Выявление туберкулеза у детей и подростков

vtuberkulezdeteyБ.Е.Бородулин, Е.А.Бородулина

В детском возрасте можно говорить о действительно раннем выявлении туберкулеза — это выявление туберкулеза с неясной локализацией. К ним относятся вираж туберкулиновой пробы, туберкулезная интоксикация. Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза (бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы, впервые диагностированные у детей, считаются несвоевременно выявленными.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 14 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики. С этой целью применяется внутрикожная туберкулиновая проба Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл.

Туберкулин представляет собой раствор туберкулезного аллергена в 0,85%-м растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и консервантом фенолом. Туберкулин — гаптен, поэтому не может вызвать инфицирование. К постановке пробы привлекаются специально обученные медицинские сестры.

Дети в возрасте старше 14 лет кроме туберкулинодиагностики проходят флюорографическое обследование. При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить начиная с 7-летнего возраста.

Оптимальной организационной формой туберкулинодиагностики при плановых профилактических осмотрах детей и подростков является бригадный метод. Врач-педиатр планирует выявление туберкулеза у детей начиная с 12-месячного возраста один раз в год. В одно и то же время года, лучше осенью, на внутренней поверхности предплечья (в четные годы — правое, в нечетные годы — левое) строго внутрикожно вводится 0,1 мл туберкулина 2ТЕ. Неорганизованным детям пробу Манту с 2ТЕ ставят в процедурном кабинете поликлиники. Если ребенок ходит в ясли, детский сад, школу, проба ставится там. Результаты пробы фиксируются в форме №063/у, № 026/у и истории ребенка № 112/у (серия, номер, дата выпуска туберкулина, дата проведения пробы, размер инфильтрата в мм). Проба проводится до прививок (АКДС, против кори и т.д.), если после — то не ранее чем через 4 недели.

Противопоказания к постановке пробы Манту 2ТЕ: кожные заболевания, аллергические состояния (ревматизм, бронхиальная астма и др.), эпилепсия (ставится градуированная проба), острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая 2 месяца реконвалесценции.

Оценка результатов пробы Манту 2ТЕ: результаты пробы оцениваются через 72 ч путем измерения поперечного размера инфильтрата прозрачной миллиметровой линейкой.

  • При полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или уколочной реакции (0—1 мм) проба считается отрицательной;
  • сомнительной, если диаметр инфильтрата 2 — 4 мм или наблюдается только гиперемия;
  • положительной, если диаметр инфильтрата 5 —17 мм у детей и до 21 мм у взрослых;
  • гиперэргической при диаметре инфильтрата более 17 (21) мм либо при наличии везикулонекротической реакции при любом размере инфильтрата.

Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании. Критерием инфицирования является вираж, т.е. переход ранее отрицательных проб в положительные.

В условиях внутрикожной вакцинации БЦЖ, когда вираж туберкулиновой пробы наслаивается на поствакцинальную аллергию, необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между ними.

По результатам пробы Манту 2ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей:

  • 1- я группа — неинфицированные дети и подростки:
    • с отрицательной реакцией — решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ;
    • с поствакцинальной аллергией.
  • 2- я группа — инфицированные дети и подростки с выявленной впервые положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата. Об инфицированности свидетельствуют также следующие признаки:
    • наличие положительных туберкулиновых проб у невакцинированного ребенка;
    • монотонный характер проб, без тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет диаметр папулы 9 —10 мм);
    • с гиперергической реакцией;
    • с нарастанием чувствительности к туберкулину, выраженной в увеличении диаметра инфильтрата на 6 мм и более.

2- я группа подлежит направлению в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования на туберкулез. Появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез, в период виража туберкулиновой реакции или в момент нарастания туберкулиновой чувствительности в большинстве случаев свидетельствует о заражении и заболевании туберкулезом, особенно при выявлении контакта с больными туберкулезом.

При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости — и в условиях стационара. По результатам обследования ставят диагноз: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование «вираж», заболевание туберкулезом. В дальнейшем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофилактику и лечение.

Туберкулинодиагностику можно проводить среди лиц молодого возраста (до 30 лет) при наличии результатов проб за предыдущие годы.

Также в выделяемых группах риска по туберкулезу выявляются: дети, длительно и часто болеющие респираторными заболеваниями; больные сахарным диабетом; длительно получающие гормоны, иммунодепрессанты; при наличии симптомов, схожих с туберкулезом; с субфебрилитетом; с длительными интоксикациями; параспецифическими реакциями (эритемные пятна на голенях, кератоконъюнктивиты, фликтена, двухстороннее симметричное увеличение периферических лимфатических узлов 5 — 6 групп); коклюшеподобным, битональным кашлем; отставанием в развитии и т.д.; при выявлении контакта с больным активной формой туберкулеза.

В направлении к фтизиатру надо обязательно указать жалобы ребенка, данные объективного осмотра, сведения о контакте, о вакцинации, динамику туберкулиновых проб по годам, условия жизни ребенка, наличие хронических заболеваний, аллергии, результаты предшествующей терапии, результаты общих анализов крови и мочи. Результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах.

Работа по выявлению туберкулеза у подростков проводится по следующим направлениям:

  • массовая ежегодная туберкулинодиагностика;
  • массовая флюорография;
  • обследование при обращении за медицинской помощью.

Туберкулинодиагностика проводится путем постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ежегодно независимо от результатов предыдущих проб.

По результатам пробы Манту выделяют следующие группы для направления к фтизиатру:

  • впервые положительная проба (инфильтрат 5 мм и более) через два—три года после ревакцинации БЦЖ;
  • гиперергические пробы (инфильтрат диаметром 17 мм и более или меньше, но с везикулонекротической реакцией);
  • нарастание пробы в динамике на 6 мм и более.

Кроме этого обследованию у фтизиатра подлежат:

  1. туберкулиноположительные подростки, состоящие на учете с хронической патологией независимо от характера пробы (если они не вошли в группы 1 — 3) 1 раз в три года;
  2. лица с длительными отводами от прививок в целях дифференцированного подхода к обследованию на туберкулез (ежегодно);
  3. туберкулиноположительные учащиеся, прибывшие из других регионов (при оформлении прописки);
  4. туберкулиноположительные подростки при поступлении в учебные заведения по декретированным профессиям (кулинарные, педагогические, медицинские).

Массовая флюорография организуется по месту учебы или работы подростков, а для работающих на мелких предприятиях и неорганизованных — в поликлиниках или противотуберкулезных диспансерах. Контроль за полнотой охвата флюорографическими обследованиями осуществляется средним медицинским персоналом учебных заведений (школ, ПТУ, техникумов), который перед началом компании готовит списки подлежащих обследованию в трех экземплярах (один остается в учебном заведении, два передаются во флюорографический кабинет, один из которых возвращается в учебное заведение с результатами обследования). Все подростки, не прошедшие флюорографию в период массовой компании, должны быть обследованы в индивидуальном порядке по направлению учебного заведения по месту жительства или учебы. Во флюорокабинетах должна быть сформирована отдельная картотека на подростков.

Флюорографическим обследованиям подлежат:

  1. подростки — учащиеся школ в 14-летнем и 17 — 18-летнем возрасте;
  2. подростки — учащиеся средних профессиональных учебных заведений и работающие подростки с 15 до 18 лет ежегодно, далее по схеме обследования взрослого населения (1 раз в два года);
  3. подростки, прибывшие на учебу в средние профессиональные учебные заведения из других регионов России и стран СНГ, при поступлении, если не представлена флюорография или прошло более 6 месяцев после предшествующего обследования.

Дообследование подростков, отобранных по результатам туберкулинодиагностики и флюорографии, у фтизиатра должно проходить в течение трех дней с момента направления в диспансер. Если в течение этого времени подросток не явился на обследование, необходимо активное его привлечение, вплоть до отстранения от занятий. Обследование считается законченным после представления заключения от фтизиатра по месту учебы.

Контроль за полнотой дообследования подростков осуществляется совместно медицинским персоналом учебных заведений и фтизиопедиатром данного района обслуживания (или подростковым фтизиопедиатром при выделении этой должности в диспансере).

Обследование на туберкулез при обращении к врачу должны проходить:

  1. подростки — учащиеся средних профессиональных учебных заведений, а также неорганизованные и работающие подростки, не проходившие флюорографическое обследование в текущем году;
  2. длительно и часто болеющие подростки должны быть обследованы рентгенологически в период обострения заболевания вне зависимости от сроков предшествующего флюорографического обследования.

При обращении подростков с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез (больные с легочными заболеваниями затяжного течения — более 14 дней, больные экссудативным плевритом, подострыми и хроническими лимфаденитами, узловой эритемой, хроническими заболеваниями глаз, мочевыводящих путей и т.д.), необходимо:

  • собрать анамнез с акцентом на возможность контакта с больным туберкулезом;
  • оценить результаты предшествующих туберкулиновых проб, флюорорентгенологических обследований;
  • направить на консультацию к фтизиатру.

Необходимо обследовать на туберкулез подростков перед назначением  физиотерапевтического лечения, а также кортикостероидной терапии. В случае длительного применения последней назначается изониазид из расчета 10 мг/кг массы тела, но не менее чем трехмесячным курсом, и 4 раза в год проводится туберкулиновая проба.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва