Вспомогательные диагностические методы при туберкулезе
И.С. Гельберг, С.Б. Вольф
Из диагностических методов при туберкулезе и других заболеваниях органов дыхания широко применяется бронхоскопия, при возможности с биопсией, а также исследованием содержимого бронхов на наличие МБТ, атипических клеток, вторичную микрофлору. Производится бронхоальвеолярный лаваж с получением и исследованием бронхоальвеолярного смыва (БАС).
В настоящее время в основном используется фибробронхоскопия с применением гибких бронхоскопов, под местной анестезией. Имеется возможность исследовать трахею, главные, долевые и устья сегментарных бронхов, осмотреть внутреннюю поверхность, изучить состояние слизистых оболочек, выявить патологические изменения. У больных туберкулезом легких можно обнаружить туберкулез бронхов от 4 до 16%. Однако туберкулез бронхов может возникнуть при минимальных изменениях в легких и при видимом их отсутствии. Бронхоскопия является одним из главных методов выявления опухолей.
Бронхологическое исследование сочетается с различными биопсийными методами: прямая или щипцовая биопсия; катетеризационная биопсия обычно в сегментарных бронхах, проводится чаще под наркозом; щеточная или браш-биопсия с приготовлением мазков из соскоба для цитологического исследования – вариант катетеризационной биопсии. Производится трансбронхиальная внутрилегочная биопсия или пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов, а также губчатая или спонг-биопсия – наименее травматичный метод.
Изучают клеточный состав бронхоальвеолярного смыва, уровень различных популяций Т-лимфоцитов и В- лимфоцитов, липидный состав, что позволяет делать заключение о состоянии системы сурфактанта; проводят исследование на МБТ, вторичную микрофлору, атипические клетки. В норме у некурящих в среднем в бронхоальвеолярном смыве 90-94% составляют альвеолярные макрофаги, 5-8% – лимфоциты, 2-3% – нейтрофилы, уровень которых нарастает у курильщиков.
При туберкулезе увеличивается содержание нейтрофилов, при саркоидозе – лимфоцитов (в основном – Т-лимфоцитов), при бронхиальной астме – эозинофилов, бронхите – нейтрофилов. У большинства больных раком в БАС повышена активность щелочной, а пневмонией – кислой фосфатазы. Иммунологическое исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет определить состояние клеточного иммунитета, прежде всего по уровню Т- лимфоцитов и их субпопуляций.
Из хирургических методов биопсии применяется трансторакальная игловая биопсия – пункционная или аспирационная. В настоящее время многие из них заменяются видеоторакоскопией (плевроскопией), которая является ведущим методом в хирургической диагностике туберкулеза, с биопсией плевры, легкого, экстирпацией внутригрудных лимфатических узлов и последующей морфологической верификацией выявленных изменений.
Производится исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, крови, мочи и т. д. Для обострения туберкулезного процесса характерно повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, обычно до – 10-11 9/л, увеличение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов при относительном уменьшении лимфоцитов, иногда моноцитоз. При выраженной интоксикации выявляется токсическая зернистость нейтрофилов. Красная кровь изменяется меньше. В тяжелых случаях может иметь место вторичная анемия.
Данные исследования мочи у больных туберкулезом легких чаще без изменений, в тяжелых случаях, вследствие интоксикации, возможно появление белка, изредка цилиндров. При туберкулезе почек – умеренная протеинурия, микрогематурия, значительное количество лейкоцитов (пиурия). При осложнении туберкулеза амилоидозом – нарастающая протеин-(альбумин)урия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые), микрогематурия при нормальном обычно количестве лейкоцитов.
При исследовании плеврального выпота, прежде всего, необходимо отличать транссудат от экссудата, т. е. гидроторакс от воспалительного процесса – плеврита. Для транссудата характерно низкое содержание белка – до 25-30 г/л, низкий удельный вес – до 1010-1012. При туберкулезном плеврите уровень белка обычно 30 г/л и выше, в осадке преобладают лимфоциты, проба Ривальта положительная.
Имеют значение иммунологические исследования, особенно клеточного иммунитета. У больных туберкулезом нередко возникает иммунодефицит, зависящий от характера туберкулезного процесса, наличия факторов риска. Для активного туберкулеза характерно наличие клеточного иммунодефицита. Определяется как относительное, так и абсолютное содержание Т- лимфоцитов и В-лимфоцитов и их субпопуляций. В норме оно составляет: СД3 – 55-70%, СД4 – 30-40%, СД8 – 17-25%, СД16 – 14-23%; СД19 – 17-25%; СД25 – 1222%; СД4/СД8 – 1,4-1,8. Иногда определяется также уровень иммуноглобулинов: М, А, G. Из показателей неспецифической резистентности имеет значение фагоцитарная активность нейтрофилов. Реакция производится обычно с культурой стафилококка. При распространенных прогрессирующих процессах показатели резистентности ухудшаются.
В последнее время все шире используется в клинической практике иммуноферментный анализ (ИФА) – метод определения суммарных антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке или плазме пациента. Результаты теста могут использоваться для диагностики активного туберкулеза при скриннинговых (массовых) обследованиях, определении активности туберкулезного процесса, дифференциальной диагностике. Определяется суммарный пул антител, специфичных к антигенам микобактерий туберкулеза в иммуноглобулинах G, A и М. Тест не реагирует на микобактерии вакцины БЦЖ. Применяется также иммуноферментный тест Elisa – определяется содержание антител к гликопротеидам МБТ.
Определение функции внешнего дыхания производится различными методами, из которых часто используется спирография, с компьютерной расшифровкой. Наиболее важными показателями являются: – жизненная емкость легких (ЖЕЛ); – число дыханий в 1 мин (ЧД); – объем воздуха, получаемый при максимальном выдохе после максимального вдоха, в мл (л); – дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, входящий и выходящий из дыхательных путей при спокойном дыхании; – минутный объем дыхания (МОД) – это ЧД х ДО равен в норме 85-115% ЖЕЛ; – объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1); – индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ, %).
Показатели вычисляются в абсолютных цифрах и процентах к норме. ОФВ1 и особенно индекс Тиффно снижаются при нарушении проходимости бронхов и бронхоспазме. Для его выявления применяется также проба с бронхолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал и др.), после ингаляции которыми указанные показатели улучшаются. Спирография позволяет выявить нарушения функции внешнего дыхания, которые бывают рестриктивного, обструктивного и смешанного типа. Они возникают чаще у больных туберкулезом в сочетании с хроническим бронхитом, распространенных процессах, развитии выраженных фиброзных, цирротических изменений, диффузного пневмосклероза.
Нарушения в работе сердца у больных туберкулезом могут быть связаны как со специфической интоксикацией, так и с сопутствующей патологией (кардиосклероз, алкогольная миокардиопатия и т.д.). Поэтому исследование системы кровообращения при туберкулезе обязательно. Электрокардиография проводится всем больным в тубстационарах, а при необходимости и другие исследования.