Туберкуломы головного мозга

tuberkulomgmПроф. А. А. Арендт

Туберкуломы головного мозга, представляющие собой ограниченное поражение мозга в виде гранулематозных опухолей, составляют, по материалам нейрохирургических учреждений, от 2,1 до 3,4% всех опухолей головного мозга. Это опухолевидное образование, достигающее размеров сливы и больше, состоит из гранулематозной ткани с эпителиоидными, лимфоидными и гигантскими клетками, с измененными мезенхимными элементами нервной ткани и с творожистым перерождением в центре этой опухоли. Прогрессивный рост туберкуломы вызывает в центральной нервной системе ряд тяжких расстройств, требующих применения хирургических мероприятий.

За период с 1929 по 1952 г. через стационар Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко прошло 115 больных с туберкуломами головного мозга. Из этого числа 11 больных умерло без оперативного вмешательства. У остальных 104 больных предпринималось оперативное вмешательство. Среди них было 68% мужчин и 32% женщин; больных в возрасте до 20 лет — 75%. Локализация процесса: супратенториальное поражение – 18% больных, субтенториальное, т.е. области задней черепной ямки, — 82% больных. Распространенность процесса; солитарные туберкулы – 77%, множественные туберкулы — 23% больных.

Приведенные нами процентные соотношения в основном совпадают или очень мало разнятся от данных других авторов. Эти цифры показывают, что туберкуломы чаще бывают солитарные одиночные, в подавляющем проценте случаев в области задней черепной ямки, преимущественно в детском и юношеском возрасте и чаще у мальчиков. Заболевание никогда не бывает изолированным, поражая только центральную нервную систему: у 90% наших больных имелось, кроме того, поражение легких или бронхиальных желез, а у 18% — поражение туберкулезным процессом других органов, как вместе с поражением легких, так и без такового; только у 8% больных первичный туберкулезный очаг не был обнаружен. Данные секционного материала почти всегда указывали на значительную распространенность туберкулезной инфекции, причем в 50% случаев имел место милиарный туберкулез.

История вопроса. Лечение больных туберкулезом центральной нервной системы и, в частности, туберкуломами головного мозга до 1946 г., т.е. до появления у нас стрептомицина, заканчивалось исключительно печальными результатами. Удаление туберкуломы мозга, почти как правило, влекло за собой через 3-4 недели после операции развитие туберкулезного менингита, а последний приводил в течение примерно месячного срока к смертельному исходу. «От туберкулезного менингита выздоровления нет», — писал М. С. Маргулис. Такого же мнения придерживался Е. К — Сепп, А. А. Кисель, Г. И. Россолимо и др. Смертность после удаления туберкулом головного мозга, по литературным источникам, колебалась у различных авторов от 82 до 100%.

Безотрадную картину хирургии туберкулом головного мозга рисует Корнянский на основе собранных им в 1937 г. литературных данных. Из 1 192 заболевших туберкуломами оперативному вмешательству подверглось лишь 162 больных, т.е. 13,5%; из оперированных в течение ближайших месяцев после операции погибло 82%, а неоперированные погибли все. В живых оставались, по данным различных авторов, лишь единичные лица и по преимуществу те, у которых имелась либо петрифицированная туберкулома, т.е. новообразование с закончившимся воспалительным процессом, либо сравнительно редкая по локализации форма туберкуломы, располагающейся по выпуклой поверхности большого мозга, где послеоперационный туберкулезный менингит не всегда давал генерализацию процесса.

Удаление туберкулом указанной локализации происходит в условиях малого общения с широкими ликворными пространствами. Этот факт только лишний раз подчеркивает, что диссеминация туберкулезного процесса в центральной нервной системе происходит главным образом по ликворным путям. Так как в 82% всех случаев туберкуломы локализуются в области задней черепной ямки, то вполне естественно, что удаление туберкулезного новообразования в широком ликворном бассейне этой области влекло за собой распространение туберкулезной инфекции но ликворным пространствам головного и спинного мозга и приводило к распространенному туберкулезному менингиту, от которого не было спасения.

Безысходность хирургического лечения туберкулом головного мозга привела к тому, что известные нейрохирурги нашего времени (Н. Н. Бурденко, Кушинг, де Мертель) отказались от радикального хирургического лечения туберкулом и предлагали ограничиваться декомпрессивной трепанацией и дальше лечить консервативно. Но туберкуломы клинически проявляются как обычные опухоли мозга. Поэтому, если подобную «опухоль» не удаляли, больной погибал от туберкуломы так, как погибают больные при неудаленной опухоли мозга.

С момента появления в арсенале противотуберкулезных средств антибиотика стрептомицина положение резко изменилось и старая легенда о «неуязвимости туберкулезной бациллы» рушилась. Наступила по существу новая эра в лечении туберкулезной инфекции центральной нервной системы. Возможность успешно бороться с туберкулезным менингитом путем применения стрептомицина позволила вернуться к принципу радикального оперирования туберкулезных опухолей мозга уже с иной перспективой в отношении конечного исхода операции.

Клиника и диагностика. Установление диагноза туберкуломы головного мозга представляет значительные трудности, так как в клиническом течении туберкуломы много общего с клиническими проявлениями опухолевого страдания центральной нервной системы вообще. Те же постепенно нарастающие явления мозговой гипертензии с перемежающимися головными болями, тошнотой и рвотой, то же прогрессирующее развитие вторичных гидроцефальных компонентов при локализации патологического процесса в задней черепной ямке с их обычным отражением в рентгенологической картине заболевания, то же постепенное, но неуклонное нарастание локальной патологической неврологической симптоматики. Однако необходимо учесть и ряд других особенностей клинического течения туберкулезного поражения центральной нервной системы, которые дают возможность ставить диагноз туберкуломы головного мозга.

Во-первых, необходимо принять во внимание частоту (до 90% и больше) одновременного поражения туберкулезным процессом, помимо центральной нервной системы, также легких, лимфатических узлов, костной системы и других органов и тканей. Затем следует помнить, что туберкуломами поражаются в основном дети и подростки и в 82% бывает поражена задняя черепная ямка. Далее для клинического течения туберкуломы характерно острое начало заболевания по типу острой инфекции, с длительным в дальнейшем субфебрилитетом и частыми ремиссиями клинических признаков мозгового страдания.

Симптоматика поражения крайне лабильная, протекающая волнообразно, и только при присоединении вторичных гидроцефальных компонентов патология со стороны центральной нервной системы становится более четкой. Тогда присоединяется психическая заторможенность, вялость, безучастность — все это связано с явлениями мозговой гипертензии и общей интоксикацией. По сравнению с опухолями мозга заболевание тянется меньшее время — от 4 до 8 месяцев — и всегда сопровождается ремиссиями. Застойные явления на дне глаза обычно имеют место, но они выражены нерезко и нет быстрого снижения остроты зрения. Только когда наступает значительное блокирование ликворных путей в задней черепной ямке, тогда быстро начинают развиваться и окклюзионные гидроцефальные явления и одновременно с этим быстро нарастают застойные явления на дне глаза и падает острота зрения.

Почти всегда можно констатировать менингеальные явления в легкой форме. При локализации процесса в задней черепной ямке и наличии гемисферных мозжечковых явлений почти постоянно имеет место и нарушение функции со стороны червя мозжечка, хотя прямое повреждение последнего туберкулезным процессом нами обычно не констатировалось. Точно так же очень редко отмечаются явления тенториальные или со стороны серповидного отростка, в то время как непосредственная связь туберкуломы с указанными образованиями была установлена нами в большом проценте случаев (40%). Остальные явления со стороны задней черепной ямки ничего характерного для туберкуломы, кроме их лабильности, не представляли. При формировании туберкуломы в полушариях большого мозга у большого числа больных имелись фокальные эпилептические припадки.

В данных, касающихся исследования крови, часто можно найти указания на текущий воспалительный процесс — умеренный лейкоцитоз обычно с нейтрофильным составом белой крови и с увеличением количества палочкоядерных, ускорение СОЭ. В спинномозговой жидкости определяется повышенное содержание белка, до 0,4-1% и относительно небольшой плеоцитоз (в несколько десятков, реже сотен клеток); нередко выпадает пленка, в которой иногда можно обнаружить туберкулезные бактерии. В жидкости боковых желудочков белок констатируется в предельно высоких по сравнению с нормой цифрах; нет типичного для обычных опухолей задней черепной ямки так называемого «гидроцефального ликвора».

Рентгенологические данные при туберкуломах задней черепной ямки примерно повторяют картину, наблюдающуюся при опухолях мозга — расхождение черепных швов, пальцевые вдавления по своду черепа, порозность костных образований турецкого седла и т. д. Однако вся эта патология черепных костей выражена значительно мягче, так как длительность предшествующего страдания при туберкуломах обычно меньшая, чем при опухолях мозга.

Вот те основные характерные черты разбираемого нами поражения центральной нервной системы, которые должны направить мысль нейрохирурга на возможность наличия туберкулезного заболевания головного мозга, хотя, по сути дела, определение характера заболевания в данных случаях — это почти то же, что морфологический диагноз опухоли до операции. Наиболее труден бывает дифференциальный диагноз между туберкуломой и опухолями — медуллобластомами, так как в клиническом течении последних много общего с течением заболеваний воспалительного происхождения.

Лечение. Методика и техника оперативного вмешательства при удалении туберкулом головного мозга, по сути дела, почти таковы же, как при удалении опухолей мозга вообще. Операция обычно производится под местной анестезией. Если вмешательство в области полушарий большого мозга, то подход обычно костнопластический, с сохранением костной пластинки и с последующим по окончании операции поэтажным наложением швов на оболочку, кость, мягкие покровы черепа.

Если удаляют туберкулому мозжечка, то подход со стороны задней черепной ямки, у детей чаще достигается срединным разрезом мягких тканей от затылочного бугра до остистого отростка II-III шейных позвонков, у взрослых поперечным подковообразным разрезом или арбалетообразным по Кушингу, с последующим удалением части затылочной кости и дужки атланта, с достаточно широким вскрытием твердой мозговой оболочки. Операцию на задней черепной ямке, так же, как и при опухолях, начинают с наложения трепанационного отверстия в кости для предварительной вентрикулопункции заднего рога желудочка. По окончании операции в области задней черепной ямки, как обычно, накладывают многоэтажные швы на мышцы и кожу.

Туберкулезную опухоль следует удалять полностью, лучше всего путем вылущения ее в пределах здоровой ткани, оберегая последнюю от всякой излишней травмы. Если туберкулому приходится удалять путем кускования, то по окончании операции следует убедиться при помощи пальпации и осмотра в радикальности произведенной операции и все подозрительные на туберкулезное поражение участки мозговой ткани подвергнуть коагуляции путем диатермии. В момент удаления туберкулезного новообразования необходимо тщательно следить за тем, чтобы не было случайного попадания элементов опухоли или затекания крови в окружающие субарахноидальные пространства, для чего операционное поле в момент операции тщательно изолируют марлевыми и ватными салфетками. Операционное поле не следует омывать физиологическим раствором, к чему мы нередко прибегаем при удалении опухоли мозга.

Указанные мероприятия имеют своей целью ограничить возможность распространения туберкулезной инфекции по субарахноидальным ликворным пространствам в момент производства самой операции. Удаление туберкулом головного мозга обычно проходит почти бескровно; усложняется но в тех случаях, когда затруднен подход к новообразованию, когда к месту расположения туберкуломы приходится проникать через значительную толщу здоровой мозговой ткани.

Послеоперационный период при туберкуломах мозга протекает с обычной реакцией мозговой ткани на нанесенную травму. В течение первых четырех-пяти дней после операции отмечаются явления повышенного внутричерепного давления с подъемом температуры до 38°, с головными болями, вялостью, загруженностью, тошнотой, рвотой. Иногда повышение температуры бывает более значительным и длительным. Обычно в послеоперационном периоде, в борьбе с нарастающими явлениями отека мозга, приходится широко прибегать к дегидратационным мероприятиям (гипертоническим раствором глюкозы, хлористого натрия, сернокислой магнезии).

Лечение стрептомицином после удаления туберкулом следует начинать как можно раньше, лучше всего на следующий же день после операции. Стрептомицин вводят субарахноидально путем поясничной пункции. В ряде случаев, спустя две недели после удаления туберкулом мозжечка, можно вводить антибиотик в полость кистозного выбухания, соответственно области бывшей операции. Таким путем стрептомицин попадает в большую цистерну и, следовательно, подводится непосредственно к месту, откуда была удалена туберкулома. При пункциях, особенно при свободном вытекании, ликвор следует выпускать в количестве до 10-30 мл; стрептомицин перед введением в спинномозговой канал следует разводить еще 3-5 мл ликвора и вводить медленно, после чего рекомендуется держать больного в постели с несколько приподнятым ножным концом кровати обычно в течение 1-2 часов. Метод вентрикулярного введения стрептомицина показан главным образом при локализации специфического процесса в полости желудочков мозга. Этот метод особенно рекомендуется А. И. Арутюновым и сотрудниками Киевского нейрохирургического института.

Дозировка стрептомицина при однократном субарахноидальном введении: для взрослого – 100 000 единиц, для детей до 12 лет доза снижается соответственно возрасту до 50 000 и 25 000 единиц. Частота введения: в первые две недели ежедневно, следующие две недели через день; в течение второго месяца 10-12 инъекций. Затем перерыв 3-5 дней и второй курс лечения – 10 инъекций в течение месяца. Через две недели после прекращения введений стрептомицина производят контрольную поясничную пункцию. Следующий контроль — через 6 месяцев после операции. Это — основная схема лечения, которую можно в известной степени варьировать в зависимости от особенностей течения заболевания или осложнений послеоперационного периода.

Показаниями к продолжению или повторению курса лечения стрептомицином служат: наличие прогрессирующих явлений оболочечно-церебрального поражения, нарастание мозговой гипертензии, данные ликворных исследований с увеличением белка и цитоза в жидкости и, конечно, общее соматическое состояние больного.

Если в начале послеоперационного периода имеются малейшие указания на возможность вторичной раневой инфекции, стрептомицин необходимо комбинировать с пенициллином и сульфаниламидными препаратами. Если в послеоперационном периоде имеется обострение туберкулезного процесса в других органах и тканях, либо операционное вмешательство сопровождается тяжелой реакцией со стороны оболочек мозга и самой мозговой ткани, тогда, помимо субарахноидального введения, следует проводить и внутримышечные инъекции стрептомицина из расчета 1 млн. единиц в сутки для взрослого.

Показания к применению вместе со стрептомицином ПАСК, фтивазида зависят от распространенности и степени туберкулезного поражения организма. Лечение стрептомицином, как правило, сочетают с обычными формами общеукрепляющего лечения: режим, регулярное питание, поливитамины, препараты кальция и т. д. После окончания хирургического лечения и стрептомицинотерапии рекомендуется длительное пребывание больного в условиях санаторного режима.

Результаты лечения. Результаты лечения, прослеженные на материале Института нейрохирургии при сроках наблюдения от 2 до 6 лет, были благоприятными — 75 больных выздоровело. Смертельные исходы имели место по преимуществу в случаях со множественными туберкуломами, либо при вмешательстве в стадии уже начавшегося острого туберкулезного менингита, либо при комбинированных поражениях центральной нервной системы и тяжелых поражениях легких и других тканей и органов. Однако наши наблюдения позволяют утверждать, что выработанная в последнее время форма и методика комбинированного лечения туберкулом, несомненно, позволят улучшить результаты лечения. Поэтому считаем правильным устанавливать широкие показания к операции при туберкуломах центральной нервной системы, имея в виду, что туберкулома мозга – это по существу та же опухоль мозга, а если мы ее не будем удалять, это неизбежно приведет больного к гибели.

1956 год

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее