Туберкулиновые пробы
Перельман М. И., Корякин В. А.
Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциального диагноза туберкулеза.
Туберкулин был получен Р. Кохом и позднее назван старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК, или альттуберкулин Коха).
АТК является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего видов, выращенной в течение 6—8 нед на мясопептонном бульоне с добавлением 4 % раствора глицерина, стерилизованной, освобожденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90 °С до 1\4 первоначального объема.
АТК содержит продукты жизнедеятельности МБТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (АТ) готовится на синтетической среде. Выпускается АТ в ампулах в виде 100 % раствора препарата.
В нашей стране с 1975 г. используется туберкулин, очищенный от белковых веществ питательной среды, — сухой очищенный туберкулин (очищенный белковый дериват — Purified Protein Derivative, в русской транскрипции ППД).
Он был изготовлен в 1939 г. в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток М. А. Линниковой, поэтому этот туберкулин принято называть ППД-Л. Он дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.
В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.
Очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовый к употреблению препарат, представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах по 3 мл раствора, содержащего в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препарата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.
Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карболизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.
Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ применяют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных туберкулезом.
Для постановки иммунологических реакций (определение антител к антигенам МБТ) с целью определения активности туберкулеза выпускают специальный туберкулин — диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.
Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МБТ с помощью туберкулезного диагностикума проводят in vitro.
У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ПЧЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ.
В реакции антиген—антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспалительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы.
У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может иногда развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция).
Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выраженность реакции на туберкулин зависит от массивности туберкулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его реактивности, дозы туберкулина.
Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.
Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергические) и выраженные (гиперергические) реакции на введение туберкулина.
Отсутствие реакции характеризует состояние анергии. Различают положительную анергию, которая наблюдается у не инфицированных МБТ людей, и отрицательную — у больных с тяжелым прогрессирующим туберкулезом, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании со злокачественными опухолями, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.
У больных с активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых.
Предложено несколько туберкулиновых проб, среди которых основными являются подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях населения на туберкулез. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах используют также накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью:
- раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков;
- для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;
- для определения инфицированности МБТ населения.
Детям и подросткам проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно,
начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ — допуск к проведению туберкулинодиагностики.
Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют одноразовые или отдельный стерильный шприц и отдельную иглу.
Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70 % спиртом, шейку ампулы надпиливают и ампулу вскрывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).
Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 % этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре.
Реакцию на пробу определяют через 72 ч. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.
Реакцию оценивают по следующим критериям:
- отрицательная — отсутствие инфильтрата и гиперемии;
- сомнительная — инфильтрат диаметром 2—4 мм или только гиперемия любого размера;
- положительная — наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;
- гиперергическая (резко положительная) — инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.
При массовой туберкулинодиагностике для внутрикожного введения туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-ЗМ. Они упрощают технику постановки пробы и позволяют увеличить число обследуемых. Оценивают реакцию на пробу также через 72 ч.
- Реакцию считают отрицательной при наличии только следа от инъекции;
- сомнительной — при инфильтрате диаметром 2 мм или наличии гиперемии;
- положительной — при появлении инфильтрата 3 мм и более в диаметре;
- гиперергической — у детей и подростков при диаметре инфильтрата 15 мм; у взрослых — 19 мм и более или при наличии везикулы, лимфангита или некроза.
Результаты туберкулиновой пробы оценивают врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.
Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать не инфицированными МБТ.
К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях:
- в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более;
- отмечается усиление сомнительной или положительной (после вакцинации) реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более;
- гиперергическая реакция.
Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.
У инфицированных МБТ детей и подростков ежегодная постановка пробы Манту проводится с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.
В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия.
При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.
Поствакцинальная аллергия менее выражена, чем инфекционная, и при наблюдении в динамике отмечается тенденция к ее ослаблению. Средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергией 7—9 мм в диаметре, у лиц с инфекционной — 11 —13 мм. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с диаметром инфильтрата 2—11 мм.
Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12—16 мм в диаметре как проявление поствакцинальной аллергии бывают у ревакцинированных детей и подростков и у имеющих выраженные (6—9 мм и более в диаметре) поствакцинальные рубцы. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению с увеличением срока после прививки БЦЖ.
Здоровые дети, подростки и взрослые с виражом туберкулиновых реакций, с гиперергическими реакциями и усилением поствакцинальных туберкулиновых реакций (увеличение инфильтрата на 6 мм и более) считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ ставят в декретированных возрастных группах: в 6—7 лет (1-й класс), 12 лет (5-й класс) и 17 лет (9— 10-й классы), а в регионах, где проводится двукратная ревакцинация БЦЖ, — в 6—7 лет (1-й класс) и 15 лет (8-й класс). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика является одновременно тестом отбора контингентов для ревакцинации и раннего выявления туберкулеза.
С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ пробу Манту 2 с ТЕ ППД-Л ставят в возрасте 22—23 и 27—30 лет или в 22—23 года при благоприятной эпидемиологической обстановке по туберкулезу.
Для эпидемиологических целей определение инфицированности МБТ детей и подростков проводится путем двукратного обследования (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) одних и тех же коллективов школьников. Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в 1-м, 5-м и 9-м классах, т. е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у привитых отмечается угасание или резкое ослабление поствакцинальной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков проводят во 2-м, 6-м и 10-м классах в то же время года, что и первое.
Показатель инфицированности определяется на 2-м году обследования по числу детей и подростков со стойким сохранением прежней либо с усилением сомнительной или положительной туберкулиновых реакций с увеличением диаметра на 6 мм и более, а также с виражом туберкулиновых реакций у не вакцинированных БЦЖ в предыдущем году. У взрослых динамику инфицированности МБТ определяют путем периодической (примерно раз в 3 года) постановки пробы Манту.
Во фтизиатрической клинике пробу Манту применяют с различными дозами туберкулина. При наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в дифференциально-диагностических целях ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или с АТ в разведении 1:100. При отрицательном результате пробы в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован МБТ.
Имеются следующие противопоказания для постановки туберкулиновой пробы Манту:
- кожные заболевания;
- острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов);
- аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями);
- эпилепсия;
- проба не должна проводиться в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы;
- не допускается проведение пробы в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности.
У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания легких, почек, глаз и других органов по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л или по порогу чувствительности к туберкулину определяют выраженность туберкулиновой аллергии. Затем последовательно, увеличивая дозу, туберкулин вводят под кожу (область плеча или угол лопатки).
Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакций. У больного с активным туберкулезом после введения туберкулина через 48—72 ч появляются местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10—20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови.
Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек — появление лейкоцитов и МБТ в моче; туберкулезе глаз — увеличение гиперемии вокруг очага.
Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса.
Накожную градуированную туберкулиновую пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Туберкулин наносят на кожу предплечья каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи.
Реакцию оценивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на пробу со 100 % туберкулином. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.
1996