Значение хирургических методов лечения больных туберкулезом легких

hirurgiaЛ. К. Богуш

Возросшее значение хирургических методов лечения больных туберкулезом легких обусловлено двумя основными положениями. Во-первых, в области грудной хирургии получены большие достижения и значительно увеличился процент эффективных оперативных вмешательств при различных патологических процессах, поражающих легкие и плевру.

Во-вторых, современными данными клиницистов с несомненностью устанавливается, что широкое применение всех имеющихся противотуберкулезных препаратов не разрешило проблемы излечения больных кавернозными и казеозными формами, туберкулеза легких.

Ряд проявлений туберкулеза в виде казеомы легкого, поликавернозного процесса или больших каверн, специфической эмпиемы плевры, бронхиальных и торакальных фистул и т. д. в настоящее время, как и в доантибактериальный период, крайне редко поддается терапевтическому лечению и, как правило, требует хирургического вмешательства. Эти фактические данные настойчиво требуют расширения арсенала способов хирургических вмешательств при различных формах и проявлениях туберкулеза легких.

Следует также учитывать, что больной туберкулезом с каверной в легком является не только тяжелобольным, но и основным источником распространения инфекции. Таким образом, лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию каверны, играют двоякую роль: восстанавливают здоровье больного и решают большую противоэпидемическую задачу. Но не только больные с выраженными кавернозными формами заболевания требуют хирургического лечения.

«Можно без преувеличения сказать, – писал Н. Г. Стойко, — что нет почти ни одной формы туберкулеза, при которой не могли бы быть с пользой применены те или иные хирургические вмешательства». Мы убеждены, что более широкое применение экономных резекций легкого при так называемых малых и ограниченных формах заболевания, как, например, казеома легкого, явится надежной профилактикой развития хронических форм деструктивного туберкулеза.

Современному широкому распространению хирургических методов лечения больных легочным туберкулезом предшествовали многие десятилетия упорного труда и исканий большого числа хирургов в разных странах мира. Еще в 1726 г. английский хирург Barry предложил вскрывать гнойные полости в легких при чахотке. Другие авторы предлагали вводить в легкое больному чахоткой через прокол грудной стенки различные медикаментозные средства, главным образом фенолового ряда.

Все эти первые попытки активного вмешательства при туберкулезе легких не имели успеха и не получили распространения. Переломным периодом в развитии хирургических методов лечения легочного туберкулеза явился искусственный пневмоторакс, введенный в практику в конце 80-х годов прошлого столетия итальянским хирургом Форланини.

Вскоре после того, как была установлена лечебная эффективность спадения (коллапса) пораженного легкого под влиянием введенного в плевральную полость воздуха, были предложены хирургические способы, направленные на создание условий для спадения легкого в тех случаях, в которых не удавалось наложить пневмоторакс.

Quinke (1888), а затем Spengler (1890) предложили частичную резекцию ребер для уменьшения объема грудной клетки и создания втянутого рубца грудной стенки в области каверны в легком.  Операции удаления ребер для уменьшения объема грудной клетки и спадения пораженного легкого получили название торакопластики (Spengler, 1890).

Этот же период характеризуется возобновлением операции вскрытия каверн в легком (К. М. Сапежко, 1899; Sonnenburg, 1891; Tuffier, 1897). В первые десятилетия XX столетия операция торакопластики продолжала совершенствоваться, а операция вскрытия каверн была признана неэффективной. Более углубленное и научно обоснованное развитие хирургического лечения наступило с момента введения рентгеновского метода исследования легких.

Рентгенодиагностика позволила наиболее точно определять расположение каверны в легком и, таким образом, целенаправленно применять оперативные вмешательства. Кроме того, рентгеновский метод исследования позволил устанавливать границы возможности применения хирургических вмешательств при распространенных процессах, которые не диагностировались в дорентгеновский период, и операции в этих случаях приводили к тяжелым осложнениям.

Два первых десятилетия XX века характеризуются усовершенствованием операции торакопластики и признанием этой операции в большинстве стран Европы и Америки. Большая роль в разработке торакопластики принадлежит Brauer (1906), Friedrich (1909), Sauerbruch, Schumacher (1911).  Экстраплевральная торакопластика получила, всеобщее признание и не утратила своего значения до наших дней.

В 1911 г. Eleker, Stiirtz ввели в практику лечения туберкулеза легких новую операцию — пересечение диафрагмального нерва на шее для создания искусственного паралича купола диафрагмы. Эта операция претерпела ряд изменений — от выкручивания нерва (экзерез) по Felix до алкоголизации нерва по Haisehen. Операции на диафрагмальном нерве получили самое широкое распространение при лечении больных туберкулезом легких в 20 —30-х годах, но в настоящее время потеряли свое значение и больше не применяются.

Середина второго десятилетия нашего века отмечена в хирургии легочного туберкулеза двумя весьма серьезными достижениями. Шведский хирург Jaeobaeus (1912) сконструировал инструментарий и разработал операцию пережигания плевральных спаек (торакокаустику) при неэффективном пневмотораксе. Эта операция получила всеобщее признание и распространение во всех странах мира.

В 1913 г. немецкий хирург Ваеr предложил операцию экстраплевральной пломбировки ори верхушечных кавернах в легком. Экстраплевральная пломбировка также получила довольно широкое распространение и лишь в конце 30-х годов уступила место экстраплевральному пневмотораксу благодаря работам Graff, Schmidt и Н. Г. Стойко.

У нас в стране экстраплевральной пломбировке уделяли много внимания Н. Г. Стойко, Н. Н. Бурденко, Н. В. Антелава, М. Е. Ладыженский. С 1928 г. была введена в практику алкоголизация межреберных нервов — операция Леотта. Эта операция благодаря своей технической простоте имела также большое распространение, однако сверхскромные результаты этого вмешательства исключили его из современной хирургии.

Начиная с 1937 г. получает распространение операция экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом или олеотораксом. В разработке и распространении этой операции в нашей стране большую роль сыграли работы Н. Г. Стойко, Т. Н. Хрущовой, В. Д. Ямпольской и др.

До 40-х годов нашего столетия хирургия легочного туберкулеза развивалась главным образом в области разработки операций на диафрагмальном и межреберном нервах, торакокаустики при неэффективном пневмотораксе, экстраплевральной торакопластики, экстраплевральной пломбировки и экстраплеврального пневмоторакса, т. е. операций, направленных на спадение и создание механического покоя пораженного легкого. Все эти операции получили название хирургической коллапсотерапии.

Другие хирургические способы в этот период разрабатывались и применялись лишь отдельными: хирургами. В это время вновь изучалась кавернотомия (М. М. Дитерихс, 1926; Н. Г. Стойко, 1939). Были проведены большие экспериментальные работы по перевязке сосудов легкого, и некоторые хирурги: эту операцию с успехом применяли в клинике (Л. К. Богуш, 1938; Valkanji, 1935, и, др.).

В конце 30-х годов имела успех операция дренирования каверн в легком, предложенная Monaldi (1938). В настоящее время дренирование каверн чаще производится как подготовительный этап перед торакопластикой или кавернотомией у больных с большими кавернами в легких (А. А. Глассон, 1976).

Отечественные хирурги внесли большой вклад в разработку вопросов хирургии легочного туберкулеза. С именами (Н. Г. Стойко, М. М. Дитерихса, К. Д. Есипова, Н. В. Антелавы, Б. М. Гармесиа, А. Г. Бильмана и др. связаны большие этапы развития хирургии туберкулеза легких в нашей стране. Дальнейшее прогрессирование этого раздела хирургии определили работы Т. Н. Хрущовой, Л. К. Богуша, Н. М. Амосова, И. С. Колесникова, Г. Г. Горовенко, М. Л. Шулутко, М. И. Перельмана, П. М. Кузюковича, И. С. Николаева, В. С. Северова и др.

Еще в конце XIX столетия предпринимались единичные попытки удаления пораженных участков легкого при туберкулезе (Л. К. Богуш, 1038; Tuffier, 1891; Mac Even, 1899: Sauerbruch, 1920). Однако в практику хирургического лечения легочного туберкулеза операция резекции легкого была введена лишь в начале 40-х годов американскими хирургами Overholt, Churchill, Jones и др. Первая успешная пульмонэктомия по поводу туберкулеза выполнена в Советском Союзе в 1947 г. Л. К. Богушем.

В прошлом хирургическое лечение применялось у сравнительно ограниченного числа больных туберкулезом легких, так как не было организовано раннее выявление заболевших и больные поступали в лечебные учреждения с далеко зашедшими, часто двусторонними процессами.

Инфильтративные вспышки и бронхогенное обсеменение, туберкулез гортани и кишечника препятствовали применению хирургического вмешательства для ликвидации каверны в легком и требовали длительного санаторного лечения, которое, однако, далеко не всегда приводило к затиханию процесса. Такие оперативные вмешательства, как алкоголизация диафрагмального и межреберных нервов, не вызывая непосредственных осложнений, были малоэффективны.

Операции же торакопластики и экстраплеврального пневмолиза, приводили нередко к осложнениям в виде вспышек процесса, аспирационных пневмоний, специфических нагноений, а эффективность их не превышала 60%. Переломным моментом в области борьбы с туберкулезом и в развитии хирургии туберкулеза явились создание и практическое применение противотуберкулезных средств (стрептомицин, ПАСК, препараты изоникотиновой кислоты) в 1946—1950 гг.

Эпоха антибактериальной терапии туберкулеза создала условия для широкого использования хирургических методов в лечении больных туберкулезом легких. Ограничения показаний к хирургическим вмешательствам, обусловленные внелегочными проявлениями туберкулеза, главным образом сопутствующим туберкулезом гортани, были полностью устранены применением специфических антибактериальных препаратов.

Инфильтративные вспышки и бронхогенные метастазы при кавернозных процессах, также препятствующие применению операций, направленных на ликвидацию каверны, как правило, ликвидируются применением антибактериального лечения. Послеоперационные осложнения в виде аспирационных пневмоний и внелегочных метастазов процесса, довольно часто встречавшиеся в до антибактериальном периоде, на фоне применения противотуберкулезных препаратов возникают как редкое исключение.

Таким образом, введение в практику лечения туберкулеза специфических, антибактериальных препаратов позволило значительно расширить показания к хирургическим вмешательствам и резко уменьшило частоту осложнений в послеоперационном периоде.

Накопившийся опыт позволил выработать принципы комплексного лечения больного туберкулезом легких. В этом комплексе предусматривается использование на фоне санаторного лечения и гигиенодиетического режима для общего укрепления организма специфической антибактериальной терапии, ликвидирующей интоксикацию, приводящей к рассасыванию воспалительных изменений.

Хирургическое вмешательство в этом комплексе является тем звеном в цепи длительного лечения больного туберкулезом, которое направлено на устранение каверны или казеозного фокуса, которые не удалось излечить с помощью противотуберкулезных препаратов. В современных условиях следует считать неправильным взгляд, что только операция, даже самая радикальная, может дать длительный и стойкий результат без применения антибактериальной терапии и общеукрепляющего санаторного лечения.

В то же время большинством авторов-хирургов установлена нецелесообразность длительного антибактериального лечения больного с наличием сформировавшейся каверны или казеозного фокуса в легком без попыток ликвидации их хирургическим путем. Задачей врача в настоящее время является наиболее целесообразный подбор и сочетание факторов комплексного лечения в зависимости от фазы и характера процесса и индивидуальных особенностей каждого больного.

Исходя из этого положения, возрастает роль содружественной работы фтизиатра и хирурга с обязательным привлечением рентгенолога. Каждого больного с наличием каверны или казеозного очага в легком следует проконсультировать у хирурга для решения вопроса о возможности применения в наиболее целесообразные сроки хирургического вмешательства.

Разработанные и применяющиеся в настоящее время хирургические способы лечения больных туберкулезом легких многочисленны и разнообразны:

  • лечебный пневмоторакс с дополняющими его операциями разрушения плевральных сращений;
  • различные виды экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом или олеотораксом;
  • многочисленные варианты экстраплевральной торакопластики;
  • пункции и дренирование каверн в легком;
  • вскрытие каверн и последующие пластические операции для закрытия остаточных полостей и бронхиальных фистул;
  • перевязка легочных вен и артерий в корне легкого; удаление сегментов, долей и всего легкого;
  • декортикации легкого и плеврэктомии при панцирном плеврите и эмпиеме плевры;
  • различного вида торакотомии и дренирование плевральной полости.;
  • изолированная перевязка бронхов;
  • ряд нетипичных реконструктивных и восстановительных операций, применяющихся при отсутствии эффекта или осложнениях после типичных оперативных вмешательств.

Все эти операции имеют соответствующие показания и могут проводиться в различных комбинациях, а при необходимости – дополнять одна другую. Перечень названных выше хирургических способов указывает на широкие возможности хирургической помощи больным туберкулезом легких при различных проявлениях этого заболевания.

В решениях XXVI Всесоюзного съезда хирургов записано: «Хирургические методы лечения дают до 80% полного клинического излечения при кавернозном туберкулезе. Такой высокий процент эффективности делает перспективным дальнейшее развитие этого раздела хирургии».

Весь комплекс научных достижений последних лет в области легочной хирургии, диагностики, анестезиологии и реаниматологии, а также антибактериальной терапии позволил развить и расширить хирургическое лечение больных легочным туберкулезом. Еще более широкое, практическое распространение хирургических методов лечения и ознакомление с результатами этого лечения врачей и больных будут способствовать решению задачи ликвидации туберкулеза в нашей стране.

Разработанные способы резекции долей и особенно сегментов легкого позволяют сочетать радикализм удаления из организма основного очага заболевания (каверны, казеомы) с незначительной потерей здоровой функционирующей легочной ткани. Эти положения дали основания некоторым хирургам считать, что резекция легких должна заменить все остальные операции или в значительной степени сократить их применение.

Однако многообразие форм легочного туберкулеза, нередко встречающаяся двусторонность поражения и ограничение резервов дыхания и сердечнососудистой деятельности больного не допускают унифицирования хирургического лечения и требуют применения в каждом случае способа, адекватного общему состоянию больного и характеру местных изменений в легких.

Задачей хирурга является подбор и выполнение такого оперативного вмешательства, которое наилучшим образом ликвидировало бы основной очаг заболевания с наименьшим риском для больного.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва