Туберкулёз и табакокурение

tubitkurП. К. Яблонский, О. А. Суховская

Туберкулёз и табакокурение – две ведущие причины смертности в мире. Наибольшее число курильщиков и больных туберкулёзом проживают в развивающихся странах, и эти страны, таким образом, вдвойне ощущают на себе (как в экономическом, социальном, так и демографическом плане) взаимоусиливающееся воздействие этих эпидемий.

Туберкулёз и табакокурение являются одними из наиболее актуальных проблем здравоохранения и в Российской Федерации. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2011 г., смертность от туберкулёза составила – 15,4 на 100 тыс. населения. В результате глобального опроса взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации (GATS) показано, что наша страна занимает одно из первых мест в мире по числу курящих: постоянно курят 39,1% (43,9 млн. человек) взрослого населения. Среди мужчин регулярными курильщиками оказались 60,2% (30,6 млн.), среди женщин – 21,7% (13,3 млн.).

Отрицательные последствия табакокурения определяются хронической интоксикацией организма курильщика соединениями, входящими в состав табачного дыма, воздействующими на различные органы, системы и клетки организма, что определяет широкий спектр заболеваний, обусловленных табакокурением: бронхолёгочные, сердечнососудистые, онкологические и многие другие.

Табачный дым увеличивает риск инфицирования микобактериями туберкулёза (МБТ) из-за изменений реснитчатого эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, снижения фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, угнетения цитотоксической активности естественных клеток-киллеров, дендритных клеток. Раздражающие вещества, содержащиеся в табачном дыме, провоцируют спазм бронхов, способствуют развитию гипертрофии слизистой оболочки и увеличению продукции мокроты. Эти изменения отмечали даже при 0,5-2-летнем стаже курения. Компоненты табачного дыма оказывают влияние и на Mycobacterium tuberculosis: имеются данные об увеличении жизнеспособности и ускоренном формировании лекарственной устойчивости (ЛУ) в экспериментальных субкультурах Mycobacterium tuberculosis.

Эти экспериментальные данные подтверждают и результаты клинических наблюдений: множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ среди злостных курильщиков (индекс курения > 25 пачек/лет), больных туберкулёзом, встречается в 3 раза чаще, чем среди курящих менее 25 пачек/лет, а у них в 1,5 раза чаще, чем среди некурящих. Получены данные о том, что конденсат табачного дыма ускоряет видимый рост колоний (в среднем на 5 дней), способствует более обильному накоплению бактериальной массы (в 1,5-2,0 раза) по сравнению с контролем, изменяет биохимические тесты преимущественно в сторону усиления ферментативных реакций.

Роль табакокурения при туберкулёзе является не менее значимой, чем при раке лёгкого и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), так как курят подавляющее большинство больных туберкулёзом. Показано, что распространённость курения среди больных туберкулёзом выше, чем среди не больных туберкулёзом и населения в целом в большинстве стран. В 2007- 2009 гг. в докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Туберкулёз и табак» на основании результатов исследований показано, что более 20% заболеваемости туберкулёзом в мире может быть вызвано курением, при этом табакокурение является фактором риска развития туберкулёза независимо от употребления алкоголя и других социально-экономических факторов риска.

С помощью математического моделирования прогноза распространённости туберкулёза определено, что последствия табакокурения приведут к 18 млн. дополнительных случаев туберкулёза и 40 млн. случаев смерти от туберкулёза в 2010-2050 гг. в мире, т. е. к дополнительному развитию заболевания ежегодно у 450 тыс. человек при неэффективности лечения туберкулёза примерно у 1 млн. человек в год. Достижение снижения распространённости курения на 1% в год позволит предотвратить 27 млн. случаев смерти от туберкулёза к 2050 г. В результате анализа факторов риска заболевания туберкулёзом в Гренландии, проведённого с использованием метода логистической регрессии, выявлено, что риск инфицирования туберкулёзом выше у курящих в 2,83 раза, у бывших курильщиков – в 1,84 раза по сравнению с некурящими.

В работе индийских учёных показаны увеличение в 3,8 раза риска развития туберкулёза лёгких у курящих по сравнению с некурящими и повышение до 4,6 раза, если индекс курения более 5 пачек/лет. Исследование связи между курением и инфицированием Mycobacterium tuberculosis (2 401) показало, что положительную реакцию на кожную пробу с туберкулином статистически достоверно чаще отмечали у курильщиков или экскурильщиков по сравнению с теми лицами, которые никогда не курили. По данным регрессионного анализа заболеваемости туберкулёзом и длительности курения установлена прямая достоверная взаимосвязь: риск развития заболевания увеличивался в 1,9 раза при индексе курения 15 пачек/лет по сравнению с теми, кто курил меньше, при этом длительность табакокурения играла более значимую роль, чем количество выкуриваемых сигарет.

В работах А. С. Шпрыкова (2011) показано, что у курящих больных туберкулёзом по сравнению с некурящими чаще встречаются распространённые процессы, деструкции, более длительные сроки заживления. Кроме того, хроническая табачная интоксикация оказывает влияние и на фармакокинетику препаратов, применяемых для лечения больных туберкулёзом, уменьшая концентрацию в крови левофлоксацина и кларитромицина от 17 до 71%. Высокий уровень потребления табака (более 20 сигарет в день) был связан с длительными сроками лечения и повышением смертности.

Частота случаев неэффективного лечения составила 9,1% у курящих и 4,5% у некурящих (по данным исследования в Марокко), а сроки лечения курящих пациентов (по данным исследования в Ирландии) увеличивались на 6-8 нед. Возрастала не только заболеваемость туберкулёзом у курильщиков, но и смертность от туберкулёза. В результате исследования, проведённого в Тайване, установлено, что риск смертности от туберкулёза у курильщиков был в 9 раз выше, чем у некурящих, а анализ смертности в Индии показал, что от туберкулёза умирают в 2 раза больше курильщиков, чем от всех форм рака вместе взятых.

У большинства курильщиков формируется табачная зависимость, которая развивается в связи с нейробиохимическими эффектами никотина. Действие никотина обусловлено его влиянием на никотиновые ацетилхолинорецепторы (nAChR) дофаминовых нейронов, расположенных в вентральной покрышечной области среднего мозга. Этот эффект никотина непродолжителен, и дальнейшее высвобождение дофамина во многом опосредуется влиянием никотина на глутаматэргическую и ГАМК-эргическую синаптическую трансмиссию в прилежащем ядре. Указанные анатомические области мозга относятся к так называемой системе вознаграждения, в регулярной стимуляции которой и нуждается курильщик и ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода вследствие увеличения освобождения катехоламинов, вазопрессина, норадреналина, ацетилхолина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты, бета-эндорфина.

Описанные механизмы схожи с эффектами амфетаминов и кокаина и считаются характерной чертой развития зависимости. В случае отказа от курения у заядлых курильщиков может возникать синдром отмены, который включает страстное желание закурить, беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания, что способствует поддержанию стресса и формирует определённые психологические особенности, в частности неустойчивость аффективной сферы личности характера.

Показано, что больные туберкулёзом, выкуривающие более 15 сигарет в день, не смогли отказаться от табакокурения, следуя советам врача вследствие развития у них выраженного синдрома отмены. В литературе имеются немногочисленные данные об эффективности краткого совета врача, самостоятельном отказе от курения и применении никотинзаместительной терапии (НЗТ) у больных туберкулёзом. В одном из последних исследований было продемонстрировано, что лечение табакокурения с использованием никотинзаместительной терапии у больных туберкулёзом привело к 70,0%-ному успеху в течение 3 мес., в то время как при самостоятельном отказе от табакокурения – только к 10,9%; через 6 мес. некурящими были 78% больных, получивших никотинзаместительную терапию и поддержку врача, и только 9% при самостоятельном отказе. Эти авторы обнаружили и улучшение результатов лечения туберкулёза у экс-курильщиков, что связывают с обратимостью иммунологических нарушений, обусловленных табакокурением, в течение 6 недель после прекращения курения. У бывших курильщиков риск заболевания туберкулёзом снижался даже в первый год после отказа от табакокурения.

Больные туберкулёзом особенно нуждаются в медицинской помощи для отказа от табакокурения в связи с психологическими особенностями, свойственными определённым контингентам социально дезадаптированных лиц, а также с развитием тревоги, депрессии, возникающих при тяжёлых и связанных с социальной изоляцией заболеваний. Так, ещё в середине прошлого столетия были опубликованы результаты исследования, показавшие, что основными эмоциональными нарушениями у больных туберкулёзом являются депрессия и тревога: отмечено увеличение депрессии в 1,9 раза, фобических расстройств – в 2,8 раза, психологического дистресса – в 1,9 раза по сравнению с нормой, высокая и средняя степени тревожности и депрессии (шкала HADS) выявляются в 72,0-83,3% случаев. Депрессивные и тревожные расстройства отмечали не только при постановке диагноза туберкулёза, но и на всём протяжении лечения.

Описаны случаи развития реактивного субдепрессивного состояния и проявления агрессии. Среди больных туберкулёзом часто встречались лица с выраженным аффективным напряжением, суженным поведенческим диапазоном, с эмоциональной и поведенческой ригидностью. Изменение психологического состояния могло быть обусловлено не только заболеванием: данные опросов свидетельствуют о том, что большинство (96%) больных туберкулёзом испытывали длительную стрессовую нагрузку в течение 1-3 лет до постановки диагноза (отношения в семье и/или на работе).

Таким образом, с одной стороны, длительная стрессорная нагрузка и курение вызывают изменение защитных сил организма, что способствует заражению МТБ, с другой – и курение, и депрессивное и тревожное состояние ухудшают течение болезни, приводя к более длительным срокам лечения, увеличивая число случаев неэффективности терапии. Так, в результате исследований влияния тревоги и депрессии на скорость выздоровления и результаты лечения в разных странах выявили их обратную корреляционную взаимосвязь (чем выше показатели тревоги и депрессии, тем хуже результаты лечения). В частности, у пациентов с депрессией МЛУ встречалась в 22% случаев, в состоянии дистресса увеличивались сроки бактериовыделения (по данным люминесцентной микроскопии и посева), закрытия полостей распада.

С учётом распространённости туберкулёза, сложности лечения, распространения ЛУ-штаммов микобактерий туберкулёза необходимо первоочередное внимание сосредоточить на устранении факторов риска развития заболевания и снижения эффективности лечения. К числу таких устранимых факторов риска относится табакокурение.

Эксперты ВОЗ разработали единую концепцию по борьбе с табакокурением и туберкулёзом, в которую включены следующие положения:

  • проводить борьбу против курения табака везде, но особенно там, где люди подвергаются риску инфицирования МТБ;
  • координировать национальные программы по борьбе с туберкулёзом и курением табака;
  • проводить обучение методам помощи при отказе от табакокурения;
  • предлагать больным туберкулёзом отказаться от курения, проводить консультирование и лечение;
  • способствовать отказу от курения и введению запрета на курение в медицинских учреждениях;
  • интегрировать краткие консультации по проблеме табака в деятельность медицинских работников;
  • осуществлять меры помощи по прекращению курения в рамках практического подхода к здоровью лёгких.

Оценка курительного статуса необходима для разработки рекомендаций по отказу от курения и оценке проводимых мероприятий. Грамотно проводимое лечение табачной зависимости и оказание психологической поддержки позволяют эффективно помочь курильщикам отказаться от курения в любом возрасте. При этом пребывание в стационаре может быть дополнительным фактором, способствующим отказу от курения: отсутствие привычной «курительной» среды, мотивационные беседы медицинского персонала, контроль за применением лекарственных средств и возможность получения психологической помощи.

У пациентов, находящихся на стационарном лечении, эффективность отказа от курения в течение года на 9% выше по сравнению с получающими лечение амбулаторно. Курильщики более восприимчивы к советам врачей бросить курить в связи с заболеванием туберкулёзом, однако врачи не уделяют этому должного внимания, что обусловлено как низким уровнем знаний о негативном влиянии курения на туберкулёз, так и курением самого медицинского персонала. Многие врачи, особенно те, кто курят, не считают отказ от курения неотъемлемой частью лечения туберкулёза, а некурящие врачи не воспринимают табакокурение как болезнь.

Согласно данным литературы и международным рекомендациям, лечение табачной зависимости складывается из поведенческих и фармакологических методик, их совместное использование в несколько раз увеличивает эффективность терапии. Существует несколько направлений медикаментозной терапии для купирования синдрома отмены – патогенетическое (лечение табачной зависимости) и симптоматическое (устранение или снижение выраженности синдрома отмены).

Препаратами выбора в отношении лечения никотиновой зависимости являются: никотинсодержащие средства, частичные nAChR-агонисты – варениклин, цитизин; лобелии, анабазин, клонидин. Выбор конкретного препарата зависит от опыта предшествующих попыток, возможных побочных эффектов, степени никотиновой зависимости, наличия депрессивных расстройств у пациента и его предпочтений.

Препараты никотинзаместительной терапии выпускают в виде пластыря, жевательной резинки, ингалятора. По своей эффективности все средства доставки никотина считаются сопоставимыми. Рекомендуемая продолжительность никотинзаместительной терапии – 3-6 мес. Комбинация нескольких НЗТ, одного из них обычно в виде пластыря, реже – жевательной резинки, снижает вероятность рецидива курения, хотя и не намного, поэтому вопрос, нужно ли сразу начинать лечение с сочетанной терапии, остаётся открытым. В тандеме из двух форм никотинзаместительной терапии пластырь (жевательная резинка) играет роль «базисного средства», а, например, ингалятор применяется «по потребности» в случае остро возникающего желания закурить.

Варениклин и цитизин являются частичными агонистоми а4р2-подтипа nAChR. Действие варениклина сопровождается умеренным (35-60%) повышением уровня дофамина в структурах системы вознаграждения мозга. Это позволяет компенсировать снижение концентраций дофамина, развивающееся после отказа от курения и ведущее к синдрому отмены. Тем самым, уменьшается вероятность рецидива курения. Кроме того, благодаря конкурентному с никотином связыванию с a4p2-nAChR предупреждается дофаминергическая активация в случае курения и, как следствие, получение удовольствия от курения табака. По механизму действия варениклин и цитизин схожи с эффектами лобелина и анабазина, первоначально относившихся к группе аналептиков. Клонидин также уменьшает выраженность симптомов отмены за счёт стимуляции постсинаптических а2-адренорецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга и уменьшения потока симпатической импульсации к сосудам и сердцу на пресинаптическом уровне. Однако при его применении может развиться ортостатическая гипотензия, что значительно ограничивает его назначение.

Помимо фармакологических, эффективными методами помощи являются методы, направленные на изменение поведения, связанного с курением, отношения к курению, обучение методам самопомощи при отказе от табакокурения, в первую очередь, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Когнитивно-поведенческая терапия является доказанным видом помощи, так при длительности консультаций более 10 мин долгосрочный отказ от табакокурения (в течение одного года и более) отмечен в 22,1% случаев, сочетание КПТ и лекарственной терапии увеличивает эффективность отказа на 22-55,8%.

С 1990-х годов в Европе и во всём мире были организованы телефонные службы помощи в отказе от табакокурения. Мотивационное интервьюирование имеет решающее значение для успеха консультации по телефону и является ведущим методом их работы. В европейских странах подобные службы часто работают в тесном контакте с центрами, специализирующимися на лечении табачной зависимости. Более того, разрабатывают программы, предусматривающие предоставление участвующим в проактивных сессиях курильщикам ваучера для бесплатного получения безрецептурных лекарств. Проведённый метаанализ эффективности различных видов поддержки при отказе от курения (краткая консультация, консультации по изменению поведения, ассоциированного с курением, когнитивно-поведенческая терапия) показал, что тип поведенческой поддержки значимо не влияет на продолжительность воздержания от курения, однако дополнительное телефонное консультирование повышает эффективность оказанной помощи.

Также считается, что создание служб оказания помощи при отказе от курения позволяет не только поддержать тех курильщиков, которые обращаются за их услугами, но и способствует распространению в обществе антитабачных настроений. В нашей стране воспользоваться этим видом поддержки стало возможным с 17 ноября 2011 г., когда была открыта всероссийская бесплатная консультативная телефонная линия по оказанию помощи в отказе от табакокурения. Она была организована в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии в соответствии с «Концепцией осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 гг.» Правительства Российской Федерации (от 23 сентября 2010 г.).

Таким образом, табакокурение у больных туберкулёзом и сопровождающую его табачную интоксикацию и/или табачную зависимость следует рассматривать как коморбидную патологию, которую необходимо диагностировать и лечить с учётом психологических особенностей больного и возможности развития у него синдрома отмены, сопровождающегося в том числе агрессией, раздражительностью. В лечение табачной зависимости у больных туберкулёзом необходимо включать как лекарственную терапию, так и психокоррекционные мероприятия и когнитивно-поведенческая терапия.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва