обусловлены постепенным разрастанием молодой грануляционной, богатой макрофагами ткани, увеличением числа кровеносных и лимфатических сосудов, реакцией со стороны межклеточных образований и волокнистых структур с вторичными явлениями ателектаза в прилежащей легочной ткани.

Вторая фаза изменения каверны при ее заживлении сказывается в постепенном уменьшении размеров. При этом чаще всего стенки ее остаются утолщенными и размытыми; лишь в периоде затихания репаративных процессов они несколько истончаются. Снаружи эти стенки более резко очерчиваются и на время как бы стабилизуются, а затем вновь изменяются при новых благоприятных сдвигах в течении туберкулезного процесса.

Одновременно с уменьшением размеров полости изменяется и ее форма. Каверны из округлых или несколько овальных превращаются в бобовидные, бухтообразные или принимают вид неправильных треугольников со сглаженными углами. В этот период наибольший диаметр полости распада при кортикальном расположении каверн устанавливается чаще параллельно плевральной поверхности, а при более центральной локализации каверн совпадает с направлением крупных, радиарно расположенных сосудистобронхиальных пучков легочного рисунка.

Третьим рентгенологическим симптомом второй фазы является появление коротких тяжеобразных теней, распространяющихся от еще широкой стенки полости в прилежащие участки легочной ткани. На томограммах они бывают весьма демонстративно представлены как лучистые тяжики, сходящиеся к каверне наподобие конвергенции складок слизистой желудка при язве. Эти изменения величины, формы заживающих каверн и ткани прилежащих участков легкого объясняются довольно быстро развивающимися и уже выраженными плевропульмональными реакциями фиброзного порядка.

Третья фаза рентгенологических изменений при заживлении каверн в основном характеризуется утратой прежних ясных, даже утолщенных и подчеркнутых контуров стенок полости. Полости распада при обычном рентгенологическом исследовании все труднее определяются на фоне появляющихся уплотнений в прилежащей к каверне легочной ткани. Последние все больше наслаиваются на уменьшающееся окно каверны. Вначале это выражается в небольшом общем понижении прозрачности; в дальнейшем оно становится более интенсивным и одновременно структурным из-за появления довольно грубых тяжистых и неправильной формы очаговых теней, а затем и ячеистого рисунка на месте каверны.

Иногда это наслоение теней на каверну может создать ошибочное впечатление о так называемой септации каверны, т. е. деления ее прорастающей грануляционной и соединительной тканью на ряд более мелких полостей. Наши томографические данные позволяют полностью отвергнуть возможность этого типа заживления полостей распада. Мы объясняем это отмечаемое на обычных рентгенограммах явление суперпозицией теней из широкой репаративной зоны вокруг каверн на ее обычно уже небольшое окно.

С другой стороны, послойные снимки показывают, что даже при дальнейшем появлении ясно выраженного ячеистого рисунка на месте уже исчезнувшей каверны в подавляющем числе случаев обнаруживаются еще явно сохраняющиеся остаточные полости распада. Чаще они бывают резко деформированы, с более тонкими, но местами все же утолщенными стенками, от которых отходят лучисто-тяжистые тени в прилежащие участки легочного поля.

Таким образом, в этой фазе происходит только кажущееся исчезновение, но не анатомическое излечение каверны. При действительном ее заживлении с возникновением рубца на месте каверны обычно остается небольшое индурационное поле. Оно состоит из тяжистосетчатых теней, единичных мелких уплотненных очагов и небольших участков диффузного затемнения легочной ткани, обусловленных апневматозом.

Однако впечатление о частом превращении каверны в рубцы или индурационное поле создается чаще всего только на основании данных обычного рентгенологического исследования. Томография часто вносит здесь соответствующие коррективы. Дополнительные послойные снимки, совершенно необходимые при изучении фаз и исходов излечения каверн, показывают, что после исчезновения каверн остаются нередко не только небольшие тяжистые рубцовые изменения, но одновременно с ними и довольно крупные осумкованные очаги. Последние на обычных снимках часто не выявляются и теряются на фоне происшедших структурных изменений легочной ткани в области зажившей каверны. Этим и обусловливается распространенный взгляд о наиболее частом виде излечения каверн рубцом.

Между тем эти скрытые и очень часто не выявляемые крупные инкапсулированные очаги, возникающие чаще в конечных периодах существования каверн, являются иногда всего лишь временной, в других случаях — более стойкой фазой их состояния, но явно не окончательным их заживлением. Опыт показывает, что именно на месте этих осумкованных очагов, являющихся по существу выполненными остаточными полостями распада, при вспышках вновь образуются каверны.

Из сказанного следует, что описание процесса заживления каверн было бы неполным, если не коснуться рентгенологических картин лечения каверн с выполнением их полости. Это явление встречается не только на конечных этапах заживления остаточных небольших полостей, но и в другие сроки или фазы эволюции каверн.

Если, несмотря на благоприятное течение процесса, затруднено удаление содержимого каверны через дренирующие бронхи, то могут создаться условия для их выполнения и превращения полости в очаг или даже в крупный округлый фокус. Следует заметить, что выполнение каверн жидким содержимым наблюдается преимущественно при кавернах небольших или средних размеров (диаметром до 2 см и 2—4 см, по Д. Д. Асееву). При больших кавернах (4—6 см) и гигантских полостях распада (больше 7 см) полного и стойкого выполнения почти не происходит. Оно является чаще частичным и к тому же временным.

Выполнение жидкостью полостей распада возможно при любой их локализации. Форма этих довольно стойко выполняющихся каверн бывает различна, чаще округлая, иногда несколько овальная, без наличия внутренних бухтообразных выпячиваний. Толщина стенок таких каверн довольно равномерная и значительная, достигает 4— 5 см. Их внутренняя граница обычно резко очерчена, тогда как наружная менее четко контурирована и местами размыта. Выраженных теней от реактивных изменений в прилежащих к такой каверне легочных участках мало. Точно так же при них не наблюдается свежих очагов бронхогенного метастазирования.

При переходе открытых каверн в выполненные полости первоначально не наблюдается изменений их величины и формы. Накапливающееся все в большем количестве жидкое содержимое заполняет просвет каверны и превращает ее в фокус типа округлого большого очага или инфильтрата, наружные очертания которого мало отличаются от исчезнувшей каверны.

Только в более поздние сроки наблюдения (через 6—8 месяцев) эти закрытые выполненные каверны становятся меньше и приобретают вид очагов. Обычно при этом форма их становится несколько неправильной из-за неровных наружных контуров, от которых отходят отдельные, чаще короткие, тяжеобразные тени в прилежащую легочную ткань. В конечной фазе на месте имевшейся каверны остаются в той или иной степени выраженные звездчатые соединительнотканные или рубцовые изменения с включенными в этот участок изображениями слепо заканчивающихся расширенных бронхов.

Развитие таких, вначале очаговых, а затем и лучистых формирований, часто скрытых индурационным полем, может быть обусловлено и совершенно другими морфологическими изменениями. Если в стенках каверн при угасании специфического воспаления отсутствует раннее созревание грануляционной ткани, то можно наблюдать значительный рост последней со стороны одного какого-нибудь участка внутренней поверхности стенки с выполнением ею в большей или меньшей степени полости каверн.

Рентгенологически это сказывается в появлении как бы полипозных разрастаний, которые способны развиваться как из области дренирующих бронхов, так и из других мест внутренней стенки каверны. Поэтому просвет остаточной полости в конечных фазах заживления часто принимает неправильный щелевидный, а иногда ясно серповидный характер, что обусловлено выступающими в просвет каверны грануляциями. В дальнейшем эти, вначале крупные, полностью выполненные полости уменьшаются и превращаются в очаговые образования, давая опять те тяжисто-лучистые тени, которые в области излеченных каверн так часто обнаруживаются на томограммах.

Из этих наблюдений следует, что процесс заживления каверн проявляется в весьма разнообразном и сложном чередовании отдельных морфологических, а следовательно, и рентгенологических изменений. Различные фазы заживления каверн могут иногда сочетаться и превалировать одна над другой. Задача рентгенолога и клинициста сводится к наиболее правильному уяснению этих многообразных фаз состояния каверн для лучшего использования различных видов терапии.

В заключение необходимо кратко коснуться нашего отношения к вопросу о превращении туберкулезной каверны в так называемую санированную полость. Как известно, при исчезновении специфического воспаления в стенках каверны могут возникнуть стойко сохраняющиеся воздушные, кистовидные образования, что обычно происходит после длительного применения различных химиопрепаратов.

Однако мы не видим оснований выделять этот этап эволюции каверн в своеобразный тип их заживления. Во-первых, такие наблюдения пока еще недостаточно многочисленны, во-вторых, в стенке таких каверн обычно находят все же активные специфические элементы и, в-третьих, наступающее при этом раннее нежелательное созревание грануляционной ткани в глубоких слоях стенок каверн является временным и при обострении процесса может дать увеличение размеров каверны.

Описанные здесь отдельные рентгенологические фазы заживления каверн являются общими при различном лечении больных с кавернозными формами легочного туберкулеза. Однако они ни в какой мере не исключают возможности превалирования отдельных этапов заживления каверн и иногда разного их чередования при отдельных видах терапии; это, несомненно, требует еще дальнейшего изучения.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва