Заражение человека туберкулезом

legkieПерельман М. И., Корякин В. А.

Заражение человека туберкулезом происходит в большинстве (90—95 %) случаев через дыхательные пути (аэрогенный путь), реже — через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь).

Наблюдаются случаи заражения через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно и внутриутробное заражение плода у больной туберкулезом матери в результате проникновения МБТ через сосуды плаценты и пупочную вену.

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение доза МБТ и продолжительность контакта с больным. Заболевание наблюдается чаще при семейном контакте с больным — массивным бактериовыделителем, который в течение длительного времени не изолируется от здоровых членов семьи, реже — при контакте с больным туберкулезом, у которого в мокроте не обнаруживают МБТ.

МБТ, проникшие в дыхательные пути человека вместе с капельками мокроты, слизи, слюны, с частицами пыли, могут выводиться из бронхов, не вступая в реакцию с фагоцитами, при помощи системы мукоцилиарного клиренса — мерцательного эпителия, тока секретируемой слизи.

При первичном инфицировании микобактерии встречаются с полинуклеарами и фагоцитами, распознаются ими как инородные тела и подвергаются фагоцитозу. Макрофаги фиксируют микобактерии на клеточной мембране, затем погружают (инвагинируют) их в клетку с образованием фагосомы.

Фагосома, сливаясь с лизосомой, образует фаголизосому, в которой происходит разрушение (переваривание) микобактерий с помощью ферментов. Переваривающая активность макрофагов зависит от состояния макроорганизма, возраста, пола, наследственности и от вирулентности микобактерий.

Попадая в макрофаг, МБТ могут сохранять жизнеспособность и при высокой вирулентности размножаться. В результате макрофаг разрушается и микобактерии оказываются вне клеток. Дальнейшая судьба микобактерий будет зависеть от способности организма активировать систему макрофагов.

Ведущая роль в механизме сопротивляемости организма туберкулезу отводится приобретенному клеточному иммунитету. В его основе лежат активация макрофагов и эффекторное воздействие их на Т-лимфоциты.

Макрофаги, фагоцитировавшие МБТ, при разрушении выделяют во внеклеточное пространство частицы микобактерий, соединенные с la-белком, и ферменты — медиаторы (интерлейкины-1), активирующие Т-лимфоциты.

Т-лимфоциты в свою очередь выделяют медиаторы — лимфокины (интерлейкин-2 и другие), которые активируют миграцию макрофагов, их ферментативную активность в отношении МБТ.

Выделяемые макрофагами медиаторы активируют и В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов. Однако накопление в крови того или иного класса иммуноглобулинов не стимулирует иммунный ответ.

При повышении ферментативной активности макрофаги выделяют вещества, способствующие развитию воспалительной реакции, повышению сосудистой проницаемости, появлению повышенной чувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) и положительной кожной туберкулиновой реакции.

Среди Т-лимфоцитов существуют популяции клеток с различным функциональным значением в иммунном ответе макрофагов. Т-хелперы активируют макрофаги, Т-супрессоры их угнетают.

Часть иммунных лимфоцитов (Т-киллеры) совместно с макрофагами обеспечивают развитие ГЧЗТ — одного из основных факторов клеточного противотуберкулезного иммунитета. К ГЧЗТ относят все реакции взаимодействия клеток с антигенами микобактерий.

Для выявления ГЧЗТ в иммунологии применяют реакции бласттрансформации лимфоцитов, торможения миграции лейкоцитов и др. В широкой практике для выявления ГЧЗТ используют туберкулиновые пробы.

В защите от туберкулеза определенное значение имеют и гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин, интерферон и др.), которые приобретают существенную роль у новорожденных детей, имеющих физиологическую недостаточность иммунной системы. У взрослых роль гуморальных факторов защиты от туберкулеза неясна.

Формирование иммунитета при первичном инфицировании МБТ, вакцинации БЦЖ происходит параллельно размножению микобактерий и развитию специфической воспалительной реакции. По мере нарастания иммунного ответа размножение микобактерий замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция.

Реакции ГЧЗТ выявляются через 2—3 нед после инфицирования или вакцинации, а достаточно выраженный иммунитет формируется через 8 нед. Формирование иммунных реакций происходит под сдерживающим влиянием компонентов микобактерий. Корд-фактор, определяющий вирулентность микобактерий, тормозит образование фаголизосом и лизис микобактерий.

При большой популяции микобактерий и их интенсивном размножении увеличивается количество Т-супрессоров, уменьшается иммунологическая активность Т-хелперов, угнетается ГЧЗТ, что ведет к прогрессированию туберкулезного процесса, формированию некротических гранулем.

При небольшой популяции микобактерий после развития ГЧЗТ макрофаги под действием медиаторных субстанций Т-лимфоцитов направляются на место действия антигена и создают условия для образования экссудативно-продуктивной или продуктивной гранулемы.

Макрофаги под влиянием фосфатидов фагоцитированных в них микобактерий трансформируются в эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангханса, которые ограничивают очаг воспаления. Формирование гранулемы следует рассматривать как иммунологическую реакцию организма на туберкулезную инфекцию.

В иммунизированном вакциной БЦЖ организме макрофаги быстрее мигрируют к месту внедрения МБТ, обладают большей переваривающей способностью, чем в неиммунизированном.

Для вторичного туберкулеза характерно наличие приобретенного при первичном инфицировании МБТ иммунитета. Его выраженность определяет развитие и течение туберкулеза.

Иммунное состояние организма поддерживает сохраняющаяся после первичного заражения инфекция, которая в виде типичных или L-форм находится в очагах, оставшихся после первичного инфицирования МБТ или излеченного первичного туберкулеза.

Вторичный туберкулез преимущественно органный. Он возникает в результате поступления МБТ из заживших очагов первичного туберкулеза (эндогенная реактивация) или повторного аэрогенного или алиментарного заражения (экзогенная суперинфекция).

В иммунном ответе при вторичном туберкулезе основное значение также принадлежит макрофагам, которые вместе с Т-лимфоцитами препятствуют генерализации инфекции и распространению туберкулезного воспаления.

Инфекционный процесс при вторичном туберкулезе характеризуется воспалением и некрозом ткани, возникающими вследствие разрушения макрофагов. Некроз поражает сосуды, препятствует проникновению лимфоцитов и макрофагов к микобактериям, в результате чего казеоз не рассасывается и микобактерии не фагоцитируются.

Приобретенный иммунитет снижается при заболеваниях лимфатической системы, беременности, голодании, приеме иммунодепрессантных средств, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, больных раком, сахарным диабетом.

На ответ иммунной системы при внедрении МБТ оказывают влияние и генетические факторы. Установлена связь заболевания туберкулезом с наличием в генотипе тех или иных HLA-антигенов. Они оказывают влияние на функциональную активность макрофагов, Т- и В-лимфоцитов и тем самым индуцируют или замедляют развитие клеточного иммунитета при вакцинации БЦЖ.

Морфологические изменения при туберкулезе многообразны — от остронекротических казеозных очагов до малых изменений, параспецифических и неспецифических реакций тканей на МБТ.

Туберкулез начинается с воспалительной реакции неспецифического характера. В эксперименте при внутрилегочном заражении вирулентной культурой МБТ животных уже через сутки возникает пролиферация клеток гистиоцитарного ряда, межальвеолярные перегородки инфильтрируются мононуклеарами, лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами.

В дальнейшем вокруг полнокровных отечных сосудов обнаруживаются скопления лимфоцитов, в просветах альвеол — макрофагов. Формируются лимфоплазмоцитарные и гистиомакрофагальные бугорки, в которых появляются скопления эпителиоидных клеток.

Через 1 —1,5 мес определяются специфичные для туберкулеза эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками и некротическими участками в центре.

В зависимости от массивности, вирулентности инфекции и реактивности макроорганизма бугорки могут быть преимущественно экссудативными, лимфоцитарными, продуктивными, эпителиоидно-гигантоклеточными и некротическими. Вокруг сосудов и бронхов видны большие скопления лимфоидных элементов.

При прогрессировании туберкулеза бугорки сливаются в крупные очаги, из которых формируются пневмонические фокусы с участками казеоза (инфильтраты). Воспаление может распространяться и переходить на бронхи.

При инфильтрации казеоза лейкоцитами, выделяющими протеолитические ферменты, казеоз может расплавляться и перфорировать в просвет бронха. Образовавшаяся при распаде казеоза каверна будет источником поступления МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов, каверн. Каверна может образовываться и при изъязвлении туберкулезного инфильтрата в стенке бронха.

Заживление туберкулезного очага сопровождается рассасыванием экссудата, уплотнением казеоза и формированием вокруг него соединительнотканной капсулы. Рассасывание экссудата, клеточных элементов, грануляций может приводить к формированию фиброза (цирроза).

По мере регрессирования такого очага коллагеновые волокна капсулы подвергаются гиалинозу, в капсуле и вокруг появляются скопления лимфоцитов, которые характеризуют выраженность иммунологических реакций. Отсутствие специфической грануляционной ткани в осумкованных очагах свидетельствует о формировании остаточных изменений после излеченного туберкулеза.

Интенсивность развития туберкулезного воспаления, выраженность и смена воспалительных тканевых реакций — альтерации, экссудации и пролиферации — в значительной степени зависят также от количества МБТ, попавших в организм, и их вирулентности.

В эксперименте установлено, что туберкулезный бугорок в легком животного (собаки) формируется при введении 10 микобактерий, крупный очаг — 10 , каверна — 108 микобактерий.

Выделение двух последовательных периодов туберкулеза — первичного и вторичного — находит отражение и в особенностях патоморфологической картины.

В первичный период туберкулеза поражается в большей степени лимфатическая система, в связи с чем постоянно обнаруживается частичный или тотальный казеоз лимфатических узлов. В результате бактериемии, характерной для этого периода, в легких и других органах определяются гематогенные очаги отсева.

Типичным для морфологических изменений при первичном туберкулезе является наличие обширных перифокальных реакций вокруг основного воспалительного очага (первичного легочного очага, внутригрудного аденита), распространенных параспецифических реакций в виде лимфоидных и лимфогистиоцитарных узелков и инфильтратов, пролиферации макрофагов в легких, печени, сердце и других органах.

После первичного туберкулеза может возникнуть форма туберкулезного поражения (послепервичный туберкулез), проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. В легких обнаруживаются очаги, чаще в виде продуктивной воспалительной реакции.

Как при остром, так и при хроническом течении диссеминированного туберкулеза наряду с очагами присутствуют диффузные васкулиты и лимфангиты, которые формируют в патоморфологическом плане интерстициальный сетчатый склероз.

Диссеминированный туберкулез патогенетически связан или с прогрессированием первичной туберкулезной инфекции, или с реактивацией послепервичных очагов. При прогрессирующем течении диссеминированный туберкулез теряет характерную для него особенность — распространяться гематогенным и лимфогенным путем, приобретая черты вторичного туберкулеза.

Вторичный туберкулез, его возникновение и развитие связаны прежде всего с бронхогенным распространением туберкулезной инфекции при наличии остаточных послепервичных очагов (кальцинированные лимфатические узлы, очаги-отсевы). Развиваясь в организме, воспалительный процесс приобретает характер органного поражения в виде очага, инфильтрата, каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов. Вторичный туберкулез (в большинстве случаев) — это туберкулез легких.

Инфицирование МБТ сниженной вирулентности (L-формами) может вызвать воспалительные реакции в виде пролиферации ретикулогистиоцитарных, лимфоидных клеток и макрофагов в легких и лимфатических узлах.

В связи с отсутствием характерных для туберкулеза эпителиоидно-клеточных реакций и казеоза такие реакции можно рассматривать как параспецифические, они обычно наблюдаются при первичном туберкулезе.

Наличие при туберкулезе перифокальной реакции отражает экссудативную фазу воспаления и морфологически представлено зоной экссудации в виде отека, полнокровия сосудов и лимфоцитарной инфильтрации, а также единичными туберкулезными гранулемами.

1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее