Блокнот фтизиатра – туберкулез

Ф.В. Шебанов

Туберкулома легких представляет собой изолированное округлое инкапсулированное образование диаметром более 1 см. Туберкуломы различны по своему происхождению, имеют своеобразное клиническое течение и исход. Они могут возникать из инфильтратов вследствие инкапсулирования их центрального казеозно-пневмонического фокуса пли из крупных очагов.

Для возникновения туберкулом имеет значение высокая степень сопротивляемости организма, выражающаяся в быстром отграничении патологического процесса в легком от здоровой ткани, образовании фиброзной капсулы вокруг очага. Нередко туберкулома представляет собой заполненную казеозными массами каверну с облитерированным дренирующим бронхом. Своеобразие генеза туберкулом обусловливает различия их морфологического строения.

Выделяют несколько анатомических типов туберкулом легких (М. М. Авербах):

• Солитарная гомогенная туберкулома представляет собой овальный или круглый казеозный фокус, содержащий иногда старые кальцинированные очаги. Капсула такой туберкуломы двухслойная: внутренний слой состоит из эпителиальноклеточного вала и гигантских клеток Пирогова — Лангханса, наружный, более широкий — из соединительной ткани.
• Солитарная слоистая туберкулома состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон. Капсула слоистой туберкуломы обычно тонкая, однослойная и состоит из коллагеновых и аргирофильных волокон.
• Конгломератная туберкулома имеет округлую или неправильную полициклическую форму. При микроскопическом исследовании внутри такой туберкуломы обнаруживают несколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберкулома) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулома) строения, окруженных общей капсулой.
• Туберкулома инфильтративно-пневмонического типа представляет собой округлый фокус специфической пневмонии с небольшими участками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции. Туберкулома этого типа отличается от инфильтрата отсутствием перифокального экссудативного воспаления.
• Псевдотуберкулома, или ложная туберкулома, образующаяся при облитерации дренирующего бронха и блокировании каверны, представляет собой круглый гомогенный фокус, капсула которого имеет характерное для каверны трехслойное строение, а содержимое представлено густой или жидкой массой творожистого некроза. Псевдотуберкуломы в отличие от типичных туберкулом не содержат коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон стромы легкого.

Все виды туберкулом имеют одинаково плохую васкуляризацию. При микробиологическом исследовании казеозных масс, находящихся в туберкуломах, обнаруживаются вирулентные микобактерии туберкулеза.

Формирование туберкуломы нередко происходит без клинических проявлений, туберкуломы в таких случаях выявляются лишь при профилактических осмотрах. У части больных имеются слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, ухудшения аппетита и похудания, непостоянного и незначительного повышения температуры тела. Иногда отмечаются боли в грудной клетке, кровохарканье. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобактерии туберкулеза в этих случаях находят весьма редко. Характерным признаком является гиперергический характер туберкулиновых проб, что отображает высокую чувствительность организма к туберкулезной инфекции при туберкуломах.

Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Вследствие поражения сосудов капсулы возможно кровохарканье. Над областью туберкуломы определяется укорочение перкуторного звука и могут прослушиваться влажные хрипы. В лейкоцитарной формуле наблюдается умеренный сдвиг влево, СОЭ повышена. Трахеобронхоскопический метод исследования нередко выявляет у больных с туберкуломами специфическое поражение бронхов.

Часто туберкуломы протекают латентно. Латентный период может длиться многие годы. В этих случаях туберкулезный процесс диагностируется только рентгенологически. Физикальные изменения в легких у таких больных часто отсутствуют или выявляются в виде незначительного притупления легочного звука, усиления голосового дрожания, непостоянных сухих хрипов, свидетельствующих о неспецифическом бронхите. Гемограмма и протеинограмма не содержат изменений, указывающих на активный воспалительный процесс. Туберкулиновые пробы, как правило, нерезко выражены. При латентных туберкуломах больные абациллярны.

Большое значение в диагностике туберкулом имеет рентгенологическое наблюдение с применением не только обзорной рентгенографии, но и томографии. На рентгенограммах туберкуломы видны в большинстве случаев как изолированные, с четкими контурами поражения. Туберкуломы в диаметре достигают 8 см, но чаще (в 60 — 70% случаев) обнаруживаются туберкуломы диаметром 2 — 4 см. Туберкуломы бывают единичными и множественными. Крупные туберкуломы чаще единичные, мелкие в большинстве случаев множественные. Локализуются туберкуломы обычно в I, II, VI сегментах легких, располагаясь кортикально, вблизи междолевых и межсегментных границ. Это обусловливает быстрое вовлечение в процесс плевры и наличие на рентгенограммах апикальных наслоений и утолщения междолевой плевры.

Форма туберкулом округлая или овальная. Структура тени туберкуломы имеет неоднородный характер, так как она содержит очаги кальцинатов и участки просветления. В момент обострения рентгенологическая картина туберкуломы становится менее четкой в результате изменения окружающей легочной ткани и самой туберкуломы. В последней может наблюдаться располагающийся эксцентрично распад. Полость приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, нередко содержит секвестроподобные включения, а в бухтообразных выступах полости видны кальцинаты. Значительно реже полости носят множественный характер, но никогда в них не обнаруживается уровень жидкости. При полном отторжении казеоза из туберкуломы может формироваться типичная каверна. В окружающей туберкулому легочной ткани и в корнях почти всегда выявляются очаговые изменения. При прогрессировании туберкуломы происходят ее аппозиционный рост и постепенное увеличение размера.

Течение туберкулом носит циклический характер. Они длительное время могут оставаться стабильными, ничем клинически не проявляясь. Однако те или иные факторы — различные заболевания, травмы, изменения иммунобиологического состояния организма — приводят к активизации туберкулом. Чаще прогрессирование наблюдается в первые годы их существования. При этом имеет значение величина туберкулом и их морфологическое строение. Подвергаются распаду преимущественно крупные туберкуломы, содержащие преимущественно казеоз. Туберкуломы маленьких размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению. Возможно в отдельных случаях полное исчезновение подобных туберкулом или превращение их в небольшие фиброзноочаговые тени. В ряде случаев при распадающихся туберкуломах длительная антибактериальная терапия приводит к закрытию и рубцеванию образовавшихся полостей и выздоровлению от туберкулеза.

Чаще всего приходиться проводить дифференциальную диагностику туберкулом и округлых туберкулезных инфильтратов. Инфильтраты характеризуются острым или подострым началом, более выраженной клинической симптоматикой. Рентгенологически тень инфильтрата не имеет таких четких контуров, как туберкулома. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к обратному развитию (рассасыванию).

При дифференциальной диагностике туберкуломы и рака следует учитывать возраст больного и анамнестические данные. Злокачественной опухолью поражаются чаще лица старше 40 лет, иногда с повторными неспецифическими процессами в легких. В клинической картине рака легкого основным симптомом является боль, локализующаяся в области опухоли или в той стороне грудной клетки, где опухоль находится. При опухоли боли носят интенсивный характер, не связаны с актом дыхания. Рентгенологическая картина также имеет ряд отличий. Раковая опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и в нижних долях. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой или овальной тени с нерезкими наружными очертаниями; контуры опухоли бугристые, ее распад отмечается редко. В окружающей легочной ткани, как правило, нет туберкулезных изменений.

Важные дифференциально-диагностические отличия дают бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопией при раке могут быть выявлены признаки бластоматозного роста, а бронхографией — сужение и деструкция бронхов. Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабо выражены. Исследования мокроты, промывных вод бронхов с целью выявления микобактерий туберкулеза или атипичных клеток могут помочь в диагностике. В некоторых случаях производится пункция опухолевидного образования; гистологическое исследование пунктата позволяет более точно установить диагноз.

Затруднения возникают при дифференциальной диагностике туберкуломы и эхинококка. Рентгенологически эхинококк дает округлое однородное затемнение с очень резкими контурами при отсутствии изменений в окружающей легочной ткани. Большое значение имеет специфическая для эхинококка реакция Каццони. Кроме перечисленных заболеваний, приходится дифференцировать туберкулому и саркому, различные доброкачественные опухоли, актиномикоз, дермоидную кисту и ряд других заболеваний. При этом всегда следует основываться на анализе комплекса клинических признаков и результатов различных методов исследования.

Лечение туберкулом начинают с применения комбинации основных туберкулостатических препаратов в оптимально переносимых дозах. При появлении признаков аллергии рекомендуется десенсибилизирующая терапия. Больным с вяло протекающим процессом и незначительным эффектом химиотерапии можно назначать туберкулин как специфический раздражитель.

Клиническими наблюдениями доказано, что искусственный пневмоторакс при туберкуломах неэффективен, в связи с чем при этой форме туберкулеза он не применяется. В случаях отсутствия тенденции к обратному развитию туберкулом в течение 4—6 месяцев от начала лечения, а также при наличии распада в туберкуломе показано хирургическое лечение — резекция легкого. Наиболее часто применяется сегментарная резекция.

Прогноз заболевания больных туберкуломой легкого при своевременном выявлении и правильном лечении в большинстве случаев благоприятный: многие больные выздоравливают, но у ряда больных могут наблюдаться остаточные изменения в виде плотных очагов.

1982