Удаление доли легкого при туберкулезе

dolilegkogoЛ.К. Богуш

Удаление доли легкого, а тем более двух его долей справа (лобэктомия, билобэктомия) по объему удаляемой легочной ткани занимает промежуточное положение между сегментарной резекцией и пульмонэктомией. Основным обоснованием ее применения при различных формах туберкулезного поражения легкого является видимая ограниченность последнего анатомическими пределами доли (двух долей).

Патоморфологические исследования удаленной при лобэктомии легочной ткани показали, что в ряде случаев при локализации каверны или казеомы в пределах двух сегментов имеются выраженные воспалительные изменения, распространяющиеся на целую долю в виде различной величины казеозных очагов бронхогенной диссеминации, сохраняющихся даже при достаточно длительной антибактериальной терапии. Иногда можно было наблюдать участки выраженного склероза легочной ткани с сужением просвета проходящих здесь бронхов. Каверна в таких случаях дренируется не только основным сегментарным бронхом, но и бронхами соседнего сегмента. Для суждения об объеме вмешательства большое значение имеет просмотр серии рентгенограмм, причем первая из них, относящаяся к периоду до начала лечения, может иметь решающее значение.

Для лобэктомии показаны следующие изменения:

  • фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких с наличием очаговых изменений или без них, с преимущественным распространением в пределах доли;
  • множественные каверны в одной доле (разрушенная доля);
  • казеома с распадом и очаговым обсеменением или без него в пределах доли;
  • множественные казеомы в одной доле;
  • кавернозно-цирротический долевой процесс;
  • казеозная пневмония долевой локализации;
  • сочетание туберкулезных изменений с хроническим нагноительным процессом в пределах доли.

Вопрос определения объема вмешательства при видимо изолированном тотальном поражении доли (лобите) уже определен самой распространенностью процесса: в этих случаях лучшим видом хирургического вмешательства является лобэктомия. Затруднения в определении объема вмешательства возникают обычно при более ограниченном распространении процесса, когда появляются колебания между целесообразностью резекции доли или двух сегментов.

При прогрессировании процесса на фоне проводимого антибактериального лечения рекомендуется производить лобэктомию даже при рентгенологически определяемой локализации каверны в одном — двух сегментах. В этих случаях, как правило, при исследовании удаленной доли в ней определяются свежие очаги бронхогенного обсеменения, которые опасно оставлять из-за реальной опасности их дальнейшего прогрессирования. При сочетании ограниченного долей легкого процесса, показанного для лобэктомии, с необратимыми изменениями главного бронха (рубцовый стеноз, неизлечимый туберкулез) можно избежать удаления всего легкого сочетанием лобэктомии с ограниченной резекцией и пластикой главного бронха (В. С. Северов, 1963; Л. К. Богуш, 1964).

При лобитах периода хронически текущего первичного туберкулеза обычно поражение легкого сопровождается казеозным процессом в регионарных лимфатических узлах, которые подлежат удалению во время лобэктомии. Все сказанное справедливо и для тех случаев, когда туберкулезное поражение распространяется на две доли правого легкого и возникают показания к билобэктомии. При верхнедолевых резекциях и резекции средней доли справа в нашей клинике используется, как правило, переднебоковой доступ, который позволяет сразу подойти к основным сосудистым элементам удаляемой доли. При необходимости из этого доступа может быть осуществлена интраплевральная корригирующая торакопластика.

Когда ожидаются большие сращения в области диафрагмальных синусов, рационально применять боковой доступ. При нижнедолевых резекциях обычным доступом является заднебоковой в связи с локализацией выраженного спаечного процесса в области диафрагмы с заращением реберно-диафрагмальных синусов. Мобилизация легкого, его ревизия, а также закрытие раны грудной клетки с двумя дренажами выполняют так, как это описано для экономных резекций.

Удаление верхней доли правого легкого. При лобэктомии перевязку и пересечение сосудистых элементов предпочтительно начинать с артериальных стволов, так как при перевязке вначале венозных стволов возникает некоторый застой крови в доле, что при удалении ее искусственно увеличивает кровопотерю. Однако этому моменту не следует придавать очень большое значение, если из-за него усложняется выполнение операции при затрудненном выделении артериальных ветвей. Для свободы действий в этих случаях надо в первую очередь перевязать и пересечь вену. До начала работы на бронхососудистых элементах доли следует в соответствии с общими правилами выполнения резекции выделить легкое из сращений и произвести полную мобилизацию корня легкого.

Следующим этапом является выделение верхней легочной вены, которую обходят диссектором. Затем выделяют, перевязывают и пересекают передний ствол легочной артерии, поскольку вначале, как уже было сказано, целесообразно перевязать и пересечь артериальную ветвь. Однако, если по ходу операции это неудобно или затруднительно, перевязывают и пересекают верхнюю долевую вену, а затем артерию. Перевязку центральных концов артериальных и венозных сосудов дополняют прошивной лигатурой, как это описано для сегментарных резекций. После рассечения сосудов в клетчатке корня выделяют верхний долевой бронх. При выделении необходимо проверить принадлежность его к доле. Отодвигая долю латерально, отыскивают и выделяют идущий по нижней поверхности бронха артериальный ствол ко II сегменту (непостоянный), который перевязывают по обычной методике. Далее обрабатывают верхний долевой бронх, обходя его изогнутым инструментом.

Среди многих способов ушивания долевого бронха чаще используют механический шов (аппараты УКЛ-40, УКБ-25), шов по Суиту и погружной шов Метра — Богуша, уже описанные в разделе сегментарных резекций легкого. После пересечения бронхососудистых элементов производят разделение перемычки между верхней и средней долей, что обычно выполняют после наложения швов аппаратом УКЛ-60 или тупым путем с ушиванием участков продувания воздуха и кровоточащих мелких сосудов на раневой поверхности остающейся средней доли легкого. При необходимости проведения комбинированной резекции пораженные сегменты после лобэктомии в зависимости от показаний удаляют как анатомически обособленные с проведением типичной сегментэктомии, либо производят атипичную резекцию с применением прошивающих аппаратов.

Удаление средней доли правого легкого. После вскрытия переходной складки плевры над корнем легкого мобилизуют хорошо определяемую вену, идущую из средней доли. При ее обработке и перевязке необходимо ориентироваться на общий ствол верхней легочной вены. Далее выделяют средний долевой бронх, задняя поверхность которого интимно соприкасается с нижней долевой артерией. После ушивания и пересечения бронха тупферами максимально раздвигают обработанные центральные и периферические концы элементов корня, находят среднюю долевую артерию, выделяют ее, перевязывают и пересекают. Часто средняя долевая артерия имеет две ветви. При плохо выраженной междолевой щели выделение доли производят ретроградно, т. е. после пересечения бронха и раздувания легкого, при этом четко определяют границы вентилируемой и невентилируемой зоны, которая подлежит удалению.

Удаление нижней доли правого легкого. При нижней лобэктомии из бокового доступа (который более удобен для обработки бронхососудистых элементов) разделяют главную междолевую щель, со стороны которой находят и выделяют ствол нижней долевой артерии, предварительно вскрыв над ним висцеральную плевру. Необходима тщательная ориентировка относительно отхождения отдельных артериальных ветвей. При этом следует учитывать, что артерия к VI сегменту обычно отходит на одном уровне со средней долевой артерией или, иногда, выше ее. Поэтому при обработке нижней долевой артерии вначале отдельно перевязывают ветвь к VI сегменту и только затем общий ствол к базальным сегментам. Затем рассекают легочную связку, выделяют и перевязывают нижнюю легочную вену. Следующим этапом является выделение нижнего долевого бронха, который обрабатывают обычным образом.

При заднем доступе после выделения доли из сращений пересекают легочную связку. Следует помнить, что в ней может проходить довольно крупный сосуд, и перед пересечением центральный отрезок связки лучше заранее перевязать лигатурой на игле. В первую очередь изолируют и обходят диссектором нижнюю долевую вену. Не только центральный ее конец перевязывают двумя лигатурами с прошиванием, но и наложенная на периферический участок вены лигатура должна быть прошивной, так как сходящиеся под тупым углом сегментарные вены после пересечения легко выскальзывают из-под круговой лигатуры. В этих случаях возникает хотя и несильное, но мешающее продолжению операции и затягивающее ее кровотечение. После обработки вены наступает очередь бронха и затем артериальных ветвей.

Удаление верхней и средней долей правого легкого. При туберкулезе эта операция обязательно сопровождается одномоментной корригирующей торакопластикой, поскольку удаляют настолько значительный массив легочной ткани в верхнем отделе плевральной полости, что последний остается незаполненным даже при максимальной воздушности нижней доли. При переднебоковом доступе техника обработки элементов корня доли заключается в последовательном выполнении приемов, описанных при удалении верхней и средней долей в отдельности. Исключением является лишь тот момент, когда после пересечения сосудов и бронха верхней доли среднюю долю оттягивают книзу, что позволяет легче выявить междолевой ствол легочной артерии, найти и перевязать отходящую от нее среднюю долевую артерию. На передней поверхности перевязывают среднюю долевую вену и затем обрабатывают средний долевой бронх.

Удаление нижней и средней долей правого легкого. Для этого вмешательства целесообразнее использовать заднебоковой или боковой доступ. При последнем после разделения главной междолевой щели над междолевым стволом легочной артерии рассекают висцеральную плевру. Производят перевязку артериальных ветвей к средней и нижней долям. На передней поверхности корня легкого выделяют и перевязывают среднюю долевую вену. Затем перевязывают и пересекают нижнюю легочную вену. Обрабатывают и пересекает промежуточный бронх, однако чаще приходится отдельно обрабатывать средний и нижний долевые бронхи. При заднем доступе порядок обработки элементов корня долей иной. В первую очередь выделяют, перевязывают и пересекают нижнюю долевую вену, затем интермедиарный бронх, артерии долей и последней — среднюю долевую вену.

Удаление верхней доли левого легкого. Из переднебокового доступа выделяют легкое и его корень. Для удаления доли вначале выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю легочную вену. При отведении верхушки доли книзу выявляется ветвь легочной артерии, идущая к I сегменту, которую перевязывают и пересекают. Остальные артериальные ветви верхней доли обрабатывают со стороны междолевой щели. Последним препарируют и пересекают верхний долевой бронх.

Удаление нижней доли левого легкого. Нижнедолевая резекция слева из бокового или заднебокового доступа по своему техническому выполнению практически не отличается от описанной резекции нижней доли правого легкого.

Удаление нижней доли и язычка левого легкого. Используется боковой или заднебоковой доступ. Вначале разделяют междолевую щель и рассекают висцеральную плевру над междолевым стволом легочной артерии. Выделение и перевязку ветвей легочной артерии к удаляемым сегментам производят поочередно, раздельно, типичным образом. Затем на передней поверхности корня легкого выделяют вену язычка, перевязывают и пересекают. На следующем этапе перевязывают и рассекают нижнюю легочную вену и лишь потом обрабатывают бронхи: вначале идущий к язычковым сегментам, затем нижний долевой.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва