Туберкулезный мезаденит (туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов)

tubmezadenitО.Н. Воскресенский, В.В. Облогина, Д.Д. Асеева.

Туберкулезный мезаденит (туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов) является одним из наиболее трудных для диагностики заболеваний. В подавляющем большинстве случаев туберкулезный мезаденит представляет собою проявление первичного или гематогенно-диссеминированного туберкулеза.

По мнению многих исследователей, его развитие стоит в связи с алиментарным путем заражения микобактериями бычьего типа (typus bovinus), которые, всасываясь из желудочно-кишечного тракта, попадают в регионарные лимфатические узлы и вызывают их поражение. Чаще это наблюдается у детей и лиц молодого возраста (до 30 лет), реже — в зрелом возрасте (40—50 лет). Это объясняется тем, что с возрастом значительная часть лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника редуцируется.

Дифференциально-диагностические затруднения и высокий процент ошибок при распознавании туберкулезного мезаденита обусловлены сходством его клинических проявлений и различных нетуберкулезных заболеваний органов брюшной полости.

Частота туберкулезного мезаденита согласно операционным и секционным данным составляет менее 2% от общего числа заболевших туберкулезом. Между тем, анализ работы практических лечебных учреждений – свидетельствует о том, что диагноз туберкулезного мезаденита необоснованно широко ставится диспансерными и поликлиническими врачами. Следует иметь в виду, что диагноз туберкулезного мезаденита относится к числу таких, которые поставить легче, чем в дальнейшем снять. Это приводит к ситуации, когда значительное число больных с различными нетуберкулезными заболеваниями органов брюшной полости подвергаются небезразличному для организма длительному и массивному противотуберкулезному лечению (стрептомицин, ГИНК, ПАСК, циклосерин, этионамид и др.), не получая при этом необходимой терапии в течение иногда многих лет.

С другой стороны, имеются и такие случаи, когда больные с нераспознанным туберкулезным мезаденитом продолжительное время наблюдаются под разными диагнозами и безуспешно лечатся в учреждениях общей лечебной сети. Очевидно, что широкое ознакомление как фтизиатров, так и врачей поликлинической сети с особенностями клиники и диагностики туберкулезного мезаденита настоятельно необходимо для уменьшения ошибок при его распознавании и ликвидации имеющей место гипердиагностики.

Клиника, диагностика. Диагностику туберкулезного мезаденита следует начинать с изучения анамнеза. У большинства больных с туберкулезным поражением лимфатических узлов брюшной полости имеются указания на перенесенный туберкулез других органов и систем (периферические и внутриторакальные лимфоузлы, мочеполовая, костно-суставная системы, серозные оболочки).

Клиническое начало туберкулезного мезаденита носит преимущественно постепенный характер и сопровождается появлением периодических болей в животе, расстройств стула, метеоризма, недомогания и периодического повышения температуры. Так называемое «острое» начало наблюдается редко и характеризуется острыми болями в животе и повышением температуры до 38 градусов. Подобное «острое» начало нужно расценивать как проявление осложнения туберкулезного мезаденита, протекавшего ранее бессимптомно, или как интеркуррентное заболевание (пищевое отравление, аппендицит, дизентерия), играющее роль провоцирующего фактора.

Серьезного внимания заслуживает наличие симптомокомплекса туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, головные боли, длительный субфебрилитет, снижение аппетита, похудание). Важное значение имеют симптомы со стороны органов брюшной полости, прежде всего, боли в животе. Чаще боли локализуются в средних отделах живота, вокруг пупка. У большинства больных они носят периодический характер, но могут быть и постоянными, ноющими. Как правило, боли не связаны с приемом пищи. При физической нагрузке (подъем тяжестей, быстрая ходьба, бег) нередко отмечается усиление болей. Большинство больных страдает задержкой стула. Иногда наблюдается чередование запоров и жидкого стула. Преобладание жидкого стула отмечается редко. Нарушения стула, а также метеоризм, их сопровождающий, являются выражением функциональных расстройств кишечника, обусловленных развитием «спаечных изменений, и патологическими висцеро-висцеральными рефлексами от пораженных лимфоузлов.

При пальпаторном исследовании брюшной полости выявляется локальная болезненность чаще слева от пупка на уровне 2—3 поясничных позвонков и в правой подвздошной области, соответственно расположению большей части абдоминальных лимфоузлов. Пальпировать лимфоузлы удается только при значительном их увеличении. Ректороманоскопическое исследование может выявить вторичные неспецифические воспалительные изменения слизистой нисходящего отдела толстого кишечника. Существенное значение имеет гинекологическое исследование, так как у женщин, больных туберкулезным мезаденитом, может иметь место и специфическое поражение гениталий. В подобных случаях сочетанного поражения могут наблюдаться нарушения менструального цикла, первичное бесплодие.

Всем больным, обследуемым на туберкулезный мезаденит, должно проводиться рентгенологическое исследование органов брюшной полости и, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта. На обзорных рентгенограммах нередко выявляется кальцинация в абдоминальных лимфоузлах, что в значительной мере служит свидетельством туберкулезного поражения последних. Обызвествление лимфатических узлов может наблюдаться в форме мелких крошковидных вкраплений или единичных округлых теней негомогенной структуры, иногда в виде множественных и массивных кальцинатов. Принадлежность кальцинатов к мезентериальной или забрюшинной группе лимфоузлов уточняется по профильным рентгенограммам. Забрюшинные лимфоузлы тесно примыкают к тени позвоночника, а мезентериальная группа располагается дальше от него.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с введением контрастного вещества per os у большинства больных определяются функциональные нарушения деятельности кишечника: дистония и дискинезия, а также повышенное газообразование (раздутые газом петли кишечника). Дистония тонкого кишечника выражается в повышении тонуса его петель (усиление перистальтики, учащение перетяжек и неравномерность их глубины) или в снижении тонуса (значительное расширение кишечных петель, вялость перистальтики). Дистония толстого кишечника проявляется в виде спастического состояния нисходящего отдела, который приобретает вид «шнура». Дискинезия выражается в нерегулярном, различном по темпу опорожнении отдельных участков или целых отделов кишечника.

У больных со значительным увеличением лимфоузлов в правой подвздошной области или с выраженными спаечными изменениями может наблюдаться илеостаз — задержка бария в терминальной петле подвздошной кишки свыше 5—6 часов. Существенное диагностическое значение придается расположению петель кишечника. Разбросанность петель тонкой кишки, образование «пустот», а также локальная болезненность, устанавливаемая при пальпации под рентгеном вне кишечника, могут свидетельствовать о поражении абдоминальных лимфоузлов. Перечисленные выше рентгенологические симптомы наблюдаются у больных туберкулезным мезаденитом, как правило, в комплексе. Этот комплекс рентгенологических симптомов (дистония, дискинезия, повышенное газообразование, изменения в расположении петель кишок, локальная болезненность вне петель кишечника) при наличии соответствующих клинических данных играет важную роль в диагностике туберкулезного мезаденита.

При подозрении на туберкулез забрюшинных лимфатических узлов ценную информацию может дать лимфография по методике Б. Я. Лукьянченко. Лимфография у больных с туберкулезным поражением лимфоузлов, выявляет незаполнение отдельных групп лимфоузлов, дефекты заполнения, развитие густой извилистой сети приводящих лимфатических сосудов и наличие коллатералей вокруг незаполнившихся лимфоузлов. Важное место в диагностике туберкулезного мезаденита занимает исследование чувствительности к туберкулину. Внутрикожная проба с 2 Т. Е. у большинства, больных туберкулезом абдоминальных лимфоузлов оказывается резко положительной и положительной (папула 5-10 мм и больше). При подкожном введении 20 Т. Е. учитывают очаговую и общую реакции. Очаговая реакция, отмечаемая, примерно, у половины больных активным туберкулезом лимфоузлов брюшной полости, проявляется усилением болей в животе, появлением жидкого стула, тошноты. Выражением общей реакции на подкожное введение туберкулина являются головная боль, слабость, недомогание, повышение температуры, изменения в гемограмме через 24 и 48 часов после введения туберкулина (лимфопения, моноцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов). При исследовании белковых фракций сыворотки крови отмечают увеличение количества альфа2-глобулинов и гамма-глобулинов.

В комплекс диагностических мероприятий, выполняемых при подозрении на туберкулез брюшной полости, входят лабораторные исследования крови, желудочного сока, дуоденального содержимого, кала до и после диеты. У больных туберкулезом лимфоузлов брюшной полости могут наблюдаться ускорение СОЭ до 20 — 30 мм в час, умеренный моноцитоз, лимфоцитоз, умеренный сдвиг палочкоядерных влево. Изменения общего количества лейкоцитов и отклонения от нормы показателей красной крови наблюдаются редко. Исследование желудочного сока может выявить небольшое снижение кислотности функционального характера. Дуоденальное содержимое иногда показывает картину катарального холецистита, который может наблюдаться у больных туберкулезным мезаденитом как одно из проявлений функционального нарушения органов пищеварения.

По данным исследования кала судят о наличии функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, наблюдаются у больных туберкулезным мезаденитом. Иногда при этом выявляется и сопутствующая патология (гастрит, энтерит, колит). В этих случаях копрограмма будет показывать изменения, соответствующие характеру патологического процесса (положительная реакция на кровь, белок, крахмал). Повышенное содержание нейтрального жира и жирных кислот косвенно может указывать на поражение мезентериальных лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика. При распознавании туберкулезного мезаденита дифференциальную диагностику необходимо проводить с целым рядом различных заболеваний, клиническая симптоматика которых сходна с туберкулезным мезаденитом. В первую очередь нужно иметь в виду хронический колит, хронический гастрит, хронический энтероколит, спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных оперативных вмешательств, гинекологические заболевания, хронический аппендицит. Поскольку перечисленные выше заболевания встречаются значительно чаще, чем туберкулезный мезаденит, данный диагноз можно устанавливать только после надежного исключения этих заболеваний.

Сочетание туберкулезного мезаденита и самостоятельно протекающего нетуберкулезного заболевания органов брюшной полости наблюдается редко, поэтому диагноз сочетанного заболевания должен быть веско обоснован. При дифференциальной диагностике должны быть учтены также злокачественные и доброкачественные опухоли в брюшной полости, спондилез, висцероптоз, гельминтозы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дивертикул Меккеля, мочекислый диатез.

Существует ряд общих моментов, характерных для всей рассматриваемой группы в целом, то есть, для больных; как с подтвержденным, так и с исключенным диагнозом туберкулезного мезаденита. Этими общими моментами являются:

  1. значительное преобладание женщин (в соотношении примерно, 6:1);
  2. молодой возраст больных (до 40 лет);
  3. высокий процент невротических (иногда истерических.) реакций — до 25—30%.

Анамнез. Как было отмечено выше, наличие у больных в прошлом или настоящем туберкулезного процесса (в периферических и внутриторакальных лимфоузлах, костно-суставной системе, почках и другой локализации) может указывать на туберкулезный характер заболевания. Напротив, сведения о перенесенных в прошлом различных заболеваниях органов брюшной полости (дизентерия, пищевые отравления, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания женской половой сферы) дают основания лечащему, врачу для критического отношения к диагнозу туберкулезный мезаденит. В этой связи особого внимания заслуживают оперативные вмешательства, произведенные в прошлом на органах брюшной полости (чаще всего аппендэктомия). Эти оперативные вмешательства могут приводить к развитию спаечных изменений, обуславливающих более или менее выраженный болевой синдром и нарушения функции органов пищеварения.

Местная симптоматика. Среди больных, обследуемых на туберкулезный мезаденит, жалоба на боли в животе является одной из основных. С особенным постоянством (в 100%) эта жалоба отмечается у нетуберкулезных больных. Среди туберкулезного контингента отсутствие болей или малая их выраженность имеет место у 20% больных. Зависимость появления болей от приема пищи говорит против туберкулезного мезаденита. В локализации болезненности нужно указать на следующие различия: у больных туберкулезным мезаденитом болезненность при пальпации локализуется главным образом вокруг пупка. Разлитая болезненность и, тем более, болезненность в нижних отделах живота нетипичны для туберкулезного мезаденита.

Напряжение брюшной стенки и спаечные изменения в 3 раза чаще наблюдаются у туберкулезных больных (соответственно в 30 и 10% случаев). Пальпация опухолевидных образований как туберкулезной, так и нетуберкулезной природы, расположенных по ходу прикрепления брыжейки, удается не часто, что зависит от ряда факторов: размера опухолевидного образования, состояния брюшной стенки, развития подкожно-жирового слоя, подготовки больного.

Функция кишечника. Нарушение функции кишечника наблюдается более чем в половине случаев как в группе больных туберкулезным мезаденитом, так и в группе нетуберкулезных больных (запоры, чередование запоров и жидкого стула). Преобладание в клинической картине поносов говорит против туберкулезной этиологии заболевания.

Данные рентгенологического исследования. При оценке рентгенологических данных, следует иметь в виду следующее:

  1. Обнаружение у больного, обследуемого на туберкулезный мезаденит, рентгенологической картины хронического колита, хронического гастрита, спаечных изменений в зоне бывших оперативных вмешательств, рубцовоязвенных изменений желудка и 12-перстной кишки и других патологических процессов не дает, разумеется основания для безусловного, исключения туберкулезного мезаденита, однако позволяет иначе объяснить симптоматику заболевания и, при отсутствии, других данных в пользу туберкулезного мезаденита, делает этот диагноз мало вероятным.
  2. Обнаружение кальцинатов в мезентериальных лимфоузлах не является безусловным доказательством активной фазы туберкулезного мезаденита. Степень активности туберкулезного процесса в данном случае устанавливается на основе всего комплекса клинико-лабораторных исследований.

Гинекологический статус. Большого внимания заслуживает частота обнаружения патологического процесса в женской половой сфере. Среди нетуберкулезных больных гинекологические заболевания (в качестве основного или сопутствующего) выявляются у 25—30 % больных. Если учесть, что эти страдания во многом обуславливают симптомы, трактуемые врачами как проявление туберкулезного мезаденита, становится ясным, какая роль в правильной диагностике принадлежит гинекологу. Напротив, обнаружение первичного бесплодия, специфических изменений в гениталиях может помочь установить туберкулезную природу мезаденита.

Диагностика ex juvantibus. При изучении анамнеза или в процессе наблюдения за больным врач получает информацию об эффективности специфического противотуберкулезного лечения. В комплексе дифференциально-диагностических тестов результаты лечения ex jnvantibus имеют важное значение, однако некритическая оценка этих результатов нередко приводит к ошибочной диагностике. Следует иметь в виду, что нестойкий (непродолжительный) эффект, отмечаемый иногда при специфическом противотуберкулезном лечении нетуберкулезных больных (улучшение самочувствия, прибавка в весе, уменьшение болей и т. д.) может зависеть от следующих причин:

  1. Стрептомицин обладает широким спектром и способен, воздействовать на дисбактериоз, являющийся обычным спутником хронического колита.
  2. Значительная часть больных проходит лечение в условиях стационара или санатория, где мощное влияние оказывает гигиено-диететический фактор.

Туберкулинодиагностика. Важное место в диагностике туберкулезного мезаденита занимают туберкулиновые пробы. В работе практических врачей иногда наблюдается известная переоценка значения туберкулиновых проб, реже их недооценивают. Для предупреждения ошибок, связанных с неправильной оценкой диагностического значения туберкулиновых проб, необходимо помнить что:

  1. Слабо положительная и отрицательная реакция на туберкулин с большой долей вероятности исключают диагноз туберкулезного мезаденита.
  2. Положительная и резко положительная реакции имеют гораздо меньшее значение для диагностики, поскольку реакций такого типа могут наблюдаться у нетуберкулезных больных, имеющих остаточные специфические изменения (очаг Гона и др.). У некоторых больных имеет место усиление туберкулиновых – реакций за счет неспецифической аллергии.

Данные лабораторного исследования. Результаты лабораторного исследования крови, желудочного сока, мочи и кала не дают достаточно надежных ориентиров в дифференциальной диагностике туберкулезного мезаденита. Тем не менее, некоторое значение имеют следующие моменты:

  1. Изменения со стороны красной крови, а также значительное (40 мм и выше) ускорение СОЭ говорят против туберкулезной этиологии заболевания.
  2. У многих больных хроническим колитом имеет место лимфоцитоз, иногда достигающий 40—45%.
  3. В противоположность нерезко выраженным, функционального характера изменениям желудочного сока и дуоденального содержимого, наблюдаемым в ряде случаев у больных, туберкулезным мезаденитом, при хроническом колите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и холецистите будут обнаруживаться те или иные стойкие изменения, соответствующие клиникоморфологической картине имеющегося заболевания.
  4. Обязательно исследование мочи: боли, симулирующие мезаденит, могут объясняться, перемежающейся оксалурией.
  5. Так как глистные инвазии могут обуславливать симптоматику, сходную с туберкулезным мезаденитом, нужно исследовать кал на яйца глист.

Трудности дифференциальной диагностики туберкулезного мезаденита иногда (в тех случаях, когда дифференциальная диагностика проводится с опухолевым процессом в брюшной полости) вызывает необходимость применения лапаротомии. При этом следует подчеркнуть, что диагноз туберкулеза лимфоузлов брюшной полости, установленный при лапаротомии, имеет полную достоверность только тогда, если он подтвержден, гистологически, поскольку макроскопическая картина туберкулеза абдоминальных лимфоузлов может быть сходной с хроническими воспалительными процессами.

Лечение. Больные с установленным диагнозом туберкулезного мезаденита должны состоять под наблюдением, противотуберкулезного диспансера в V группе учета (внелегочной туберкулез). По характеру клинических, проявлений различают активную и неактивную фазы туберкулезного мезаденита. Фазу процесса необходимо учитывать при назначении лечения. Лечение больных туберкулезным мезаденитом, как и лечение больных туберкулезом других локализаций, базируется на принятых, в настоящее время принципах комплексности, длительности, преемственности и учете индивидуальных особенностей больного.

Принцип комплексности предусматривает совместное использование двух различных, но одинаково необходимых факторов: медикаментозной терапии и гигиено-диететического режима. Основой медикаментозного лечения является применение специфических противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда.

После проведения длительной антибактериальной терапии, при переходе процесса в неактивную фазу, когда уже сформировались выраженные спаечные изменения в брюшной полости, показано симптоматическое лечение. Хорошие результаты оказывает применение ферментной терапии (желудочный сок, панкреатин, аллохол). Для уменьшения болей в животе назначают экстракт красавки, папаверин; при наклонности к запорам целесообразно применение спазмолитических и послабляющих средств (платифиллин, атропин, ревень, сернокислая магнезия и др.). Явления метеоризма устраняют приемом карболена, белой глины, укропной воды. Для введения в организм ряда препаратов (новокаин, хлористый кальций, атропин, ПАСК) целесообразно использовать метод ионтофореза на область солнечного сплетения.

При часто наблюдаемых невротических реакциях показано применение седативных средств. С целью нормализации обменных процессов, всегда в той или иной степени нарушенных у больных туберкулезом, необходимо назначать общеукрепляющие средства и витамины, в первую очередь, витамины группы В, С, Р. Важнейшей предпосылкой эффективности проводимого лечения является строгое соблюдение гигиено-диететического режима: рациональное питание (в показанных случаях диетотерапия — столы № 2, № 5), оптимальные соотношения трудовой нагрузки и правильно используемого отдыха.

Для достижения стойкого клинического излечения туберкулезного мезаденита требуется значительная длительность периода лечения. Перерывы в лечении крайне нежелательны. После проведения основного курса больной должен в течение двух лет находиться под наблюдением диспансера, проводить противорецидивные курсы и строго соблюдать гигиено-диететический режим.

Необходимость преемственности в ведении больных обусловлена длительностью периода лечения. В течение всего периода больные последовательно проходят стационарный, санаторный и диспансерный этапы и находятся под наблюдением у многих врачей. Поэтому для правильного выбора врачебной тактики врач должен быть полностью информирован о предыдущем лечении больного. Преемственность осуществляется с помощью специально разработанной документации, от правильного оформления которой во многом зависит успешная тактика лечения.

1971 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее