Вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ

rebenokА. Г. Хоменко

При разработке и внедрении в практику вакцинации и ревакцинации большую роль сыграли исследования, проведенные Б. Л. Яхником (1927), М. П. Похитоновой (1931), Е. П. Шурыгиной (1933), А. В. Цимблер (1939), А. И. Кудрявцевой и соавт. (1945), Р. А. Каменецкой (1948). Вакцинацию новорожденных как в городах, так и в сельской местности начали широко применять с 1954 г.

Накопленный опыт массовой вакцинации, проводившейся сначала энтеральным методом, а затем накожным и внутрикожным, был отражен в монографиях А. А. Ефимовой (1968) и Л. А. Митинской (1975). Эффективность внутрикожной вакцинации и ревакцинации достигает 80% при точном соблюдении методики выполнения вакцинации и использовании высококачественной вакцины БЦЖ.

В нашей стране в родильных домах проводят обязательную вакцинацию БЦЖ всех новорожденных, кроме тех, у кого имеются противопоказания. Вакцинацию осуществляет специально обученный средний медицинский персонал, имеющий соответствующее удостоверение. Вакцинируют здоровых новорожденных на 4-7-й день жизни.

Противопоказаниями к вакцинации являются: недостаточная масса тела при рождении — менее 2000 г. внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных (формы средней тяжести и тяжелая), тяжелая родовая травма с неврологическими симптомами, генерализованные кожные проявления, острые заболевания, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Вакцинацию новорожденных с массой тела 2000 г. проводят вакциной БЦЖ-М в родильном доме в те же сроки, недоношенных и родившихся с низкой массой тела — в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных по достижении массы тела 2300 г. перед выпиской из стационара. Дети, не вакцинированные против туберкулеза в родильном доме, должны быть привиты вакциной БЦЖ-М в течение 1-6 мес жизни после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес и старше перед вакцинацией производят туберкулиновую пробу и прививки делают только при ее отрицательных результатах.

Вакцина БЦЖ (BCG) была получена Calmette и Guerin в 1919 г. в результате многократных пассажей Mycobacterium bovis, изолированных в 1902 г. во Франции Nocard. Вакцина не вызывает у человека прогрессирующего туберкулеза, но способствует развитию приобретенного иммунитета.

Вакцина БЦЖ — живая вакцина, и ее протективный эффект зависит от достаточного количества живых микобактерий, которые размножаются в организме привитого человека. При выраженном иммунодефиците может развиться генерализованная инфекция БЦЖ с различными проявлениями болезни, но это встречается очень редко. Таким образом, препарат представляет собой лиофилизированные живые микобактерии штамма БЦЖ-1, имеющие вид высушенной массы белого цвета. Одна ампула содержит 1 ± 0,01 мг вакцины БЦЖ, т.е. 20 доз по 0,05 мг.

Препарат вакцины БЦЖ-М — это также живые лиофилизированные микобактерии штамма БЦЖ-1, но в 1 ампуле содержится 0, 5±0,01 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0,025 мг. Для поддержания жизнеспособности микобактерий вакцину необходимо хранить в холодильнике при температуре не выше +4°С, срок годности 1 год. Для осуществления вакцинации необходимо сухую вакцину развести изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида. В ампулу с вакциной вводят 2 мл этого раствора, что позволяет получить в объеме 0,1 мл раствора дозу вакцины БЦЖ 0,05 мг. Разведенная вакцина сразу же должна быть использована по назначению.

В исключительных случаях разведенную вакцину можно использовать в течение 2-3 ч при условии строгого соблюдения стерильности и защиты от солнечного или дневного света. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в дозе ОД мл в область плеча на границе верхней и средней третей, при этом образуется папула диаметром 5-6 мм, которая через 15-20 мин исчезает.

Спустя 4-6 нед у ребенка в месте введения вакцины появляется прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре, покрытого корочкой; у некоторых привитых образуется пустула с последующим некрозом и незначительным серозным отделяемым. В течение 2-4 мес происходит постепенная инволюция пустулы с образованием рубца округлой формы диаметром 2-10 мм.

Осложнения после вакцинации БЦЖ отмечаются сравнительно редко (0,02% случаев). К ним относятся: образование подкожных холодных абсцессов при попадании вакцины под кожу и язв величиной 10 мм и более, лимфадениты региональных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные), коллоидные рубцы. При возникновении осложнений требуется специальное лечение, которое, как правило, позволяет добиться их ликвидации.

Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течение 6-8 нед, в этот же период появляется поствакцинальная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся положительной туберкулиновой реакцией. Наличие поствакцинального рубчика и положительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельствуют о технически правильно выполненной вакцинации. Протективный эффект противотуберкулезной вакцинации — 80%, т.е. из каждых 100 привитых у 80 локальные проявления туберкулеза при заражении не развиваются.

Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков. Первую ревакцинацию проводят в возрасте 6-7 лет (учащиеся 1-го класса школы), вторую — в возрасте 11-12 лет (учащиеся 5- го класса), третью ревакцинацию — в возрасте 16-17 лет (учащиеся перед окончанием школы).

На территориях, на которых практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей, при наличии специального приказа местных органов здравоохранения разрешается осуществлять только две ревакцинации: первую — детям в возрасте 7 лет (учащиеся 1- 2-го класса), вторую — в возрасте 14-15 лет (учащиеся 8-го класса).

Ревакцинацию проводят также взрослым лицам до 30 лет. Чаще всего это удается в организованных коллективах: студенты высших учебных заведений, допризывники и призванные на службу в вооруженных силах, внутренних войсках, милиции, рабочие крупных заводов и т. д.

Перед ревакцинацией осуществляют туберкулинодиагностику — внутрикожный туберкулиновый тест (реакция Манту) с 2 ТЕ — ППД-Л. Ревакцинацию производят только лицам, у которых получены отрицательные результаты туберкулиновой реакции. В сложной эпидемической обстановке, при наличии большого резервуара инфекции и высокой заболеваемости ревакцинация возможна при сомнительных результатах туберкулиновой пробы и даже без предварительной туберкулинодиагностики — «прямая» ревакцинация.

Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: инфицирование или туберкулез в прошлом, положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ, острые заболевания, в том числе инфекционные, аллергические болезни (кожные и респираторные), злокачественные болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами, беременность (все сроки).

Организация вакцинации новорожденных и ревакцинации является одной из основных задач противотуберкулезного диспансера и связана с планированием всего комплекса мероприятий, подготовкой медицинского персонала и обеспечением необходимым инструментарием, вакциной, туберкулином и т. д. При планировании вакцинации следует предусмотреть вакцинацию 96-97% новорожденных благодаря рациональному использованию вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. На ряде территорий вакцинацию новорожденных проводят только вакциной БЦЖ-М.

Ревакцинация требует тщательной организационной подготовки, так как она включает проведение массовой туберкулинодиагностики, регистрацию результатов туберкулиновых реакций через 48 ч после туберкулиновой пробы, отбор контингентов для ревакцинации и ее проведение. Этот комплекс мероприятий целесообразнее проводить силами специально подготовленных бригад, состоящих из средних медицинских работников детских городских, городских и центральных районных поликлиник.

В состав бригады должны входить не менее двух медицинских сестер, регистратор и другой дополнительный персонал; как правило, в состав бригады включают медицинского работника учреждения, в котором проводят ревакцинацию. Если вакцинацию новорожденных осуществляют постоянно в родильных домах, то бригады по ревакцинации работают по заранее составленному плану-графику, в котором указано время выхода в каждый конкретный детский и подростковый коллектив.

За полный охват контингентов, которым необходимо сделать противотуберкулезные прививки, качество и эффективность противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей, подростков и взрослых несут ответственность главные врачи противотуберкулезного диспансера, санитарно-эпидемиологической станции, центральной и районной поликлиник.

Основными документами, которыми необходимо руководствоваться при проведении противотуберкулезных прививок, являются «Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза» (приложение № 6 к приказу Минздрава СССР от 5.07.1988 г.) и аналогичная инструкция по применению вакцины туберкулезной БЦЖ-М (приложение № 7 к тому же приказу).

Одним из основных методов специфической профилактики является вакцинация БЦЖ, Оценку ее проводят по трем аспектам:

  1. оперативная — охват вакцинацией и ревакцинацией подлежащих ей лиц;
  2. техническая — качество вакцины, соблюдение правил ее хранения, правильность техники разведения и выполнения самой инъекции. Именно этими условиями определяется качество вакцинации [Mokhtati et al., 1970];
  3. эпидемиологическая — уровень заболеваемости туберкулезом среди вакцинированных.

При определении эффективности вакцинации наиболее точной является эпидемиологическая оценка, однако для этого необходимо проводить специально организованные контролируемые испытания, что требует много времени и специально разработанной программы. В связи с этим для оценки качества противотуберкулезных прививок принято использовать степень выраженности аллергической реакции после вакцинации, а также величину рубчика, образующегося на месте введения вакцины [Яблокова Т. Б. и др., 1967; Ефимова А А., 1968; Митинская Л. А., Лебедева Л. В., 1972, и др.].

Изучение этой реакции в различные сроки после прививки свидетельствует о том, что 73-95% детей положительно реагируют на введение 5 ТЕ ППД-Л [Плотникова М. П., 1971; Гинзбург Е. А. и др., 1974, и др.]. Только И. Г. Урсов и Т, Г. Теньковская (1971) указывают, что преобладающее большинство детей дошкольного возраста в городах через 4-5 лет после прививки не реагируют на пробу Манту и с 1 или 5 ТЕ ППД-Л. Следовательно, уровень поствакцинальной аллергии является одним из основных критериев оценки качества прививки, особенно в первые годы после иммунизации БЦЖ.

Е. А. Гинзбургом и соавт. (1972) показано, что интенсивность поствакцинальной аллергии находится в прямой зависимости от интенсивности реакций на месте введения вакцины. В связи с этим по величине образующегося рубца можно предполагать, какой будет интенсивность аллергии. Частота формирования рубцов на месте введения вакцины варьирует от 62 до 98% [Гинзбург Е. А. и др., 1970]. Значительно больше внимания было уделено развитию реакций на месте введения вакцины БЦЖ, которые наблюдаются более чем у 90% привитых против туберкулеза [Ефимова А. А., 1968; Митинская Л. А. и др., 1970, и др].

Приведенные наблюдения явились основанием для повсеместной проверки качества противотуберкулезной вакцинации, предусмотренной методическими указаниями по организации противотуберкулезной помощи детям (М., 1974), которая осуществляется путем контроля за состоянием рубца и выраженностью поствакцинальной аллергии.

Hitze (1972) в своем докладе на XXI Международной конференции по туберкулезу, проходившей в Москве в 1971 г., подчеркнул, что результаты проведенных в последние годы эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация БЦЖ является одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с туберкулезом как в развивающихся странах, так и в развитых, в которых распространенность туберкулеза невысока.

Е. А, Гинзбург и соавт. (1973) при наблюдении за 130 000 детей, вакцинированных БЦЖ внутрикожным методом, показали, что вакцинация приводит к снижению заболеваемости туберкулезом по сравнению с контрольной группой на 58-65%. Аналогичные данные получены Р. И. Захаровой (1970), Rozenthal (1964), Andelman (1966), Springett (1966) и др.  Frimond-Moller и соавт. (1964) также указывают на значительно выраженный эпидемический эффект вакцинации БЦЖ и снижение заболеваемости на 56-60% среди вакцинированного населения южных районов Индии.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва