Блокнот фтизиатра – туберкулез

Путов Н.В.

Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенно-диссеминированный, в том числе милиарный туберкулез и лимфобронхогенный. Оба варианта могут иметь острое, подострое и хроническое начало болезни.

Острый и подострый диссеминированный туберкулез может развиваться в результате первичного заражения туберкулезом, что чаще отмечается у детей, подростков и взрослых людей молодого возраста, а также в результате эндогенной реактивации старых очагов в любом возрасте, в том числе и старческом.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез чаще всего проявляется как милиарный. Милиарный туберкулез часто является генерализованным, с образованием мелких очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. По клиническому течению выделяют тифозную форму, характеризующуюся лихорадкой и резко выраженным синдромом интоксикации; дыхательную, при которой на первый план в клинической картине заболевания выступает синдром дыхательной недостаточности на фоне интоксикации, и менингеальную (менингит и менингоэнцефалит) как одно из проявлений генерализованного туберкулеза.

Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Другой разновидностью острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза является крупноочаговый процесс в легких, проявляющийся как глобулярная казеозная пневмония. Заболевание также протекает тяжело, с наличием выраженной интоксикации и «грудных» симптомов: кашель, одышка, может быть кровохарканье, в легких выслушивается много сухих и влажных хрипов, в мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Наряду с анализом клинической картины заболевания большое значение для установления диагноза имеет рентгенологический метод, так как на рентгенограмме при милиарном туберкулезе выявляется равномерная мелкоочаговая диссеминация, состоящая из одинаковых по размеру и интенсивности очаговых теней. При лобулярной казеозной пневмонии на почве острой крупноочаговой диссеминации определяются крупные очаговые тени с размытыми контурами; в литературе такие рентгенологические изменения получили название «снежной бури».

Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется в основном поражением легких, чаще поражаются оба легких, иногда одновременно возникает экссудативный плеврит. В клинической картине отмечается синдром интоксикации, выраженный не столь резко, как при милиарном туберкулезе и лобулярной казеозной пневмонии, а также «грудные» симптомы.

При рентгенологическом исследовании у больных подострым диссеминированным туберкулезом определяется однотипная мелкоочаговая диссеминация, распространяющаяся от верхушек к нижним отделам легкого. Наибольшее количество очагов располагается в верхних отделах легкого, в нижележащих отделах очагов меньше. Очаги одинаковые по величине и интенсивности. Может также среди очагов определяться тонкостенная каверна со слабо выраженным перифокальным воспалением.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез начинается постепенно, без резко выраженных клинических проявлений и, как правило, незаметно для больного. Заболевание характеризуется «волнообразным» течением, т.е. сменой обострения и затихания. В начале заболевания обострения носят кратковременный характер и могут ошибочно трактоваться как интеркуррентные заболевания. Физическое исследование в начальном периоде не выявляет патологических изменений.

Заболевание выявляется при рентгенологическом, как правило, профилактическом флюорографическом исследовании. На флюорограмме и рентгенограммах, сделанных в начальном периоде болезни, выявляется ограниченная диссеминация в верхних отделах обоих легких; очаги преимущественно мелкие, слабой интенсивности с размытыми контурами; наряду с ними могут быть и более старые очаги средней плотности и плотные, располагающиеся в более верхних отделах легкого по отношению к свежим, мелким очагам.

Если заболевание на ранних этапах не выявляется, то при новых вспышках количество очагов в легких увеличивается, диссеминация распространяется на нижележащие отделы. Наряду с очагами по мере затихания обострения формируется фиброз и развиваются диффузный пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. У таких больных периоды затихания процесса становятся короче, а обострения — длиннее. Постепенно развиваются дыхательная недостаточность, кашель, выделение мокроты.

На любом этапе болезни в одном или обоих легких могут образоваться каверна и внелегочные поражения: гортани, костей и суставов, мочеполовых органов и др. С течением времени клинические проявления болезни становятся все более выраженными, могут быть кровохарканье и легочное кровотечение.

Диссеминированный туберкулез лимфобронхогенного характера, как правило, аденогенного происхождения. Развивается на почве хронического первичного туберкулеза или обострения процесса во внутригрудных лимфатических узлах, часто с последующим поражением крупного бронха (эндобронхит) и диссеминацией в средние и нижние отделы легкого. Нередко процесс характеризуется поражением одного легкого, хотя может быть двусторонним с расположением очагов преимущественно в средних и нижних отделах легких.

Клинические проявления в период вспышки более яркие по сравнению с хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом. В легких, в зоне поражения, могут выслушиваться хрипы, особенно в фазе распада, при формировании каверны. Кроме рентгенологического метода при диссеминированном туберкулезе большое значение для диагноза имеют выявление микобактерии, туберкулиновые пробы, которые носят выраженный характер.

Лечение диссеминированного туберкулеза заключается в длительной химиотерапии. Применяется комбинация изониазида и рифампицина в сочетании с третьим препаратом — стрептомицином или этамбутолом, этионамидом (протионамидом) при острых, подострых и хронических формах с распадом. Длительность химиотерапии -9-12 мес. При ограниченных свежих процессах, выявленных на ранних этапах, химиотерапия может быть сокращена до 6 мес. На первом этапе лечение всех больных проводится в больнице, в последующем — в санатории и амбулаторно.

Исходы заболевания при ранней диагностике и правильном лечении благоприятные (заживление); при деструктивных процессах, принявших хроническое течение, применяется хирургическое вмешательство. При поздней диагностике, нерегулярном лечении возможно развитие хронического процесса, иногда с исходом в цирротический туберкулез. Острые формы, особенно с наличием менингита, выявленные поздно, запущенные хронические процессы могут привести к летальному исходу.

Больные диссеминированным туберкулезом наблюдаются по 1-й группе учета, по мере выздоровления — во 2-й и 3-й группах. При развитии хронического, неизлеченного процесса — в 1-й группе пожизненно.

1988 г.